家庭診療/心肌梗死
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心肌梗死是一種急癥。它是由于供給某部分心臟的血液突然急劇減少或完全中斷，導(dǎo)致心肌因缺血而壞死。
目錄 |
病因
當(dāng)冠狀動(dòng)脈阻塞嚴(yán)重地減少或完全中斷流向心臟某一區(qū)域的血流時(shí)，將會(huì)發(fā)生心肌梗死。如果心肌血供完全阻斷或明顯減少持續(xù)超過(guò)數(shù)分鐘，則心肌組織將發(fā)生壞死。
心肌梗死發(fā)生后心臟的泵血功能直接與損傷組織(梗死組織)的范圍和部位有關(guān)。由于每一支冠狀動(dòng)脈各自供應(yīng)特定的心臟區(qū)域，因此心肌損傷的部位取決于哪一支血管發(fā)生梗阻。如果一半以上的心肌組織損傷，將不能維持心臟功能，發(fā)生嚴(yán)重的障礙和死亡。有時(shí)甚至心肌組織損傷范圍并不廣泛，但由于泵功能的下降，不能泵出足夠的血液，導(dǎo)致心衰或休克。損傷的心臟逐漸增大來(lái)部分代償心臟泵功能下降(增大的心臟收縮更有力)。心臟增大也反映了心肌本身的損傷。心肌梗死發(fā)生后心臟長(zhǎng)大者的預(yù)后比心臟正常者差。
血栓是冠狀動(dòng)脈阻塞最常見(jiàn)的原因。通常，由于粥樣斑塊存在已有冠狀動(dòng)脈部分狹窄。粥樣斑塊發(fā)生破裂或撕傷，加重阻塞。同時(shí)破裂的粥樣斑塊也促進(jìn)了血栓形成。粥樣斑塊破裂不僅限制了血液在動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)，而且引起血小板粘附集聚，進(jìn)一步促使血栓形成。
引起心肌梗死的一個(gè)少見(jiàn)的原因是來(lái)自于心臟本身的血栓的栓塞。有時(shí)血栓在心臟內(nèi)形成，碎裂下來(lái)的小血塊隨血液流到冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞。另一個(gè)少見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈痙攣引起的冠脈血流阻斷。痙攣可以由于藥物(如可卡因等)或吸煙引起，但有時(shí)原因不明。
癥狀
大約2/3的患者在心肌梗死發(fā)生前數(shù)日內(nèi)有間歇性胸痛、氣促和乏力等癥狀。甚至于在體力活動(dòng)越來(lái)越少的情況下，胸痛發(fā)作的頻率仍然增加。這種不穩(wěn)定型心絞痛最終發(fā)展成為心肌梗死。通常最常見(jiàn)的癥狀是胸部中份發(fā)生的疼痛，這種疼痛可以向背部、下頜或左肩部擴(kuò)散或放射；較少見(jiàn)的情況下疼痛向右肩放射。疼痛可以在上述一個(gè)或多個(gè)部位發(fā)生，并不總是發(fā)生在胸部。心肌梗死時(shí)的胸痛與心絞痛相似，但通常疼痛更為劇烈、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)且不能被休息或服用硝酸甘油所緩解。少見(jiàn)的情況，疼痛發(fā)生在腹部，常與消化系統(tǒng)疾病相混淆。
其他的癥狀包括暈厥以及心悸。不規(guī)則心跳(心律失常)可以嚴(yán)重干擾心臟泵血能力，甚至心臟停止有效的泵血(心搏停止)，導(dǎo)致病人意識(shí)喪失和死亡。
心肌梗死時(shí)，患者變得煩躁、多汗、焦慮以及瀕臨死亡的感覺(jué)。嘴唇、手和腳的顏色可以輕度變藍(lán)。老年人可能出現(xiàn)定向障礙。
大約1/5的心肌梗死患者只有輕微的癥狀甚至沒(méi)有癥狀。這種隱匿性心肌梗死只有在常規(guī)心電圖檢查時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。
心肌梗死的并發(fā)癥
心肌梗死患者可能發(fā)生下列并發(fā)癥：
心肌破裂、血栓、心律失常、心衰、休克、或心包炎
心肌破裂：由于損害的心肌變得薄弱，有時(shí)在心臟泵血作用的壓力下會(huì)發(fā)生破裂。在心肌梗死期間或以后心臟有兩部分特別薄弱：心肌壁和控制心臟二尖瓣開(kāi)閉的心肌。如果這些心肌發(fā)生破裂，相應(yīng)的瓣膜失去正常功能，導(dǎo)致突發(fā)的、嚴(yán)重的心力衰竭。
心肌破裂可發(fā)生在室間隔或游離壁心肌。間隔的破裂有時(shí)可以行外科修補(bǔ)術(shù)，而游離壁的破裂總是導(dǎo)致病人迅速死亡。
更常見(jiàn)的是，梗死后的心肌組織盡管沒(méi)有破裂，它們亦不能正常地舒縮。損害的心肌組織被僵硬的纖維化瘢痕組織代替，只能有很小的收縮或根本沒(méi)有收縮。有時(shí)，心臟收縮時(shí)，部分心肌出現(xiàn)擴(kuò)張或膨脹。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑可減少該異常區(qū)域擴(kuò)展。
損傷的心肌可在心肌壁上形成一薄薄的膨脹瘤(室壁瘤)。從心電圖異常可懷疑其存在，但需作超聲心動(dòng)圖確診。這些室壁瘤不會(huì)破裂，但其存在能導(dǎo)致心律失常并降低心臟的泵血能力。由于室壁瘤內(nèi)血液流動(dòng)更緩慢，因而在心室腔內(nèi)更易形成血栓。
