腕關節(jié)結核
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腕關節(jié)結核在上肢關節(jié)中居第三位占全身骨關節(jié)結核病人的0.43/100。多見于成人。與其他肢體關節(jié)一樣，病人同時多并有其他部位的結核病灶。
腕關節(jié)結核比較常見，在上肢三大關節(jié)中發(fā)病數(shù)居第二位，病人多為青壯年，兒童較少?！ ?/p>
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病因病理
腕關節(jié)結構復雜，特點是關節(jié)面多，血運差。所以容易發(fā)生結核病。關節(jié)周圍沒有肌肉覆蓋，只有許多肌腱、神經(jīng)和血管通過，故腕關節(jié)腫脹易被發(fā)現(xiàn)，膿腫易潰破形成竇道。此外，膿腫偶爾穿破腱鞘，引起繼發(fā)性腱鞘結核。腕關節(jié)結核中，單純滑膜結核和單純骨結核都很少見。這是因為腕關節(jié)滑膜較少，滑膜結核發(fā)病率低。腕骨和掌骨基底的體積都很小，骨量不多，病變常很快侵入鄰近關節(jié)而變?yōu)槿?a href="/index.php?title=%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%BB%93%E6%A0%B8&action=edit&redlink=1" class="new" title="關節(jié)結核（尚未撰寫）" rel="nofollow">關節(jié)結核，只有橈、尺骨下端的體積較大，尚能見到單純骨結核。因此，在腕關節(jié)結核中以來自骨結核的全關節(jié)結核占多數(shù)。
在構成腕關節(jié)的諸骨中，以橈骨下端、頭骨和鉤狀骨的發(fā)病率最高，大、小多角骨次之，三角骨和掌骨基底最少。豌豆骨結核極為少見。
病變分為中心型和邊緣型，并具有各型的特點。這些特點在橈、尺骨下端比較容易見到，在腕骨和掌骨基底，因體積很小，中心型和邊緣型不易區(qū)別，常很快地發(fā)展為全關節(jié)結核。
病變晚期，逐漸發(fā)生前臂旋前、腕下垂和尺偏畸形，關節(jié)也逐漸強直。橈、尺骨下端骨骺板在橈、尺骨的發(fā)育中占很重要的地位。因此，如兒童的橈骨下端骨前板被結核破壞，日后橈骨將縮短，產生腕關節(jié)橈偏畸形。
臨床表現(xiàn)
腕關節(jié)結核的臨床癥狀，初期可顯患部腫脹，進而可導致骨質改變及關節(jié)積液。在病變晚期還可能合并竇道形成，由于病理性脫位或半脫位而導致畸形。
腕關節(jié)由尺橈、橈腕、腕間和腕掌等四個關節(jié)腔組成。早期結核疼痛和腫脹從某一個點或某一關節(jié)腔開始；而類風溫主要侵犯滑膜，普遍性腫脹是其特點。腕部諸骨中，頭狀骨的化骨核首先出現(xiàn)，結核初染血播時它首當其沖而受累，故頭狀骨結核發(fā)病率最高，次為鉤骨和大多角骨等。病變易蔓延至腕骨間小關節(jié)累及掌骨和腕的伸肌腱鞘，造成廣泛破壞，在手背形成膿腫與竇道。胸關節(jié)滑膜少，故單純滑膜結核少見。
早期腕關節(jié)背側腫脹，隨之發(fā)生疼痛和活動功能障礙。腕關節(jié)嚴重破壞后，可發(fā)生腕下垂和尺偏畸形。
腕骨的骨化中心出現(xiàn)較晚，出生后5年內，大致每年出現(xiàn)一個，為此10歲以下兒童腕關節(jié)結核較為少見。天津103例中，10歲以下兒童僅7例。腕骨的活動有背伸、掌屈、橈偏、尺偏和旋轉運動。多并有其他部位的結核病灶。關節(jié)結核的臨床癥狀，初期可顯患部腫脹，進而可導致骨質改變及關節(jié)積液。在病變晚期還可能合并竇道形成，由于病理性脫位或半脫位而導致畸形。
X線攝片，早期單純滑膜結核，可見骨質疏松和軟組織腫脹。尺橈骨下端結核可有死骨中心型和溶骨性破壞的邊緣型。晚期可見多個腕骨尺，橈下端和掌骨關節(jié)面廣泛破壞。腕關節(jié)出現(xiàn)畸形?！ ?/p>
鑒別診斷
①缺血性壞死：腕舟骨的缺血性壞死，也可顯腕部腫脹活動受限及壓痛，但其X線顯示受累骨密度增大，變形并有分節(jié)，晚期可呈不規(guī)則碎裂，有時可見囊性變，關節(jié)間隙一般不狹窄，也無骨破壞。
②類風濕性關節(jié)炎：可顯示骨質疏松，關節(jié)邊緣小囊狀缺損，關節(jié)間隙變窄，病理性半脫位，或骨性強直，但它常對稱性地累及多關節(jié)，其癥狀間斷發(fā)作，骨表面糜爛或呈小囊狀吸收，不會有膿腫、竇道或死骨形成。
③Sudeck氏骨萎縮：與腕關節(jié)結核早期X線表現(xiàn)相似。前者主要累及骨松質，呈多數(shù)斑點狀骨吸收現(xiàn)象，其皮質則光整銳利，不受破壞，關節(jié)間隙無改變。
類風濕性關節(jié)炎常對稱性侵及多個關節(jié)，主要累及滑膜及軟骨，表現(xiàn)為骨質疏松，關節(jié)面糜爛及小囊狀骨缺損，多出現(xiàn)在骨的邊緣。嚴重者，腕關節(jié)可半脫位向尺側偏斜。晚期腕關節(jié)強直和肌肉萎縮。
