急診醫(yī)學(xué)/機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)
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一、呼吸機與患者的連接
這關(guān)系到機械通氣的效果，如連接欠佳，管道漏氣，則氣道壓力下降。發(fā)生通氣不足，可造成各種并發(fā)癥。常用連接方式有①接口：置于齒唇之間，與鼻夾配合使用，可用于神志清楚、能合作和短期使用機械通氣的患者；②面罩和鼻罩；③氣管插管：適用于神志不清或昏迷的患者，包括經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管，應(yīng)用合成材料制成的插管導(dǎo)管，插管可保留14日左右甚至更長時間，但橡膠導(dǎo)管只能保留72h；④氣管切開：需長期機械通氣的患者，應(yīng)作氣管切開，放置氣管套管，其優(yōu)點為容易清除分泌物，呼吸道阻力及死腔明顯減少，患者可以進食。為避免漏氣，無論氣管插管還是氣管切開插管，通氣管均應(yīng)帶套囊。套囊的充氣量以剛能阻止漏氣為度，每4h開放套囊5min，以避免氣管壁長期受壓造成壞死。目前較理想的套囊為低壓套囊，注氣后壓力可均勻地加在氣管內(nèi)壁上，壓力不高，但可取得密閉效果。
二、合理設(shè)置各項工作參數(shù)
（一）呼吸頻率、潮氣量和每分鐘通氣量 通?？砂礄C械呼吸常數(shù)列線圖（圖28-3）來調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量。COPD患者，呼吸頻率可選用8～12次／min；限制型通氣功能障礙患者，呼吸頻率可為12～18次/min。機械通氣時，潮氣量較大，一般為600～800ml，每分鐘通氣量為10000～15000ml，這與呼吸機有較大的死腔有關(guān)。機械通氣時，部分氣體被壓縮在管道中而不能釋放給患者，這部分氣量受吸氣峰壓、管道、濕化器水位的影響，一般0.098kPa(1cmH2O)的氣道壓力損失3～8ml潮氣量。臨床上每分鐘通氣量可以實際監(jiān)測到的數(shù)據(jù)為準。
圖28-3 機械呼吸常數(shù)列線圖
（二）吸氧濃度 機械通氣開始時，吸氧濃度應(yīng)為100%，以防止任何可能出現(xiàn)的低氧血癥，測定血氣分析后可降低吸氧濃度，使PaO2低于8.0kPa(60mmHg)。
（三）吸/呼時間比 該比值的調(diào)節(jié)，要考慮呼吸和循環(huán)兩方面，既要使吸氣在肺內(nèi)分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不增加心臟循環(huán)的負擔(dān)。通常吸氣時間為0.5～1.5s，很少超過2s。吸/呼之比為1：2，但COPD患者可為1：3到1：5，而限制型通氣障礙患者可為1：1到1：1.5。
（四）通氣壓力 定壓型呼吸機，氣道壓力決定呼吸機吸氣相和呼氣相的交換及潮氣量的大小。該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定，肺內(nèi)輕度病變時為1.18～1.96kPa(12～20cmH2O)，中度病變需1.96～2.45kPa(20～25cmH2O)，重度病變需2.45～2.94kPa(25～30cmH2O)，對嚴重肺部疾病或支氣管痙攣的患者可達3.92kPa(40cmH2O)。定容型呼吸機，通氣壓力取決于潮氣量、流速、氣道阻力、肺部順應(yīng)性等因素。這類呼吸機設(shè)有壓力限制，達到一定壓力時，停止吸氣并開始呼氣，以防止產(chǎn)生肺部氣壓傷。通常這一壓力限制應(yīng)高于正常通氣壓力約1.47～1.96kPa(15～20cmH2O)。造成壓力過高的原因有：分泌物阻塞、管道扭曲或受壓、患者與呼吸機拮抗等。
（五）高峰流速率（peakflow rate,PFR）呼吸機釋出潮氣量時的最大流速率。通常呼吸機釋出一個形流速波，流速迅速上升，在整個吸氣時期內(nèi)維持該流速（某些呼吸機也用逐漸下降的流速波）。流速率應(yīng)與迅速釋出的潮氣量相匹配，如潮氣量或呼吸頻率增加時，高峰流速率也應(yīng)增加，以維持適當(dāng)?shù)奈?呼比例。使用常規(guī)潮氣量和頻率時，高峰流速率一般為40～60L/min較為合宜。
