小兒硬脊膜外膿腫
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硬脊膜外膿腫(spinal epidural abscess)是椎管內(nèi)硬脊膜外間隙的局限性化膿性炎癥，常表現(xiàn)為脊髓壓迫或神經(jīng)根刺激癥狀。由于胸段硬脊膜外腔較寬，含有豐富的脂肪和結(jié)締組織，并有較多的靜脈叢，脂肪組織抗感染能力差及靜脈叢血流緩慢，故發(fā)生感染的機會較多，胸段發(fā)生硬脊膜膿腫者約占病人總數(shù)的50%，其次為腰骶段，約占總數(shù)的35%，頸段較少見，約占總數(shù)的15%。膿腫多位于脊髓神經(jīng)節(jié)的后方(82%)，位于神經(jīng)節(jié)前方者少見(18%)。
目錄 |
小兒硬脊膜外膿腫的病因
(一)發(fā)病原因
容易產(chǎn)生硬脊膜外膿腫的因素包括：糖尿病慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手術(shù)和外傷等。
1.感染途徑
(1)直接擴散：導(dǎo)致感染向相應(yīng)脊髓節(jié)段硬脊膜外腔的直接擴散，形成膿腫的原因有通常為腰骶部的褥瘡、椎體結(jié)核所致的口咽部的炎癥、腰大肌膿腫、腹部和頸部的開放性外傷、縱隔炎和腎周膿腫。
(2)醫(yī)源性：硬膜外腔的置管麻醉、脊柱外科手術(shù)以及腰椎穿刺等醫(yī)療操作不規(guī)范均可能將致病菌帶入硬脊膜外腔，引發(fā)膿腫。
(3)外傷性：腰背部的開放性損傷和脊柱的貫通傷也是硬脊膜外膿腫形成的常見原因，約占30%。
(4)血源性：是膿腫最常見的感染途徑(占26%～50%)。常見的感染來源有靜脈或肌內(nèi)注射、細菌性心內(nèi)膜炎。呼吸系統(tǒng)的感染和咽部口腔的局部膿腫多見于周圍皮膚的化膿性感染，如皮膚的癤腫(占15%)。致病菌由附近或遠隔感染灶經(jīng)血液而至硬脊膜外腔。
(5)隱源性：約50%的患者可能并不能找到明確的感染來源，但多數(shù)隱源性感染也是血源性感染，只是因為機體抵抗力較強或大量抗生素的應(yīng)用，使原發(fā)病灶表現(xiàn)不明顯。
2.病原學(xué)
最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌(占50%)，其次為鏈球菌。銅綠假單胞菌、腸桿菌和沙門桿菌也是較為常見的致病菌。多種病原菌混合感染約占細菌培養(yǎng)陽性總數(shù)的10%，厭氧菌感染約占8%。當患者原先已應(yīng)用大量抗生素治療時，細菌培養(yǎng)也可為陰性，細菌培養(yǎng)找不到細菌者占總數(shù)的29%～50%。膿液的培養(yǎng)有助于明確致病菌的類型。
對于慢性硬脊膜外膿腫，多繼發(fā)于椎體結(jié)核，因此結(jié)核桿菌是最常見的致病菌，約占病人總數(shù)的25%。溶組織隱球菌、曲霉菌、布桿菌和厭氧菌在慢性膿腫中也偶見報道。
(二)發(fā)病機制
多數(shù)為急性硬脊膜外膿腫、少數(shù)為亞急性或慢性。
1.急性硬脊膜外膿腫 表現(xiàn)為硬脊膜外腔組織充血、滲出，大量白細胞浸潤，繼而脂肪組織壞死液化，硬脊膜充血、水腫，膿液逐漸增多而擴散形成膿液積存。
2.亞急性硬脊膜外膿腫 硬脊膜外腔有膿液和炎性肉芽組織并存，部分可有不完整的包膜。
3.慢性硬脊膜外膿腫 主要以硬脊膜外腔以肉芽和結(jié)締組織增生，膿液包裹形成膿腫。亞急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，對脊神經(jīng)造成壓迫效應(yīng)。以往的理論認為脊髓功能障礙歸因于膿腫產(chǎn)生的壓迫效應(yīng)，近年來的研究表明靜脈回流的異常在神經(jīng)功能障礙中起主要作用，雖然病理證實未見明顯脊神經(jīng)節(jié)的動脈受累，但靜脈的壓迫與栓塞、脊神經(jīng)節(jié)的水腫、硬脊膜外腔靜脈叢的梗死及栓塞性靜脈炎的形成較為常見。脊神經(jīng)節(jié)本身也會因感染的直接擴散表現(xiàn)炎癥反應(yīng)。
