妊娠合并血栓性疾病
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妊娠時(shí)較易發(fā)生血管性疾病，因?yàn)?a href="/w/%E5%A6%8A%E5%A8%A0%E6%9C%9F" title="妊娠期">妊娠期有栓塞的有利條件，如纖維蛋白原增加2倍，血小板數(shù)在妊娠期比非孕期增多，早期妊娠時(shí)平均為210×109/L，中期為203×109/L，晚期為184×109/L，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ濃度亦均增加。如果孕婦少動(dòng)，血流緩慢，加之妊娠期靜脈較原來(lái)增粗，最增粗的是卵巢血管，比原來(lái)大6倍，血液容易滯流，所以妊娠期發(fā)生血栓和栓塞增多。
目錄 |
妊娠合并血栓性疾病的病因
(一)發(fā)病原因
孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變?yōu)槿蘸?a href="/w/%E8%83%8E%E7%9B%98" title="胎盤">胎盤的剝離創(chuàng)造了預(yù)防性止血的保護(hù)條件，同時(shí)也為靜脈血栓形成提供了機(jī)會(huì)。妊娠期、產(chǎn)褥期婦女發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性較非孕婦女顯著增加是同年齡非孕婦的5倍。血栓形成是由凝血與抗凝血，血栓形成與抗血栓形成間平衡失調(diào)所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
血栓主要來(lái)自下肢深部靜脈，其血栓形成機(jī)制早在1856年，德國(guó)病理學(xué)家Virehow指出：血液變化、血管壁損傷與血液成分改變是血栓形成的三大因素。
1.血液變化
(1)妊娠期血容量平均增加45%左右，心排血量增加30%～50%，孕婦的靜脈擴(kuò)張明顯增加，使血流速度明顯減慢。增大的子宮壓迫腹盆腔靜脈，下肢靜脈壓增高，造成盆腔及下肢靜脈血液淤滯。
(2)妊娠后期纖維蛋白原增加，促使紅細(xì)胞聚集，血細(xì)胞比容上升，促使血液黏度增加，孕期血液中，紅細(xì)胞通過(guò)毛細(xì)血管和小血管的阻力增加，妊娠晚期增大的子宮對(duì)腹腔壓力增加，兒頭入盆后，壓迫髂靜脈，以上情況可造成盆腔內(nèi)和兩下肢靜脈血液緩慢淤滯，回流受阻，加上血黏度增加和血管壁因素，故易造成血栓形成。
2.血液成分的改變 從妊娠期起，血漿纖維蛋白原增加2倍，達(dá)6g/L，維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ)增加1.2～1.8倍。凝血因子增加1.5倍，使血液處在高凝狀態(tài)，妊娠期血沉加速，極易使血管內(nèi)紅細(xì)胞黏附聚集增加，在產(chǎn)后24h內(nèi)可達(dá)最高峰。妊娠后期又有纖溶活性下降，使血小板黏附性增高，當(dāng)分娩或手術(shù)后，尤其失血過(guò)多時(shí)，由骨髓釋放出大量新生的血小板，其黏稠度極大，使處在高凝狀態(tài)下的產(chǎn)婦更易形成血栓。
3.血管壁的改變 無(wú)論任何機(jī)械性的或化學(xué)性的原因，促使血管壁內(nèi)皮損傷以及各種不同原因造成的血管炎，都可致成血栓形成的因素，例如巨大胎兒、羊水過(guò)多、雙胎等。巨大子宮壓迫腹盆腔動(dòng)靜脈使內(nèi)皮受損，又如手術(shù)中直接壓迫血管，感染、產(chǎn)后膿毒血癥等，均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。
4.其他 凝血抑制或纖溶系統(tǒng)的蛋白缺陷。某些婦女有這些缺陷，可導(dǎo)致高凝及反復(fù)靜脈血栓栓塞。Hellgren等(1989)及Trauscht Van Hon等(1992)分別報(bào)導(dǎo)，有遺傳性抗凝血酶的并發(fā)癥，C蛋白缺陷的婦女，孕期1/3可發(fā)生血栓栓塞。Hellgren等(1995)發(fā)現(xiàn)有血栓栓塞的孕婦中，60%有第V因子基因缺陷造成激活C蛋白抵抗。
妊娠合并血栓性疾病的癥狀
1.淺靜脈血栓 淺部血栓性靜脈炎，全身反應(yīng)輕，局部癥狀較明顯，有明顯的疼痛與壓痛，疼痛于2～4周內(nèi)減輕或消失。