血栓：20%～60%的心肌梗死患者心臟內(nèi)有血栓形成。其中約5%患者，血栓碎裂，經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)流向全身小動(dòng)脈，導(dǎo)致腦部小動(dòng)脈阻塞(腦卒中)或其他器官阻塞。超聲心動(dòng)圖可檢出心臟內(nèi)血栓，了解是否存在易患因素。常用抗凝劑如肝素和華法林來(lái)防止血栓形成。這類(lèi)藥物常在心肌梗死后持續(xù)服用3～6個(gè)月。
診斷
任何時(shí)候，35歲以上的男性或50歲以上的女性主訴為胸痛時(shí)，都應(yīng)考慮到心肌梗死的可能性。但是另外幾種疾病可以出現(xiàn)與心肌梗死類(lèi)似的胸痛癥狀，如肺炎、肺栓塞、心包炎、肋骨骨折、食管痙攣、消化不良以及創(chuàng)傷或運(yùn)動(dòng)后的胸部肌肉緊張等。心電圖和某些血液學(xué)檢查可以在心肌梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)作出診斷。
心電圖是懷疑心肌梗死時(shí)首先進(jìn)行的最重要的檢查手段。在許多情況下，心電圖能立即提供心肌梗死的診斷依據(jù)。在心電圖上可以出現(xiàn)幾種異常，主要取決于心肌壞死的面積、范圍和部位。如果患者既往心電圖已表現(xiàn)出心臟異常，就不易檢測(cè)出新發(fā)生的心肌損害。如果輕微的心電圖改變?cè)跀?shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，心肌梗死的可能性較小，某些血液學(xué)和其他的檢測(cè)手段可以幫助明確診斷。
測(cè)定血液中某些酶的水平有助于心肌梗死的診斷。正常情況下肌酸磷酸激酶(CK-MB)存在于心肌，當(dāng)心肌發(fā)生損傷時(shí)該酶釋放入血。心肌梗死發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)該酶的血濃度升高，并持續(xù)存在36～48小時(shí)。住院病人通常要檢測(cè)血液中CK-MB水平，并在入院的頭24小時(shí)內(nèi)每6～8小時(shí)檢測(cè)一次。
當(dāng)心電圖和CK-MB檢測(cè)都不能提供足夠的診斷信息時(shí)，有必要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或放射核素心肌顯像等檢查。超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)左室部分肌壁活動(dòng)減弱，這提示存在心肌梗死的心肌損傷。放射核素心肌顯像可以發(fā)現(xiàn)心臟某一區(qū)域的血流持續(xù)減少，這多由于心肌壞死后的瘢痕影響。
治療
心肌梗死是一種急癥。半數(shù)心肌梗死的死亡病例發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的頭3～4小時(shí)內(nèi)。治療開(kāi)始越早，病人存活的機(jī)會(huì)越大。任何懷疑心肌梗死的病例都應(yīng)嚴(yán)密心臟監(jiān)護(hù)。
凡懷疑有心肌梗死的病人都應(yīng)收入特別的心臟監(jiān)護(hù)病房(CCU)。在CCU中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人的心律、血壓以及血氧飽和度以評(píng)價(jià)心肌損害程度。在CCU中工作的護(hù)士應(yīng)受過(guò)特殊的訓(xùn)練并能處理心臟急癥。
早期治療
通常，立即給予阿司匹林片嚼服，減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓，提高病人的存活機(jī)會(huì)。用β阻滯劑來(lái)減慢心率和減弱心臟的泵血力量，可降低心臟的工作負(fù)荷，局限組織壞死的范圍。
通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管給氧。氧氣的給予可以提高血液中的氧分壓，從而增加心臟的供氧量，減少心肌組織的損傷。
如果冠狀動(dòng)脈阻塞能被迅速解除，有可能挽救心臟組織。溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶和組織纖維蛋白溶酶原激活物等能溶解冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)的血栓。為了保證療效，應(yīng)在癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)靜脈使用。6小時(shí)后部分損害成為不可逆(永久性損害)，此時(shí)溶解血栓可能已沒(méi)有幫助(但現(xiàn)今認(rèn)為，即使在心肌梗死癥狀發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)使用也有良好的作用——譯者)。大約60%～80%的患者，通過(guò)早期的治療可以增加心臟血流量并縮小心肌損傷的面積。阿司匹林(阻止血小板積聚)和肝素(阻止血凝塊形成)能增強(qiáng)溶栓治療的療效。
溶栓治療可能引起出血，因此在胃腸道出血、嚴(yán)重的高血壓、近期內(nèi)發(fā)生腦卒中或心肌梗死發(fā)生前1個(gè)月以?xún)?nèi)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)的患者一般不主張進(jìn)行溶栓治療。即使是老年患者，如果沒(méi)有上述情況，溶栓治療也是安全的。
