開角型青光眼
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此類青光眼較常見，多見于中年人以上，青年人亦可發(fā)生，常為雙側(cè)性，起病慢眼壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往到晚期視力視野有顯著損害時，方被發(fā)現(xiàn)，因此早期診斷甚為重要?！ ?/p>
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病因病理病機(jī)
開角型青光眼的病因及病理改變迄今尚未完全了解。這類青光眼的前房角是開放的，（圖10-6）大都是寬角，其發(fā)病原因可能是由于小梁網(wǎng)，Schlemm管或房水靜脈出現(xiàn)變性或硬化，導(dǎo)致房水排出系統(tǒng)阻力增加。阻礙的部位大多在小梁網(wǎng)，少部分在房水排出通道的遠(yuǎn)端（圖10-7）。近年來對青光眼標(biāo)本進(jìn)行光鏡和電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)在Schlemm管壁內(nèi)皮下及內(nèi)皮網(wǎng)間隙中沉淀大量斑狀物一酸性粘多糖蛋白復(fù)合物，這些斑狀物的量與房水流暢系數(shù)有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。
研究還表明開角型青光眼房水排出阻力主要在于Schlemm管本身，管腔變窄、進(jìn)行性萎縮閉塞，使房水流出阻力增加，是導(dǎo)致眼壓升高的主要原因?！ ?/p>
癥狀表現(xiàn)
開角型青光眼早期無明顯自覺癥狀，當(dāng)發(fā)展到中晚期時，方感覺有輕微頭痛、眼痛、視物模糊及虹視等，休息后可自行消失，故易被誤認(rèn)為視力疲勞所致。中心視力可維持相當(dāng)長時間不變，但視野可很早出現(xiàn)缺損，最后由于長期高眼壓的壓迫，視神經(jīng)逐漸萎縮。視野隨之縮小、消失而失明。整個病程外眼無明顯變化，僅在晚期瞳孔有輕度擴(kuò)大，虹膜萎縮。
1．眼壓：
在病變早期，眼壓多不穩(wěn)定，呈波動狀，1天之內(nèi)可能有數(shù)小時眼壓升高，而在就診時眼壓可能正常。因此，只有測量24h眼壓或做激發(fā)試驗，才有助于診斷?！ ?/p>
2．視野：
早期多為中心視野改變，如生理盲點上下擴(kuò)大，呈火焰狀暗點，出現(xiàn)旁中心暗點，以至以后相繼形成弓形暗點。隨著病程進(jìn)展，周邊視野開始在鼻側(cè)縮小缺損，繼之向心性縮小呈管狀視野，最后中心視力喪失?！ ?/p>
3．眼底：
早期視乳頭與生理凹陷尚保持正常狀態(tài)，生理凹陷與視乳頭直徑比例為3：10，即杯盤比為0．3。眼壓持續(xù)升高后，生理凹陷擴(kuò)大并加深(杯盤比達(dá)0.6以上)，甚至達(dá)到視盤邊緣，形成青光眼杯。晚期典型的青光眼杯，其凹陷直達(dá)視盤邊緣，血管越過視乳頭邊緣呈屈膝狀，且被推向鼻側(cè)，整個乳頭呈蒼白色變化是診斷本病的一個重要指征?！ ?/p>
臨床診斷
慢性單純性青光眼早期診斷對保護(hù)視功能極為重要?！ ?/p>
1．病史：
詳細(xì)詢問家庭成員有無青光眼病史，對主訴頭痛、眼脹、視力疲勞、特別是老視出現(xiàn)比較早的患者，老年人頻換老視眼鏡等，應(yīng)詳細(xì)檢查及隨訪?！ ?/p>
2．眼壓：
在早期眼壓不穩(wěn)定，一天之內(nèi)僅有數(shù)小時眼壓升高。因此，測量24小時眼壓曲線有助于診斷。隨著病情的發(fā)展，基壓逐漸增高。當(dāng)基壓與高峰壓之間的差值甚小或接近于零時，就意味著本病發(fā)展到最后階段?！?/p>