小兒硬脊膜外膿腫的癥狀
臨床癥狀：
一、按分期表現(xiàn)為：
1.脊柱和神經(jīng)根痛期 出現(xiàn)相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為難以耐受的疼痛，叩擊脊柱時可出現(xiàn)受累節(jié)段的叩擊疼痛?；純翰荒鼙硎霭Y狀時，常表現(xiàn)為哭鬧不安、脊柱側(cè)彎采取強迫體位來緩解疼痛。膿腫在胸腰段者可有劇烈的腹痛或下肢痛，臨床易誤診“小兒急性闌尾炎”，此期全身感染癥狀較重，末梢血象可見白細胞明顯增高。多在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛等感染中毒癥狀出現(xiàn)1～3天后。
2.脊髓功能障礙期 表現(xiàn)為雙下肢麻木，肌力減退呈迅速進展性及括約肌功能障礙。通常在根痛期數(shù)小時或幾天內(nèi)發(fā)生脊髓橫貫性損害癥狀。
3.完全癱瘓期 由第二期很快進入肢體完全性軟癱，一切反射消失，大小便潴留。
二、按發(fā)作時間表現(xiàn)為：
1.急性硬脊膜外膿腫 起病時有高熱、寒戰(zhàn)、全身倦怠、精神不振頭痛、血白細胞計數(shù)及中性粒細胞數(shù)增高全身感染征象，部分病例有腦膜刺激癥。
2.亞急性硬膜外膿腫 臨床進程和急性相似，只是背痛較明顯且時間較長發(fā)病1～2周出現(xiàn)神經(jīng)根痛疼痛每因活動或腹壓增加如排便、咳嗽、噴嚏而加重，進一步發(fā)展出現(xiàn)脊髓功能損害癥狀。
3.慢性硬脊膜外膿腫 病程較長，1.5～18個月不等，起病緩慢，有時有低熱癥狀時有起伏進而出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為痙攣性截癱、感覺和括約肌功能障礙。與椎管內(nèi)腫瘤常難以鑒別。
典型的病史，病變部位脊柱的壓痛或叩擊痛，再結(jié)合實驗室和輔助檢查，對本病的診斷并不困難。
診斷：
對有化膿感染史的病人特別是起病急有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高，甚至有敗血癥的癥狀，經(jīng)過一定時間出現(xiàn)嚴重局限性胸背痛、叩痛及局部皮膚水腫，如繼而有進行性脊髓受壓表現(xiàn)者，皆應(yīng)高度懷疑硬脊膜外膿腫存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出膿液，當可明確診斷。脊柱X線平片、脊髓碘油造影、MRI表現(xiàn)有助于診斷。
小兒硬脊膜外膿腫的診斷
小兒硬脊膜外膿腫的檢查化驗
對有化膿感染史的病人特別是起病急有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高，甚至有敗血癥的癥狀，經(jīng)過一定時間出現(xiàn)嚴重局限性胸背痛、叩痛及局部皮膚水腫，如繼而有進行性脊髓受壓表現(xiàn)者，皆應(yīng)高度懷疑硬脊膜外膿腫存在的可能。
1.外周血象 白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高，可出現(xiàn)核左移和中毒性顆粒。
2.腰椎穿刺檢查 腰椎穿刺抽出膿液是確診的直接證據(jù)，但腰穿有引起蛛網(wǎng)膜下腔感染的危險，操作中應(yīng)小心逐步進針，針刺過黃韌帶后，應(yīng)回吸有無膿液，如一旦抽出膿液即可拔針;腰穿針未抽出膿液而進入蛛網(wǎng)膜下腔時，可見有清亮的腦脊液流出，化驗檢查可見白細胞數(shù)和蛋白量增高，動力試驗可見有梗阻表現(xiàn)。
3.脊柱X線平片 除非合并有相鄰椎體的骨髓炎時才有異常發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為椎體的骨質(zhì)溶解、破壞。可與脊柱轉(zhuǎn)移癌鑒別。