腕關節(jié)結核--CT
痛風性關節(jié)炎疼痛明顯，常突然發(fā)作。好發(fā)于指間小關節(jié)，邊緣有斑點狀或小囊狀骨缺損，無明顯骨質疏松，血尿酸鹽升高。
腕月、舟骨缺血性壞死骨密度增高，有時可見囊變，或呈不規(guī)則碎裂。腕關節(jié)一般無狹窄，亦無骨破壞。
掌、指及指間關節(jié)結核
本病極為少見，幾乎均為成人。l臨床癥狀和緩，病變進展較慢。X線表現(xiàn)早期可見關節(jié)腫脹和局限性骨質疏松，數(shù)年后可在關節(jié)面下出現(xiàn)囊狀骨破壞。病變大多以關節(jié)邊緣或干骺中心開始，并逐漸延及整個關節(jié)，而致關節(jié)間隙不規(guī)則加寬，破壞區(qū)內可見死骨，周緣可稍硬化，一般無骨膜增生。病骨干骺端可稍增寬，經(jīng)過治療，骨質趨向硬化，病變局限，但囊狀骨破壞卻難以消失。鑒別診斷本病須注意與痛風鑒別。鎖關節(jié)結核臨床上極為少見，可由鎖骨的胸骨端。
疾病治療
對于沒有明顯死骨的單純骨結核、滑膜結核或不適合手術治療的老弱者都可采用非手術療法。非手術療法對破壞嚴重的全關節(jié)結核療效較慢，常須一年以上時間。
此期間內可用短石膏托將腕關節(jié)固定于背伸30°位使腕關節(jié)在功能位強直非手術療法無效時可考慮手術治療由于腕關節(jié)的解剖特點以背側入路為佳。
1.單純滑膜結核先采用非手術療法1～2個療程，無效者可作腕關節(jié)滑膜切除術背側腫脹明顯的可按背側入路的手術方法將背側滑膜切除掌側腫脹明顯的可另在掌側作縱切口切除滑膜。術后用石膏托固定腕關節(jié)3～4周拆除石膏后鍛煉腕關節(jié)功能
2.單純骨結核無明顯死骨的可采用非手術療法進行治療若非手術療法無效。或有明顯死骨的都應及時手術清除病灶按病變部位采用不同的切口顯露對尺橈骨下端病變，可作縱切口；對掌骨基底和腕骨結核可作腕背側橫切口病灶清除后用石膏托將腕關節(jié)固定3～4周，以后去托進行功能鍛煉。
3.早期全關節(jié)結核早期全關節(jié)結核用腕背側入路顯露腕關節(jié)將滑膜及死骨加以清除術后處理同上。
4.晚期全關節(jié)結核除對年老體弱者采用非手術療法外，應采用背側途徑作病灶清除術腕骨有嚴重破壞者，可切除一排或兩排腕骨必要時可同時切除橈尺骨下端和掌骨基底對于腕骨切除后所造成的缺損有兩種處理方法。如無混合感染且病灶清除徹底，可用髂骨塊充填骨缺損并用兩根克氏針通過橈尺骨下端植骨塊及掌骨基底加以固定；也可不用任何充填骨塊僅用短石膏托固定患腕于功能位，待局部纖維粘連形成骨端互相接近后再去石膏練習活動在兩種處理方法中以后者簡便易行，而且效果較好；而前者雖可保留長度，但手術操作費事，術后又須長時間外固定，功能效果不佳。
手術治療
1．仰臥位，患肢放在手術臺架上。上臂扎氣囊止血帶。從腕部背側第二掌骨基底部經(jīng)腕部轉向尺側，直到尺橈關節(jié)以上3厘米處，作一“S”形切口。切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露腕背側橫韌帶、拇長伸肌腱和指總伸肌腱。
2．切斷腕背側橫韌帶，向尺側牽開指總伸肌腱，向橈側牽開拇長伸肌腱，顯露腕關節(jié)囊。
保守治療
3．切除腕背側的關節(jié)囊，吸凈膿液，用刮匙刮除肉芽組織、壞死組織和死骨。用鹽水沖洗手術野，松止血帶，仔細止血。關節(jié)腔內放人抗菌藥物。分別縫合橫韌帶、皮下組織和皮膚。用前臂石膏將腕關節(jié)背屈25—30。固定。
保守治療
保守治療是儀器結合藥物的綜合保守治療。腕關節(jié)結核有它一般的結核治療原則，首先是支持療法，要有充分的營養(yǎng)比如蛋白質、維生素，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結核治療，也就是化療，給予各種抗結核的藥物，需要堅持的時間比較長。但是有些病發(fā)展到嚴重的程度了，膿腫、癱瘓等，就要進行手術治療了。手術要把那些已經(jīng)被結核病破壞掉的骨頭清除干凈，在基本切除后的基礎上再用其他部位的骨頭，比如髂骨植入進去，目的是讓植入的骨頭和原來即將正常的骨頭慢慢長在一起，融為一體。手術的另一方面需要臨時進行固定，半年后植入骨頭就已經(jīng)融合了。然后加上藥物治療就可以了。目前進行多數(shù)采用保守冶療，其保險系數(shù)還是比較高的?！ ?/p>
預防措施
積極治療結核菌病，防止結核菌擴散，是本病防治的關鍵。另外在術后還需積極防止復發(fā)，原則上在徹底清除病灶的基礎上，規(guī)范和足量的聯(lián)合化療，時間不少于1-1.5年。對于關節(jié)穩(wěn)定差，清除病骨過多者，應施行關節(jié)融合術，限制關節(jié)活動，并加強營養(yǎng)，增強體質，提高機體抵抗力，避免過度勞累和過早負重。
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