眼壓描記：開角型青光眼病人的房水排出流暢系數(shù)降低，因而眼壓描記時房水流暢系數(shù)C常低于正常值。C值正常范圍為0.19～0.65，病理范圍<0.13。壓暢比Po/C，正常范圍<100，病理范圍>120?！ ?/p>
3．眼底改變：
視盤凹陷增大是常見的體征之一。早期視盤無明顯變化，隨著病情的發(fā)展，視盤的生理凹陷逐漸擴(kuò)大加深，最后可直達(dá)邊緣，形成典型的青光眼杯狀凹陷。視盤因神經(jīng)纖維萎縮及缺血呈蒼白色，正常人視盤杯/盤比常在0.3以下，若超過0.6或兩眼杯/盤比之差超過0.2，應(yīng)進(jìn)一步作排除青光眼檢查。亦要注意與先天異常鑒別。視盤鄰近部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害是視野缺損的基礎(chǔ)，它出現(xiàn)在視盤或視野改變之前，因此，可作為開角型青光眼早期診斷指標(biāo)之一。檢查時，要充分散瞳和使用足夠亮度的無赤光道直接檢眼鏡。早期青光眼，上、下顳側(cè)弓狀走行的神經(jīng)纖維層中，可發(fā)現(xiàn)呈暗黑色的細(xì)隙狀或楔狀局限性小缺損。晚期則呈普遍彌漫性萎縮，視網(wǎng)膜呈黃色、顆粒狀及血管裸露?！ ?/p>
4．視野：
開角型青光眼在視盤出現(xiàn)病理性改變時，就會出現(xiàn)視野缺損。
（1）中心視野缺損
早期視野缺損主要有旁中心暗點及鼻側(cè)階梯狀暗點（Ronne氏鼻側(cè)階梯），前者位于Bjerrum區(qū)或在固視點之旁；表現(xiàn)為與生理盲點不相連的暗點，并向中心彎曲而形成弓形暗點(Bjerrum暗點)，最后直達(dá)鼻側(cè)的中央水平線，形成鼻側(cè)階梯（Ronne鼻側(cè)階梯）。
（2）周邊視野改變：首先是鼻側(cè)周邊視野縮小，常在鼻上方開始，以后是鼻下方，最后是顳側(cè)，鼻側(cè)變化進(jìn)展較快，有時鼻側(cè)已形成象限性缺損或完全缺損，而顳側(cè)視野尚無明顯變化，如果顳側(cè)視野亦開始進(jìn)行性縮小，則最后僅剩中央部分°～10°一小塊視野，稱為管狀視野，也可在顳側(cè)留下一小塊島嶼狀視野，這些殘留視野進(jìn)一步縮小消失，就導(dǎo)致完全失明。
5．前房角：
開角型青光眼多為寬角，即使眼壓升高仍然開放。
6．激發(fā)試驗：
開角型青光眼早期診斷有困難時可作以下試驗。
（1）飲水試驗：檢查前晚10點以后停止飲食，第二天清晨空腹5分鐘內(nèi)飲水1000毫升，飲水前先測眼壓，飲水后每15分鐘測眼壓一次，共4次，如飲水后眼壓高于飲水前8毫米汞柱以上為陽性，檢查前應(yīng)停止抗青光眼藥物至少48小時，患有心血管疾病、腎病及嚴(yán)重潰瘍病者忌用。
（2）妥拉蘇林試驗：測量眼壓后，在結(jié)膜下注射妥拉蘇林10毫克，然后每隔15分鐘測眼壓一次，共測4-6次，注射后眼壓升高1.197kpa(9毫米汞柱)以上者為陽性，妥拉蘇林能使眼壓升高，是因為它有擴(kuò)張血管的作用，可增加房水的產(chǎn)生。
（3）眼球壓迫試驗：為診斷開角型青光眼較可靠的試驗之一，檢查時將視網(wǎng)膜動脈壓計置外直肌止端，指向眼球中心，加壓65克（壓力波動在±2.5克范圍內(nèi)）共4分鐘，去除壓力后立即再測眼壓，計算眼壓下降率R= P0-P1/P0 ×100%，R 正常值≥91%，可疑范圍為45-50%，病理范圍是≤44%，P0是開始眼壓，Pt是終末眼壓?！ ?/p>
7．特殊檢查
（1）Farnsworth Panel D15和Farnsworth 100-Hue色覺檢查早期患者常有藍(lán)-黃色覺障礙。