（六）靈敏度（sensitivity）有的呼吸機上也稱為觸發(fā)水平（trigger）。該參數(shù)用來決定呼吸機對患者自主呼吸的反應(yīng)。靈敏度是指在該觸發(fā)水平上，呼吸機能為患者自主呼吸所觸發(fā)，以AMV或IMV的形式協(xié)同呼吸。降低靈敏度，則患者需要作出較大努力來觸發(fā)一次呼吸；如靈敏度太敏感，患者很易觸發(fā)呼吸機，造成實際呼吸頻率的增加，導(dǎo)致通氣過度。CMV時靈敏度鈕關(guān)閉，這樣呼吸機對自主呼吸無反應(yīng)。有的呼吸機（如Servo900B）應(yīng)用PEEP時，靈敏度應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，實際靈敏度為PEEP與調(diào)節(jié)值的差值。
（七）嘆氣功能（sigh）正常自主呼吸時潮氣量為5～7ml/kg。如機械通氣也選用該潮氣量作標準，則會產(chǎn)生氣道陷閉及微小肺不張，使肺內(nèi)分流增加。而健康人常有偶爾嘆氣（為潮氣量的2～4倍），可避免此類并發(fā)癥?，F(xiàn)代呼吸機備有嘆有功能，模仿正常人的呼吸，一般每小時為10～15次嘆氣樣呼吸，嘆氣的氣量為潮氣量的2～2.5倍，可預(yù)防肺不張。但一般呼吸機所用的潮氣量較大，故嘆氣功能常不需要。
（八）吸氣末停頓（end-inspiratorypause,EIP） 又稱吸氣屏氣或吸氣平臺（圖28-4）。EIP占吸氣時間5%～15%，或占整個呼吸周期的30%左右，有血流動力學(xué)損害或患心血管疾病者，可設(shè)在5%～7%。EIP的主要作用使氣道壓力提供最佳的吸入肺泡氣分布，減少死腔量?，F(xiàn)在機械通氣時，常把EIP作為常規(guī)，EIP尤其對肺部順應(yīng)性明顯下降或氣道阻力顯著增加的患者有效。
圖28-4 正壓通氣和吸氣末停頓的壓力曲線圖解
陰影部分表示向氣道釋出一定潮氣量后的吸氣時間，氣道壓力的迅速下降，是因為氣流從上氣道分布到肺之緣故，壓力平臺可維持到呼氣開始。（引自文獻2）
三、濕化（humidification）
氣管插管或切開后，患者喪失了呼吸道天然的濕化功能，加上使用呼吸機，通氣量增加，呼吸道喪失大量水分，可造成分泌物干結(jié)，纖毛運動減弱，易發(fā)生肺部感染。為克服這一缺點，可采用加熱濕化、噴霧濕化或超聲濕化等方法來濕化吸入氣體。濕化的程度與溫度、氣體與水接觸面積以及時間成正比。現(xiàn)較理想的為恒溫濕化器，每日濕化水量為500～600ml。至于吸入氣體的相對濕度應(yīng)達到100%，而溫度則接近32℃即可。吸入氣溫度太高可影響肺功能，也可產(chǎn)生呼吸道灼傷，高于41℃時纖毛活動可停止。另外濕化過度可導(dǎo)致水潴留、心力衰竭、肺不張及肺部感染。近來推薦使用一種熱和濕氣交換過濾裝置（如
Eedith），過濾裝置放在氣管切開套管（或插管）與呼吸機管道的連接處，用來濕化吸入氣體，并且作細菌過濾器，一次性使用。一般現(xiàn)代呼吸機上還設(shè)有藥物霧化器，利用射流及虹吸原理，將藥液噴擊成細小的霧狀顆粒，隨吸入氣流進入肺部。
四、自主呼吸和呼吸機的同步
機械通氣時，有時自主呼吸和呼吸機會發(fā)生拮抗，可導(dǎo)致每分通氣量下降、氣道壓力增加、呼吸功的增加并可加重循環(huán)系統(tǒng)負擔(dān)，這樣非但不能達到機械又通氣的目的，反而可引起休克和窒息。拮抗的原因有：①呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)，通氣不足；②痰液阻塞氣道或管道漏氣；③患者咳嗽、疼痛或體位不當(dāng)；④氣管插管滑入右主支氣管、氣胸、支氣管痙攣及病情惡化（并發(fā)心力衰竭、肺栓塞等）。
臨床上可采取下列措施，處理自主呼吸和呼吸機的拮抗。①必要的體格檢查：觀察胸廓擴張情況，聽診呼吸音，作血氣分析，攝床旁胸部X線片明確氣管插管位置及肺部情況；②手控氣囊法：機械通氣前可先用簡易呼吸器過渡，逐漸增大壓力及通氣量，待缺氧緩解，PaCO2降到一定水平時，自主呼吸消失或減弱，再使用呼吸機；③適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機的靈敏度：患者的吸氣在呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的負壓（-0.098～-0.196kPa）可觸發(fā)呼吸機，從而達到同步化；④必要時應(yīng)用藥物抑制自主呼吸：如安定、嗎啡、巴夫龍（Pavulon,Pancruoniun）等；⑤處理管道漏氣、吸引氣道分泌物，如有氣胸應(yīng)及時治療。
 PEEP和CPAP的應(yīng)用 | 機械通氣的并發(fā)癥  |
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