2.深部靜脈血栓 累及下肢的深靜脈血栓形成的體征及癥狀多變，取決于閉塞程度及對(duì)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度。深部靜脈血栓形成的早期，往往癥狀不明顯，病變發(fā)生1周后，開始有低熱、脈率快、白細(xì)胞輕度升高，深部靜脈血栓形成約55%發(fā)生于分娩或手術(shù)后3周內(nèi)，一般發(fā)病在產(chǎn)后7～10天，最早在第2天，遲在6周之內(nèi)，都存在一定的危險(xiǎn)性。若孕婦在未孕前已存在血栓形成傾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠后3個(gè)月內(nèi)多發(fā)生血栓。本病多發(fā)生在下肢和盆腔，下肢左側(cè)多于右側(cè)，原因是左髂總靜脈在髂總動(dòng)脈之下，因局部受壓，來(lái)自左側(cè)下肢及盆腔靜脈的血流阻力大于右側(cè)所致。
(1)肢體腫脹：靜脈血栓形成，引起血流返回障礙，由于大、小靜脈及毛細(xì)血管缺氧，致使其管壁內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，產(chǎn)生炎癥。毛細(xì)血管壁滲透性增強(qiáng)，造成組織水腫、肢體水腫，并且動(dòng)脈常伴有痙攣、淋巴淤滯和回流障礙，肢體腫脹加重，血栓在髂股靜脈或股靜脈上端時(shí)，起病急、疼痛劇烈，典型的累及下肢的血栓靜脈炎稱股白腿;血栓累及從足到髂股區(qū)的深靜脈系統(tǒng)，反射性動(dòng)脈痙攣可造成肢體蒼白、發(fā)涼和脈搏減弱。這時(shí)很可能已有相當(dāng)數(shù)量的凝血塊。有小腿肌肉、腘窩、腹股溝內(nèi)側(cè)等處壓痛，Homan征陽(yáng)性。
(2)疼痛：由于靜脈血栓形成后，其管壁及其周圍炎癥導(dǎo)致血栓形成處周圍疼痛，淺靜脈血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位壓痛為主，深部髂靜脈、股靜脈血栓形成多以脹痛、大腿內(nèi)側(cè)痛，壓痛為主、小腿部以深部病變處壓痛為主。
根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)多數(shù)DVT可作出初步診斷，尤其是妊娠后期和產(chǎn)褥期出現(xiàn)上述癥狀、體征，應(yīng)高度懷疑DVT的存在。必要時(shí)可通過(guò)輔助檢查獲得診斷。
妊娠合并血栓性疾病的診斷
妊娠合并血栓性疾病的檢查化驗(yàn)
血栓性淺表靜脈炎一般無(wú)須特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，深部靜脈血栓形成時(shí)可做下列檢查：
血液學(xué)檢查：血栓形成的實(shí)驗(yàn)室診斷并無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，目前似缺乏實(shí)驗(yàn)室特異性診斷指標(biāo)，而且血栓形成過(guò)程中實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)的結(jié)果值變異較大，兼之檢測(cè)的方法不夠敏感，特別是有關(guān)血栓形成的早期，如何準(zhǔn)確判斷血栓前期或高凝狀態(tài)仍有很多困難。以下一些血液檢查，可以確診或預(yù)示血栓形成。
1.內(nèi)皮素-1檢測(cè) 內(nèi)皮素-1(ET-1)是唯一由血管內(nèi)皮合成和分泌的內(nèi)皮素，ET-1有強(qiáng)烈的縮血管生物活性和刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA的功能。在人群分布中，老年人ET-1的血漿水平較人群為高，可能是老年人易患血栓形成的因素之一。
2.凝血酶調(diào)節(jié)蛋白增高 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白或稱血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombumudulin,TM)是一種作為凝血酶之受體，存在于內(nèi)皮細(xì)胞表面的單鏈抗凝糖蛋白。TM與凝血酶在內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物特異性地使蛋白C轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E6%B4%BB%E5%8C%96" title="活化">活化蛋白C(APC)。TM是反映內(nèi)皮細(xì)胞受損的敏感的特異分子標(biāo)志物之一。血漿或內(nèi)皮細(xì)胞表面TM增高，表明高凝狀態(tài)和血栓形成。