（2）對比敏感度檢查（contrast sensitivity test） 開角型青光眼患者對此敏感度閾值升高，敏感度降低。
（3）圖形視網(wǎng)膜電流圖（pattern electroretinogram） 早期患者即出現(xiàn)波幅降低。
（4）圖形視誘發(fā)電位（pattern visual evoked potentials） 開角型青光眼患者的圖形視誘發(fā)電位波幅降低，潛伏期延長。
上述檢查的陽性結(jié)果必須與眼壓、視盤和視野改變結(jié)合起來考慮?！ ?/p>
治療措施
本病治療原則是：①先用藥物治療，若各種藥物在最大藥量下仍不能控制眼壓，可考慮手術(shù)治療；②先用低濃度的藥液后用高濃度的藥液滴眼，根據(jù)不同藥物的有效降壓作用時間，決定每天點藥的次數(shù)，最重要的是要保證在24小時內(nèi)能維持有效藥量，睡前可改用眼膏涂眼；③長期應(yīng)用抗青光眼藥物，若出現(xiàn)藥效降低時，可改用其他降壓藥，或聯(lián)合應(yīng)用?！ ?/p>
1．藥物治療：
（1）縮瞳藥：常用0.5%～2%毛果云香堿點眼，必要時可用4%，副作用少，每日～4次，滴眼后10～15分鐘開始縮瞳，30～50分鐘達(dá)到最大作用，點藥時間根據(jù)24小時眼壓曲線情況，以在眼壓開始上升時為宜，一般清晨起床及晚間睡前各一次甚為重要，藥物的濃度及點眼次數(shù)是依眼壓高低而定，原則上是最低的濃度，最少的次數(shù)，維持眼壓在20毫米汞柱以下最為理想，現(xiàn)在有用一種軟性親水接觸鏡，浸泡在1%匹羅卡品中2分鐘后戴入眼內(nèi)，30分鐘后眼壓開始下降，可持續(xù)24小時，七十年代開始，有人將藥物制成藥膜、放入結(jié)膜囊內(nèi)，它就能用恒定的速度逐漸釋放出來，在眼部長時間保持恒定的濃度，常用的是毛果云香堿藥膜，將它放在下瞼穹窿部，可維持降壓作用一周。
（2）擬腎上腺素類藥物：此藥既能減少房水的產(chǎn)生，又能增加房水流暢系數(shù)，不縮小瞳孔，不麻痹睫狀肌，常用1～2%左旋腎上腺素，降眼壓作用可持續(xù)12～24小時，可每日點眼1～2次，常與匹羅卡品配合使用，效果良好，常見的局部副作用是反應(yīng)性結(jié)膜充血及濾泡性結(jié)膜炎，少數(shù)可見結(jié)膜及角膜色素沉著。
（3）醋氮酰胺（diamox）：如用上述藥物后眼壓仍高，可加服醋氮酰胺，劑量和次數(shù)可根據(jù)眼壓高低而定，一般為250毫克每日～4次，如眼壓下降至正常即可停服。
（4）β腎上腺素能受體阻滯劑：其目的是抑制房水生成，現(xiàn)用的有α或β腎上腺素的受體阻滯劑。
①心得安：能減少房水生成及增加房水排出量，口服40毫克，每日二次，服后一小時眼壓開始下降，3小時后降至最低，作用可持續(xù)6小時，亦可配成1～2%溶液點眼，每日～4次，冠心病及支氣管哮喘病者禁用。
②噻嗎心安（timolol）：0.5～2%溶液點眼每日二次，點后1～2小時眼壓降至最低，可持續(xù)7小時。
（5）對視神經(jīng)萎縮的患者，可給予復(fù)方丹參，維生素B1、B12、C、E及三磷酸腺苷等藥以維持視功能?！ ?/p>
2．手術(shù)治療：
如經(jīng)用多種藥物治療，仍不能將眼壓控制在2.66kpa（20毫米汞柱）以下，或視盤凹陷繼續(xù)加深、視力或視野繼續(xù)下降或縮小時，應(yīng)考慮手術(shù)治療，如激光小梁成形術(shù)、小梁切除術(shù)或其他球外引流手術(shù)，手術(shù)后，仍可能有10～15%的病人眼壓得不到控制。
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