預(yù)防醫(yī)學(xué)/確定病因和疾病因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)
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病因推斷不能單憑經(jīng)驗(yàn)主義的武斷，也不是憑空作“邏輯”游戲，而需有豐富的流行病學(xué)研究資料，有時(shí)亦需參考臨床、病理及基礎(chǔ)學(xué)科研究的結(jié)果，進(jìn)行科學(xué)的概括、分析和判斷。一般采用下列幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來衡量：
目錄 |
一、聯(lián)系強(qiáng)度（strength of association）
聯(lián)系強(qiáng)度常以相對危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）來表示。相對危險(xiǎn)度越大，該聯(lián)系有因果關(guān)系的可能性亦越大。吸煙與肺癌的聯(lián)系強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于吸煙與冠心病的聯(lián)系，前者的相對危險(xiǎn)度為9～10倍；而后者僅約2倍。吸煙與其他任何一種疾病之間的聯(lián)系沒有象吸煙與肺癌那么顯著；而肺癌與任何一種環(huán)境因素之間的聯(lián)系又沒有象肺癌與吸煙那么顯著，說明吸煙與肺癌兩者的聯(lián)系特別顯著。假如調(diào)查設(shè)計(jì)與分析都正確，且其相對危險(xiǎn)度高于3～4倍時(shí)，按一般經(jīng)驗(yàn)是很難用混雜或偏倚來解釋的，即兩者之間存在因果聯(lián)系。
二、聯(lián)系的一致性（consistancy of association）
某種疾病在人群、時(shí)間、空間的分布與研究因素在三間中的分布相一致，提示兩者可能有因果聯(lián)系。例如人群中肺癌死亡率的上升與市場上煙草及紙煙的消耗量上升相一致。如果兩者的分布有分歧、或顛倒就削弱甚至否定因果聯(lián)系的假設(shè)。其次，某種疾病與某種因素之間的聯(lián)系，在不同地區(qū)、由不同的作者進(jìn)行研究均能獲得同樣或類似的結(jié)果，這是非常有意義的，亦是病因推斷中一個(gè)很重要的標(biāo)準(zhǔn)。例如吸煙與肺癌的聯(lián)系，已進(jìn)行30余次病例對照研究和7次以上的定群研究，雖然各次調(diào)查由不同作者，在不同的地區(qū)，采用不同的研究方法，但其結(jié)論均認(rèn)為吸煙與肺癌有聯(lián)系，不可能在這么多次調(diào)查中其聯(lián)系的成立均是由某種偏倚所造成的。當(dāng)一種聯(lián)系在另一地區(qū)調(diào)查時(shí)，因未獲得相同的結(jié)果而不能輕易給以否定，應(yīng)作進(jìn)一步調(diào)查與分析。例如Pott在倫敦觀察到在煙囪里掃煙灰的工人與患陰囊皮膚癌有聯(lián)系，但在英國的利茲（Leeds）不能獲得類似的結(jié)果，經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩地區(qū)燃料的化學(xué)成分及燃燒情況不完全相同，其獲得結(jié)論不一致也是可以解釋的。
三、聯(lián)系的時(shí)間順序（time sequence of association）
從時(shí)間順序來說總是“因先于果”不能逆轉(zhuǎn)，此為因果聯(lián)系中的一個(gè)必要條件。急性疾病比較容易判斷，例如食物中毒，因食用被細(xì)菌或毒素污染的食物后而發(fā)病。但有時(shí)因與果的時(shí)間先后不明顯，如潛伏期很長的疾病（如腫瘤、心血管疾病等），在發(fā)病前暴露于危險(xiǎn)因素不能一一說出，且也不能肯定其與疾病的關(guān)系。例如現(xiàn)況調(diào)查及病例對照研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)高血壓的患者血液中往往伴有較高水平的膽固醇。其“因”與“果”在同一時(shí)間測得，故孰是因孰是果往往難以肯定。定群研究方法能確定時(shí)間的先后，故能判斷因果聯(lián)系。雖然“因”先于“果”是絕對必需的，但僅僅時(shí)間先后一項(xiàng)對因果聯(lián)系來說是一個(gè)薄弱的證據(jù)。在先者也并不一定是后者之因，例如“蛙鳴而燕至”雖然年年如此，但蛙鳴永遠(yuǎn)也不能成為燕至之因，此兩者是虛假聯(lián)系。
四、劑量-反應(yīng)聯(lián)系（dose-responserelationship）
當(dāng)研究因素可以定量或能分級時(shí)，該因素量的變化能影響人群發(fā)病率的變動(dòng)，此兩者存在因果聯(lián)系的可能性較大。例如肺癌死亡率隨著每天吸煙支數(shù)的增加而上升，此結(jié)果比吸煙者的死亡率高于不吸煙者的簡單結(jié)論又增添更大的說服力。如果吸煙少者死亡率高，而吸煙多者死亡率低，那就大大地削弱了兩者之間的聯(lián)系。從Doll和Hill調(diào)查吸煙與肺癌關(guān)系的資料可見（表32-1），肺癌患者與對照組吸煙人數(shù)的比例以及比值比（OR），其聯(lián)系存在內(nèi)部的一致性。此表又顯示肺癌患者與吸煙量之間有一個(gè)逐步遞增現(xiàn)象，即均朝著同一方向聯(lián)系。資料又顯示，肺癌組比對照組開始吸煙的年齡早，中途戒煙者的比例少。這些資料均無矛盾，而是相互一致，更有力地提示吸煙與肺癌之間的聯(lián)系似有一定的生物學(xué)意義。
表32-1 肺癌患者與對照組吸煙情況的比較