3.血小板檢查 包括血小板黏附、聚集性增高;血漿中血小板釋放物含量增高，特別是α顆粒中特異蛋白質(zhì)β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α顆粒膜蛋白GMP-140增高，血漿中α血小板致密顆粒的釋放物5-羥色胺含量增高而血小板內(nèi)濃度下降;血漿TXA2的代謝產(chǎn)物TXB2增高和(或)前列環(huán)素化時(shí)產(chǎn)物(6-酮-PGF1α)減低;都反應(yīng)血小板被激活。
4.凝血因子活化增高 人體凝血因子促凝性(F∶A)及抗原性(F∶Ag)的水平一般在100%。在血栓性疾病中，F(xiàn)∶A及F∶Ag可明顯增高。凝血酶原片段1 2(F1 2)和片段2(F2)水平升高，F(xiàn)1 2是反映凝血酶的活性，F(xiàn)1和F2是反映內(nèi)生凝血酶的活性。凝血時(shí)間和APTT縮短。
5.血漿抗凝血因子減少 抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、HC-Ⅱ、APC敏感率及CL-抑制劑測(cè)定對(duì)血栓疾病的診斷，特別是對(duì)遺傳性、家族性血栓病的診斷有一定的臨床意義。
6.纖溶活性減退 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)測(cè)定可反應(yīng)纖溶活性。FDP中D-二聚體增多是交聯(lián)纖維蛋白降解的標(biāo)志。纖維蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成，是纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的早期標(biāo)志。血清蛋白副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性表示可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物含量增高，提示凝血酶和纖溶酶生成增多。此外尚有纖溶酶原活性測(cè)定、t-PA及PAI測(cè)定等也可作為纖溶觀察指標(biāo)。
7.血液流變學(xué)的改變 血液流變學(xué)的改變通常應(yīng)用血細(xì)胞比容(HCT)、全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、纖維蛋白原定量、紅細(xì)胞觸變性和黏彈性等指標(biāo)來(lái)反映血栓性疾病患者的血液流變學(xué)的變化。血栓栓塞性疾病中，全血或血漿黏度增高，紅細(xì)胞觸變性、黏彈性往往降低。
1.介入檢查
(1)靜脈造影：由于對(duì)孕婦有創(chuàng)傷且胎兒受射線照射等缺點(diǎn)，且介入本身又可誘發(fā)和加重血栓性靜脈炎和血栓形成，所以一般不主張產(chǎn)前應(yīng)用。必要時(shí)可在產(chǎn)后采用靜脈造影明確診斷，主要影像特征為靜脈充盈缺損。
(2)放射性纖維蛋白原測(cè)定：靜脈內(nèi)注入125I標(biāo)記的纖維蛋白原，然后定時(shí)在下肢各部位掃描，以測(cè)定纖維蛋白原沉著部位及計(jì)數(shù)。本試驗(yàn)只能測(cè)檢小腿靜脈血栓的形成，當(dāng)數(shù)值增加20%以上，表示該處深靜脈有血栓形成。另外，標(biāo)記的纖維蛋白原必須在血栓形成前給予，反之纖維蛋白原就不再沉積于病變處，本試驗(yàn)就顯示陰性。
2.非介入性檢查 包括阻抗容積描記(IPG)、彩色多普勒超聲和MRI檢查。
(1)電阻抗靜脈圖像法(impedence phlebography，IPG)：其原理是利用血液具有導(dǎo)電能力，當(dāng)血液量變化時(shí)能導(dǎo)致電阻(阻抗)的變化而影響電壓，根據(jù)電壓測(cè)定的結(jié)果來(lái)測(cè)定電阻的變化，從而間接了解血容量的改變。當(dāng)靜脈排空時(shí)，IPG下降，反之IPG上升。如靜脈回流受阻，靜脈容量和最大靜脈回流量就明顯下降。IPG的優(yōu)點(diǎn)是一種非創(chuàng)性檢查方法，對(duì)下肢深靜脈血栓形成有診斷價(jià)值其敏感性為65%，但對(duì)遠(yuǎn)端小腿DVT的敏感性較差僅為30%。
