婦產(chǎn)科學(xué)/產(chǎn)后出血
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胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱(chēng)產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占80%以上。分娩24小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。
產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因中居首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。
一、病因
以宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素及凝血功能障礙四類(lèi)常見(jiàn)，子宮內(nèi)翻者少。
（一）產(chǎn)后宮縮乏力
占產(chǎn)后出血的70～75%。正常情況下，胎盤(pán)娩出后，子宮肌纖維收縮與縮復(fù)使宮壁上的胎盤(pán)床血竇關(guān)閉和血栓形成，出血迅速減少。如收縮、縮復(fù)功能障礙，胎盤(pán)床血竇不能關(guān)閉則可發(fā)生大出血。影響子宮收縮、縮復(fù)功能的因素有：⒈全身性因素多因分娩時(shí)宮縮乏力，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致。此外，產(chǎn)婦體弱，有全身急慢性疾病，或使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多，或產(chǎn)科手術(shù)時(shí)深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等引起子宮肌纖維過(guò)度伸展；多次分娩而致子宮肌肉退行性變；妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫；前置胎盤(pán)附著的子宮下段收縮不良；胎盤(pán)早剝離而子宮肌層有滲血；或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)。
（二）產(chǎn)道損傷
包括會(huì)陰、陰道、宮頸及子宮破裂出血（詳見(jiàn)第三、四節(jié)）。
（三）胎盤(pán)因素
胎盤(pán)在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱(chēng)胎盤(pán)滯留。胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)粘連及部分胎盤(pán)和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。影響胎盤(pán)正常剝離與娩出的因素有：⒈胎兒娩出后過(guò)早或過(guò)重按摩子宮，促使胎盤(pán)娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤(pán)部分剝離，剝離面血竇開(kāi)放而出血不止。⒉宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤(pán)雖已剝離而滯留于宮腔，影響子宮收縮止血。⒊宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤(pán)嵌閉于宮腔內(nèi)，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內(nèi)，呈隱性出血。⒋由于子宮內(nèi)膜慢性炎癥或人流、剖宮產(chǎn)等手術(shù)損傷，致蛻膜發(fā)育不全，或因胎盤(pán)附著面廣，均可造成胎盤(pán)與宮壁粘連，甚至胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，形成植入性胎盤(pán)。前者不易，后者不能自宮壁剝離。完全不剝離者可不出血；但部分性粘連或植入者其余部分可剝離，剝離的胎盤(pán)影響宮縮，威脅最大。⒌由于擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤(pán)發(fā)育異常，常致胎盤(pán)胎膜殘留，影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。
（四）凝血功能障礙
主要是產(chǎn)科情況如胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。
（五）子宮內(nèi)翻
少見(jiàn)，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等（圖132、133）。
圖132 內(nèi)翻子宮
圖133 子宮內(nèi)翻矢狀剖面圖
產(chǎn)后大出血可發(fā)生在胎盤(pán)娩出之前、之后或前后兼有，且多發(fā)生在胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。
臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，有的失血過(guò)多，休克時(shí)間長(zhǎng)，還可并發(fā)DIC。癥狀的輕重視失血量、速度及原來(lái)體質(zhì)和貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。如有隱性或緩慢的出血，由于代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當(dāng)失血到一定程度時(shí)，才出現(xiàn)休克，這樣易被忽視而造成嚴(yán)重后果。此外，如產(chǎn)婦原已貧血或體質(zhì)虛弱，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。
三、診斷
（一）胎盤(pán)因素出血 胎盤(pán)娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤(pán)后，出血停止者為胎盤(pán)滯留出血。如檢查取出的胎盤(pán)胎膜有缺損或有副胎盤(pán)存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤(pán)殘留出血。如胎盤(pán)需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤(pán)粘連。如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤(pán)，確診須行病檢。重
（二）宮縮乏力性出血 胎盤(pán)排出后，陰道仍有陣發(fā)暗紅色血液流出，檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。
（三）軟產(chǎn)道損傷性出血 宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。
（四）凝血功能障礙性出血 宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊。相應(yīng)的病史和化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。
（五）子宮內(nèi)翻性出血 子宮內(nèi)翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴(yán)重失血，創(chuàng)傷與低血容量使產(chǎn)婦很快進(jìn)入深度休克。檢查陰道口或陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)梨形包塊，而腹部捫不到宮底，但可捫及子宮翻出的凹陷，B超有助于診斷。
四、預(yù)防
（一）加強(qiáng)婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭?a href="/w/%E4%BA%BA%E5%B7%A5%E6%B5%81%E4%BA%A7" title="人工流產(chǎn)">人工流產(chǎn)。
（二）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過(guò)多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。
