急診醫(yī)學(xué)/抗心律失常藥物的應(yīng)用
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Furberg和May于1984年復(fù)習(xí)了1971～1983年間文獻(xiàn)上報(bào)道的7組應(yīng)用抗心律失常藥物的心肌梗死后患者，分別為146～630例，隨診4～24個(gè)月，用藥有苯妥英鈉、室安卡因，慢心律及安搏律定。用藥組與對(duì)照組比較，上述4種藥物沒(méi)有減低總死亡數(shù)的作用，其中四組報(bào)道用藥組的死亡率比對(duì)照組為高，可能藥物還有致心律失常的不良作用。長(zhǎng)期用藥但療效不肯定的原因是多種的，其中之一是療效標(biāo)準(zhǔn)不易掌握。公認(rèn)的有效標(biāo)準(zhǔn)是不再發(fā)生室速及（或）室顫，但在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間不發(fā)生，一旦發(fā)生很突然缺乏預(yù)兆性的征象，此時(shí)才知道藥物無(wú)效，而患者已再犯一次危險(xiǎn)的心律失常。為了在較短時(shí)間內(nèi)找出有效地控制再發(fā)的藥物，近年來(lái)利用心電生理檢查選擇用藥。
藥理電生理學(xué)檢查指導(dǎo)室性心律失常用藥的理由是：①心臟猝死主要為室顫、室速，及由室速演變的室顫；②上述心律失常的機(jī)制為折返激動(dòng)，故半數(shù)到4/5以上的病人可在程度調(diào)搏時(shí)誘發(fā)；③在發(fā)作時(shí)用藥中止或能用藥防止誘發(fā)，說(shuō)明該藥有效。藥理電生理檢查結(jié)果可以重復(fù)。Ruskin等對(duì)65例進(jìn)行檢查，5天后重復(fù)檢查，其中61例（94%）兩次檢查對(duì)同一種藥物的反應(yīng)完全一致。有四組報(bào)道（表5-7）心電生理檢查指導(dǎo)用藥的結(jié)果。在平均1年3個(gè)月的隨訪中，堅(jiān)持口服有效藥物能減少危險(xiǎn)室律失常的發(fā)作。反之，檢查中未能找到有效藥物，擇機(jī)用藥的結(jié)果是室律失常復(fù)犯很多。小部分患者（第四組中5例）都是自行停藥或改用其他藥物后發(fā)生的。
藥理電生理學(xué)檢查固然療效好，但因其是創(chuàng)傷性檢查，不易推廣應(yīng)用。有的學(xué)者主張先用心電圖監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)心電圖儀觀察，藥物是否能夠減少危險(xiǎn)因素的室早數(shù)目，或抑制短陣室速發(fā)作，僅將侵入性檢查適應(yīng)于效果不好的頑固病人。
在電生理檢查中，對(duì)IA類型藥物反應(yīng)最好，防止誘發(fā)率達(dá)20%～50%；即使不能完全防止誘發(fā)，也能減慢室速率，改善血液動(dòng)力學(xué)的影響。長(zhǎng)期口服普魯卡因酰胺或奎尼丁取得良好效果，復(fù)發(fā)率低於10%。雙異丙吡胺有負(fù)性變力作用限制其長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其室速/室顫患者往往伴有左室功能障礙。IB型的慢心律或室安卡因療效不滿意。IC型、Ⅲ型藥物效果較好，但又有致心律失常的副作用。除少數(shù)外，Ⅱ型或Ⅳ型藥物很好，有防治作用。室速或室顫的藥物用量一般較大，故目前多主張聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)其藥理作用，減輕其不良反應(yīng)。在沒(méi)有合用禁忌時(shí)，各種類型藥物均可合用。
表5-7電生理檢查誘發(fā)VT/VF后靜脈給抗心律失常藥物
| 作 者 | 能 夠 控 制 | 不 能 控 制 | ||||
| 例數(shù) | 復(fù)發(fā) | 隨診月份 | 例數(shù) | 復(fù)發(fā) | 隨診月份 | |
| Ruskin等,1982 | 36 | 2(5%) | 18 | 11 | 4(36%) | 15 |
| Kehoe等,1982 | 5 | 0 | 14 | 9 | 7(78%) | 9 |
| Roy等,1983 | 24 | 4(17%) | 18 | 9 | 3(33%) | 16 |
| Horowitz & | 30 | 5(17%) | 21 | 20((95%) | ||
| Josephson,1979 | ||||||
 心臟猝死的預(yù)防和治療 | 手術(shù)切除室速起源病灶  |
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