(2)多普勒超聲血管檢查：當(dāng)懷疑有DVT時(shí)，彩色多普勒超聲檢查是較理想的方法。檢查時(shí)將超聲探頭壓迫患處擴(kuò)張的靜脈，檢測(cè)其可壓縮性，不能完全壓縮者提示血栓存在。當(dāng)發(fā)生DVT時(shí)血流在靜脈中的響聲就消失，這種響聲用多普勒超聲可檢出，因此有助DVT的診斷。本法檢測(cè)患處近端DVT敏感性為93%，特異性達(dá)99%。
(3)MRI：超聲診斷可疑或超聲檢查陰性，但臨床高度懷疑時(shí)可行MRI檢查，從解剖上可以清楚地看到腹股溝韌帶上的部位時(shí)相掃描可診斷有無(wú)盆腔靜脈血流。此外可掃描矢狀及冠狀平面。有報(bào)道MRI診斷DVT時(shí)敏感性為100%，特異性為90%。
妊娠合并血栓性疾病的鑒別診斷
須與急性小腿肌炎、小腿蜂窩織炎、急性動(dòng)脈阻塞和淋巴水腫等疾病相鑒別。
妊娠合并血栓性疾病的西醫(yī)治療
(一)治療
靜脈血栓一旦確診，就應(yīng)根據(jù)其種類及病情采取積極治療，以防止血栓繼續(xù)發(fā)展和脫落，造成肺栓塞。
1.一般治療 在靜脈血栓形成的起病3～4天之內(nèi)或血栓機(jī)化以后即發(fā)病7天以上，應(yīng)做以下處理。
(1)絕對(duì)臥床休息1周，對(duì)發(fā)病7天以后患者也應(yīng)臥床休息1周，但不應(yīng)長(zhǎng)期臥床，以防新的血栓形成。
(3)患肢可使用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流一直用到血栓徹底吸收為止。
(4)用硫酸鎂(50%)液加溫到50℃左右濕敷。硫酸鎂有解痙止痛和消腫作用，紗布干了即換，1天反復(fù)多次。
(5)鎮(zhèn)靜止痛，可用阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)一類口服。
2.抗凝血治療 以肝素為主，肝素是一種酸性多糖，平均分子量為16000，不易透過(guò)胎盤，半衰期為1～2h，在體內(nèi)4～6h完全被破壞，停止治療后凝血機(jī)制很快恢復(fù)正常，另外還可用硫酸魚精蛋白中和，所以安全性大，肝素的主要作用是直接抑制活化的第X因子，滅活凝血酶和與血小板結(jié)合被抑制、阻止血小板聚集和釋放促凝的物質(zhì)。
肝素最近通過(guò)臨床實(shí)踐，劑量趨小，預(yù)防高凝時(shí)用2500～5000U/d，預(yù)防血栓時(shí)用5000～12000U/d。
肝素的不良反應(yīng)是血小板減少、出血和脫鈣，低分子肝素的不良反應(yīng)小，但它對(duì)部分活性凝血酶時(shí)間(APTT)測(cè)定不敏感，因之劑量過(guò)大，常被忽視。
肝素的禁忌證：
(1)全身或局部有活動(dòng)性出血。
(2)各種原因的凝血障礙。
(3)惡性高血壓。
(5)空洞性肺結(jié)核。
(6)腦出血。
(7)急性感染性心內(nèi)膜炎。
(8)重度腎功能不全。
(9)產(chǎn)前(包括剖宮產(chǎn))6～8h和產(chǎn)后24h內(nèi)。
另外的抗凝劑是雙香豆素，其中華法林(warfarin)半衰期長(zhǎng)達(dá)32h，12h開始起作用，可以透過(guò)胎盤使胎兒畸形和出血、死胎，所以孕期不用。
產(chǎn)后的靜脈血栓其治療和非孕婦相同，可以靜脈使用肝素，使部分活性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5～2.5倍，在使用肝素的第1天就可以開始使用華法林口服，華法林能抑制依賴維生素K的凝血因子.因它的半衰期長(zhǎng)32h，所以第1天用300mg，第2天用200mg，第3天用150mg，目的使凝血酶原時(shí)間(PT)比原來(lái)水平延長(zhǎng)1.5～2倍，禁忌證同肝素。近來(lái)有些專家認(rèn)為其抗血栓效果不及肝素，但其不良副反應(yīng)亦較少，華法林至少要維持3個(gè)月以防血栓復(fù)發(fā)，雖然母乳中有少量肝素或華法林對(duì)新生兒無(wú)影響，所以不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，但是產(chǎn)婦必須采用可靠的避孕方法，因?yàn)槿A法林有對(duì)胎兒致畸作用。