某些心血管病治療中心，用急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)取代溶栓治療。
如果使用增加冠狀動(dòng)脈血流量的藥物不能緩解患者的疼痛和緊張情緒，應(yīng)注射嗎啡。嗎啡也有鎮(zhèn)靜作用和降低心臟作功的作用。硝酸甘油能夠緩解疼痛。通常首先靜脈給藥。
后期治療
由于激動(dòng)、體力活動(dòng)和情緒緊張等因素可以加重心臟的工作負(fù)擔(dān)，因此，應(yīng)將病人安置于一安靜的病房?jī)?nèi)，臥床休息數(shù)日。探視者只限于親人和親密的朋友。病人可以看電視，但電視節(jié)目?jī)?nèi)容應(yīng)不引起病人緊張與激動(dòng)。吸煙是冠心病和心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素。故在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)都不允許吸煙，CCU內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。
使用糞便軟化劑和輕瀉劑防止便秘。如果病人不能自己小便或醫(yī)生需要準(zhǔn)確了解小便排泄量，常留置尿管。
心肌梗死后常有神經(jīng)過(guò)敏和抑郁癥發(fā)生。神經(jīng)過(guò)敏可以導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，可以服用安定類(lèi)藥物。為處理心肌梗死后常出現(xiàn)的抑郁癥和否認(rèn)有病的情況，應(yīng)鼓勵(lì)患者、患者家屬以及朋友多與醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者等交談他們的感受。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)這種藥物能減輕許多心肌梗死患者的心臟擴(kuò)大。因此在心肌梗死發(fā)生數(shù)日后即常規(guī)給藥。
預(yù)后和預(yù)防
大多數(shù)心肌梗死發(fā)生后仍能存活幾天的患者有望完全恢復(fù)，但大約10%的患者仍然在1年內(nèi)死亡，多數(shù)發(fā)生在頭3～4個(gè)月。那些仍然存在心絞痛、室性心律失常和心力衰竭的患者危險(xiǎn)性更高。
為評(píng)價(jià)患者是否存在更多的心臟問(wèn)題或是否需要其他的治療措施，可能要進(jìn)行一些特殊的檢查，例如，Holter監(jiān)測(cè)，它可以記錄患者24小時(shí)內(nèi)的心電圖改變，發(fā)現(xiàn)心律失常或隱匿性心肌缺血的發(fā)作情況。出院前后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有助于確定心肌梗死后患者恢復(fù)情況以及是否仍然存在心肌缺血。如果這些試驗(yàn)證實(shí)患者存在心律失?；蛐募∪毖瑒t需藥物治療。如果缺血持續(xù)存在，可能需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，了解是否有可能進(jìn)行血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。
許多醫(yī)生推薦在心肌梗死發(fā)生后長(zhǎng)期服用小兒劑量、成人半量或成人全量的阿司匹林。因?yàn)榘⑺酒チ帜芊乐寡“逍纬裳龎K，能將死亡和再發(fā)心肌梗死危險(xiǎn)降低約15%～30%。對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者可以換用另一種血小板抑制劑，即噻氯匹定。醫(yī)生也建議使用β阻滯劑。該藥能使死亡危險(xiǎn)降低約25%。心肌梗死越嚴(yán)重，這些藥物的療效越明顯。然而并非所有的患者都能耐受藥物的副作用，也非所有的人都能從中受益。
康復(fù)
心臟恢復(fù)是康復(fù)的重要部分。臥床2～3天以上就可能導(dǎo)致身體去適應(yīng)作用，有時(shí)出現(xiàn)抑郁和無(wú)助感。除有并發(fā)癥者外，單純心肌梗死患者的活動(dòng)應(yīng)逐漸增加，可坐在椅子上休息、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、在臥室內(nèi)散步，心肌梗死后的第3～4天后可以作些不緊張的工作或閱讀。大多數(shù)患者在住院1周后可出院回家。
在隨后的3～6周內(nèi)，患者應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量。大多數(shù)患者在出院后1～2周就可以恢復(fù)性生活。如果不發(fā)生氣促和胸痛，出院6周后可以全面恢復(fù)工作。
心肌梗死發(fā)生后，醫(yī)生應(yīng)與患者討論冠心病的危險(xiǎn)因素，尤其是那些能改變的因素。戒煙減輕體重、控制血壓、通過(guò)控制飲食或服用藥物來(lái)降低血漿膽固醇濃度以及每日進(jìn)行有氧鍛煉等都有助于減少發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)。
參考
 心絞痛 | 周?chē)鷦?dòng)脈疾病  |
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