（三）進(jìn)入第一產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長(zhǎng)，注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食與排尿，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過(guò)程，當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。
（四）第二產(chǎn)程要注意保護(hù)會(huì)陰，勿讓胎兒娩出過(guò)速，以免子宮突然排空，來(lái)不及收縮和易致產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道，須作會(huì)陰切開(kāi)。
對(duì)已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后），自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤(pán)剝離及減少出血的作用。但注射過(guò)遲則可使已剝離的胎盤(pán)嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時(shí)機(jī)。如有高血壓和心臟病者，可肌注催產(chǎn)素，繼以催產(chǎn)素加于葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。
（五）正確處理第三產(chǎn)程，胎盤(pán)未剝離前不要過(guò)分揉擠子宮或用力牽拉臍帶?？捎山ケP(pán)臍帶斷端的臍靜脈注射催產(chǎn)素10-20U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過(guò)胎盤(pán)直接作用于子宮，強(qiáng)有力的宮縮可使胎盤(pán)及早剝離娩出；后者可使胎盤(pán)絨毛膨脹，從而促使胎盤(pán)剝離，二者均可縮短第三產(chǎn)程，顯著減少產(chǎn)后出血。胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，有無(wú)副胎盤(pán)、有無(wú)產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)清宮或修補(bǔ)。認(rèn)真測(cè)量出血量，以免對(duì)失血量估計(jì)不足。
（六）產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況，可間斷按摩子宮，及時(shí)排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。
五、處理
（一）止血
1．宮縮乏力性出血
⑴刺激子宮收縮
腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩（圖134）。
⑵應(yīng)用宮縮劑
麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注及催產(chǎn)素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層，或經(jīng)陰道注于子宮頸部。前列腺素對(duì)子宮平滑肌亦有較高選擇性促進(jìn)收縮作用，可用PGF2a0.5～1mg，經(jīng)腹直接注入子宮肌壁。
⑶壓迫腹主動(dòng)脈
出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈（圖135），亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時(shí)效果，為采取其它措施爭(zhēng)得時(shí)間。
圖134 雙手壓迫按摩子宮
圖135 壓迫腹主動(dòng)脈止血
⑷宮腔填塞
以上治療無(wú)效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞。方法：重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無(wú)菌長(zhǎng)紗布條，自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的（圖136、137）。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。
圖136 用環(huán)鉗行宮腔填塞
圖137 用手填塞宮腔
⑸選擇性血管栓塞
局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)到止血目的。操作稍費(fèi)時(shí)。
⑹結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈
妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。
以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。
⑺子宮切除
是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無(wú)明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。
2．胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)胎膜殘留所致的出血
胎兒娩出后超過(guò)30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤(pán)仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤(pán)。方法為：重新消毒外陰，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤(pán)邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作（圖138），胎盤(pán)完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。胎盤(pán)自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤(pán)胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。
如遇產(chǎn)后數(shù)日胎盤(pán)不下而求治者，此時(shí)宮頸內(nèi)口多已緊縮，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤(pán)剝除術(shù)。
植入性胎盤(pán)不宜強(qiáng)行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術(shù)。
3．軟產(chǎn)道損傷所致出血（詳見(jiàn)軟產(chǎn)道損傷章節(jié)）
4．凝血功能障礙所致出血（詳見(jiàn)羊水栓塞章節(jié)）
5．子宮內(nèi)翻
在全麻下試行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)（圖139）。用手伸進(jìn)陰道，將內(nèi)翻之宮體置于術(shù)者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盤(pán)尚未剝離，則剝離取出，成功后給予宮縮劑，并用紗布條填塞宮腔，以免再度翻出。
圖138 手取胎盤(pán)示意圖
圖139 內(nèi)翻子宮復(fù)位示意圖
（二）防治休克
發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。輸血量及速度應(yīng)根據(jù)休克的程度及失血量而定輸血前可用平衡鹽、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水以暫時(shí)維持血容量。
（三）預(yù)防感染
由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。
（四）糾正貧血
參考
 分娩并發(fā)子宮破裂 | 羊水栓塞  |
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