臨產(chǎn)時(shí)處理：抗凝治療在臨產(chǎn)時(shí)大都無(wú)問(wèn)題。因?yàn)楦嗡刈饔脮r(shí)間短，當(dāng)正規(guī)宮縮開始時(shí)可停用肝素，有些作者推薦仍舊使用小劑量肝素(每8～12小時(shí)皮下注射2500～5000U)，肝素水平在0.4U/ml以下時(shí)，不會(huì)增加陰道分娩或剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血。但亦有作者報(bào)道會(huì)增加會(huì)陰切開處的會(huì)陰血腫，當(dāng)APTT正?；蚋嗡匾淹Ｖ?～6h，則可采用區(qū)域麻醉，剖宮產(chǎn)時(shí)的出血沒有明顯增加，若APTT延長(zhǎng)2.7倍，應(yīng)使用魚精蛋白來(lái)中和肝素，1mg的魚精蛋白可中和100單位的肝素，魚精蛋白劑量切莫超過(guò)50mg，而且要靜脈注射10min以上，否則可以引起低血壓，若產(chǎn)婦一般生命體征平穩(wěn)，4～6h以后又可以重新開始抗凝治療，肝素的首劑是5000u靜滴，亦可立即開始華法林治療，華法林至少維持6周或3個(gè)月。
3.抗血小板藥
(1)阿司匹林：抑制前列環(huán)素(PGI2)和血栓素(TXA2)每天小劑量60～80mg，阿司匹林可透過(guò)胎盤使新生兒發(fā)生水楊酸中毒，80mg/d可使血小板產(chǎn)生血栓素減少98%。
(2)氯米芬(Dipyridamole;persantin)：可抑制血小板產(chǎn)生血栓素，劑量50～75mg三次/d。
(3)復(fù)方丹參片：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml加入5%葡萄糖液500ml靜滴。
4.降低血液黏度 常用的為右旋糖酐-40U每天500ml，靜滴。
5.血栓溶解治療 栓溶藥物最好在血栓形成1～3天內(nèi)使用，首次劑量要大。藥物以鏈激酶和尿激酶為常用。
(1)鏈激酶(streptokinase，SK)：是一種非蛋白酶纖溶酶原活化素，分子量44000，有一定抗原性，可使血栓表面和內(nèi)部溶解，首次劑量為30萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中靜滴。以后以每小時(shí)10萬(wàn)U靜滴，保持每天100萬(wàn)～150萬(wàn)U，一般需用3～7天。
(2)尿激酶(urokinase，UK)：是一個(gè)絲氨酸蛋白酶，分子量有35000和55000兩種。低分子的在體內(nèi)的半衰期為14 min±6min，當(dāng)血中不存在a2-抗溶酶時(shí)，它對(duì)纖維蛋白有強(qiáng)大的水解作用。首次劑量為25萬(wàn)U靜滴，20min滴完。以后每天100萬(wàn)U，連用6～12天。
6.手術(shù)治療 對(duì)血栓性靜脈炎，經(jīng)藥物治療不見效，做切除病變血管，同時(shí)近端靜脈結(jié)扎。對(duì)深層靜脈血栓如髂股靜脈血栓，在發(fā)病2天以內(nèi)或經(jīng)溶栓治療不見效伴有血流梗阻明顯者可行手術(shù)取栓術(shù)。必要時(shí)行高位靜脈結(jié)扎術(shù)，以防血栓脫落，造成致命的肺栓塞。
7.中藥 治則為清熱解毒，涼血化瘀，可用五味消毒飲和失笑散加牡丹皮、赤芍、魚腥草、益母草?？捎?a href="/index.php?title=%E6%B6%88%E6%A0%93%E9%80%9A&action=edit&redlink=1" class="new" title="消栓通（尚未撰寫）" rel="nofollow">消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三棱、牛膝、水蛭、土鱉蟲、穿山甲)加味。
(二)預(yù)后
妊娠合并血栓性疾病的護(hù)理
已有血栓形成三因素時(shí)，可服小劑量阿司匹林40～80mg/d和氯米芬150～200mg/d，聯(lián)合應(yīng)用防血栓形成。復(fù)方丹參液10～20ml加低分子右旋糖酐500ml靜滴，持續(xù)7～10天。
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