| 組別 | 不吸煙組人數(shù) | 發(fā)病前的十年內(nèi)吸煙組人數(shù) | ||||
| ＜5支 | 5～14支 | 15～24支 | 25～49支 | ＞50支 | ||
| 1,357個(gè)男性患肺癌者 | 7 | 55 | 489 | 475 | 293 | 38 |
| 1,357個(gè)男性對照（患者其他病者） | 61 | 129 | 570 | 431 | 154 | 12 |
| 上二項(xiàng)比例 | 1:9 | 1:2 | 1:1 | 1:1 | 1:0.5 | 1:0.3 |
| 各組與不吸煙之“對角乘積比” | 1 | 55×61/7×129=3.7 | 489×61/7×570=7.5 | 475×61/7×431=9.6 | 293×61/7×154=16.6 | 38×61/7×12=27.6 |
五、聯(lián)系特異性（specificity of association）
某種疾病僅與某務(wù)虛因素有聯(lián)系而與其他因素?zé)o關(guān)，這種聯(lián)系是特異的。例如傳染病與其病原體之間的聯(lián)系是特異的。孕婦在孕早期感染風(fēng)疹病毒，其分娩的新生兒常用先天性白內(nèi)障。早年這類報(bào)告較多，但均未證明孕婦患風(fēng)疹是胎兒畸形之因，后又發(fā)現(xiàn)僅在妊娠初二個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹病毒才能導(dǎo)致胎兒發(fā)生這類畸形，這個(gè)特異性就大大地加強(qiáng)了兩者的因果聯(lián)系。由一種因素引起多種疾病、或由多種因素導(dǎo)致一種疾病的情況下，其聯(lián)系的特異性往往不明顯。
聯(lián)系的特異性常常與聯(lián)系強(qiáng)度有關(guān)。例如吸煙與肺癌的相對危險(xiǎn)度為12.9，而吸煙與其他疾病的相對危險(xiǎn)度均在2以下?？傊粋€(gè)具有特異性的聯(lián)系，能使病因假設(shè)更易被人們所接受，若特異性不明顯也不能立即否定因果關(guān)系的存在，應(yīng)將問題的各方面再作進(jìn)一步調(diào)查，可能找到某些特殊因素。
六、聯(lián)系合理性（coherence of association）
某因素與某疾病之間存在因果聯(lián)系，并可用生物學(xué)知識來加以解釋，即言之有理。吸煙與肺癌聯(lián)系的生物學(xué)解釋至今尚未完全搞清，但有些事實(shí)已為人知，例如吸煙者支氣管上皮組織有病理變化，發(fā)現(xiàn)吸煙與支氣管上皮細(xì)胞的鱗狀化有聯(lián)系，進(jìn)而又發(fā)現(xiàn)與支氣管上皮細(xì)胞的鱗狀癌變有關(guān)，而與肺部的腺癌無關(guān)，這些事實(shí)與病理學(xué)的發(fā)現(xiàn)相吻合。近來對肺癌因素的研究集中在能使多環(huán)芳烴進(jìn)行代謝的酶 芳烴羥化酶AHH（arylhydrocarbon hydroxylase）方面，此酶能從肺臟的世噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞中分離到。多環(huán)芳烴經(jīng)過此酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)橛?a href="/w/%E8%87%B4%E7%99%8C%E4%BD%9C%E7%94%A8" title="致癌作用">致癌作用的產(chǎn)物。其存在和量的多少是細(xì)胞對多環(huán)芳烴敏感性的主要決定因素。此酶的活性力在各個(gè)個(gè)體間差異較大，且與遺傳亦有關(guān)，故吸煙人發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性大小不一。亦有報(bào)道在香煙的煙霧及焦油里證實(shí)有苯并（a）芘、砷、一氧化碳等化學(xué)致癌物。亦有作者用犬作試驗(yàn)，采用氣管插管法使犬吸入卷煙的煙霧，其后引起支氣管原位癌或癌前病變。以上各種資料均闡明吸煙是導(dǎo)致肺癌的一個(gè)主要病因，言之有理。
綜上述，病因探索程序大致如圖32-2所示。
圖32-2 聯(lián)系與因果關(guān)系圖
在研究因果聯(lián)系時(shí)，首先要注意資料的質(zhì)量和數(shù)量上有無偏倚；樣本是否有代表性，是否夠大；觀察組與對照組必須具有可比性。應(yīng)盡量控制混雜因素的干擾，防止產(chǎn)生人為的虛假聯(lián)系及間接聯(lián)系。因果聯(lián)系是以成組的人群作為研究對象，個(gè)別材料不能作為下結(jié)論的依據(jù)。與主觀相逆的陰性結(jié)果不可忽視，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查研究。實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果能大大進(jìn)加強(qiáng)分析的論證。陰性結(jié)果不能作為否定流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的證據(jù)。不可把動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果外推及人，但動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果對進(jìn)一步深入研究有極大的啟發(fā)和推動(dòng)作用。因果聯(lián)系的建立必須通過實(shí)踐，多方面的檢驗(yàn)與驗(yàn)證。
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