4.MRI 典型表現(xiàn)為：T1呈低或等信號，T2呈高信號的硬膜外占位，椎體骨髓炎時可見松質(zhì)骨、受累的間盤及椎旁的軟組織信號的降低，增強掃描時可見膿壁的環(huán)狀薄壁強化，有大量肉芽組織形成時則表現(xiàn)為不規(guī)則團塊狀強化?？膳c椎管內(nèi)腫瘤鑒別。
小兒硬脊膜外膿腫的鑒別診斷
硬脊膜外膿腫應(yīng)與以下列疾病鑒別：急性脊髓炎、脊柱轉(zhuǎn)移癌、蛛網(wǎng)膜炎、、脊神經(jīng)節(jié)腫瘤及椎間盤突出、椎管內(nèi)腫瘤、脊柱結(jié)核和急腹癥和其他疾患。
小兒硬脊膜外膿腫的并發(fā)癥
發(fā)生感染中毒癥狀或形成敗血癥，發(fā)生脊髓橫貫性損害表現(xiàn)為雙下肢麻木，完全性軟癱，大小便潴留等。
小兒硬脊膜外膿腫的預(yù)防和治療方法
1.防止皮膚黏膜感染 做好小兒的皮膚黏膜護理，防止發(fā)生皮膚黏膜的化膿性感染。
2.防治呼吸道等各種感染 積極防治呼吸道感染性疾病，及其他各種感染性疾病。
3.做好各種預(yù)防接種工作。
4.防止醫(yī)源性感染 各種治療、操作嚴格無菌規(guī)定。
小兒硬脊膜外膿腫的西醫(yī)治療
治療
對于單純的硬脊膜外膿腫，通常靜脈點滴抗生素治療3～4周后繼續(xù)口服抗生素4周，而合并有椎體骨髓炎的患兒，抗生素靜脈治療的療程需延長到6～8周。
另外，應(yīng)在早期未出現(xiàn)完全性截癱之前做出診斷并予以積極手術(shù)治療，一旦延誤出現(xiàn)完全性截癱，則術(shù)后脊髓功能難以恢復(fù)。因此診斷一經(jīng)明確，應(yīng)實施緊急手術(shù)。
手術(shù)的目的是：
(1) 明確病原微生物的類型;
(2) 清除膿液和肉芽組織;
(3) 解除脊髓的機械性壓迫;
(4) 充分引流;
手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：
(1) 手術(shù)應(yīng)切除膿腫部位的椎板，切除的范圍上下界應(yīng)達正常硬脊膜，側(cè)方要寬，但不要損傷關(guān)節(jié)面，如果膿腫累及節(jié)段太多應(yīng)椎板間斷切除，以免影響脊柱的穩(wěn)定性。
(2) 術(shù)中應(yīng)徹底清除膿液和肉芽組織，并用抗生素鹽水反復(fù)沖洗，不可切開硬脊膜，以免感染向硬脊膜下腔擴散。
(3) 術(shù)中應(yīng)注意骨蠟、凝膠海綿不應(yīng)留置傷口內(nèi)，防止異物反應(yīng)導(dǎo)致的傷口不愈合。
(4) 硬脊膜外腔應(yīng)放置引流條或橡皮管，以利于術(shù)后炎性滲出物的持續(xù)流出，必要時還可選用敏感的抗生素液體向殘腔內(nèi)反復(fù)沖洗，一般引流可在術(shù)后2～4天拔除。
(5) 對于膿腫位于脊髓前方并合并有椎體骨髓炎的患兒，常常采用體腔外椎體后外側(cè)入路清除膿腫，避免經(jīng)腹腔或胸腔入路，以免感染向胸腹腔的播散，術(shù)中應(yīng)清除壞死的椎骨碎片。
(6) 術(shù)中膿液應(yīng)常規(guī)作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，術(shù)后靜脈點滴大劑量抗生素來控制感染。
(7) 在未確定何種致病菌感染的情況下，多采用針對金黃色葡萄球菌的抗生素，可選用頭孢三代抗生素，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)得結(jié)果作相應(yīng)的調(diào)整。
小兒硬脊膜外膿腫的護理
預(yù)后
本病的治療效果與病程的緩急、致病菌的毒力、患兒的全身狀況、脊髓的受壓程度和手術(shù)時機的選擇有直接關(guān)系。在第一或第二期手術(shù)，效果較好，若在截癱出現(xiàn)6～12h后手術(shù)，則神經(jīng)功能恢復(fù)者甚少。硬脊膜外膿腫患者的病死率為18%～23%。
死亡的主要原因有：
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