迷走神經干切斷術
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迷走神經干切斷術
潰瘍病的發(fā)病原因比較復雜，為多方面因素綜合作用所引起，但其中以精神和神經性因素起主要作用。各種原因引起的精神緊張和刺激，可以使大腦過度興奮或疲勞，以致使皮層和皮層下中樞協(xié)調失常，進而引起植物神經功能紊亂，表現(xiàn)為迷走神經功能異常。一般認為胃潰瘍病人的迷走神經功能纖維功能低下，引起幽門痙攣、竇部郁滯、竇相胃酸分泌；而十二指腸潰瘍病人的迷走神經功能常呈亢進狀態(tài)，引起乙酰膽堿的釋放，直接刺激胃壁細胞產生胃酸。同時，迷走神經興奮也刺激竇部，引起迷走-胃竇相的促胃液素分泌，間接地產生胃酸。竇部還可直接受食物和堿性粘液的刺激而分泌促胃液素，引起局部胃竇相的胃酸分泌。
根據(jù)上述觀點，多年來許多醫(yī)務工作者主張用迷走神經切斷來治療十二指腸潰瘍，既可降低胃酸，減少潰瘍復發(fā)，又能避免小胃癥狀、營養(yǎng)不良等胃次全切除術后的并發(fā)癥。而對胃潰瘍病人，主要表現(xiàn)局部胃竇相分泌，胃酸并不很高，故主張單純切除竇部或作半胃切除即可，不需切斷迷走神經。
迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍不能作為一個獨立的手術來施行，它必須與胃引流術或胃部分切除術相結合，才能達到有效的治療目的。胃的附加手術有胃空腸吻合術，幽門成形術，胃竇部切除術和半胃切除術等?！ ?/p>
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適應癥
主要應用于有外科治療適應證的十二指腸潰瘍病例，如出血（包括某些應激性潰瘍出血）、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術后或胃部分切除術后的吻合口潰瘍等。迷走神經切斷術分迷走神經干切斷術及選擇性迷走神經切斷術兩種。前者手術操作簡單，但術后常有腹脹、腹瀉等癥狀，適用于較重危的病人；后者對術后胃腸道功能擾亂較輕，但手術操作較復雜，適用于對手術耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術或胃部分切斷術，才能使手術完全；近年來又發(fā)展了高度選擇性胃迷走神經切斷術（又稱壁細胞迷走神經切斷術）。只切斷胃壁細胞區(qū)的迷走神經，而不必附加胃引流術或半胃或竇部切除術，可作為獨立手術施行。該術式在理論上有其極大優(yōu)越性，但手術操作上要求嚴格。三種術式見示意圖。
術前準備
同胃引流術。
麻醉
一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁松弛者可用強化加局麻?！ ?/p>
手術步驟
1.體位、切口 平臥位。上腹自劍突至臍作正中切口，必要時可剪斷左側肋弓軟骨。
2.顯露食管裂孔 剖腹探查，確定為十二指腸潰瘍后，顯露肝左外葉，用手或拉鉤拉開，剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶。注意結扎從膈肌到肝臟的小血管和膈肌表面的副肝靜脈。用紗布墊覆蓋后，將拉鉤把肝左葉拉向右側，顯露賁門及食管裂孔。
3.剪開食管裂孔腹膜 摸到術前安放的胃管，證實為賁門及食管下端后，于食管裂孔腹膜反折處以下橫行剪開腹膜，注意勿損傷裂孔上緣的膈下靜脈。然后，用手指沿食管周圍的疏松結締組織分離出一段食管。
4.切斷迷走神經前干 迷走神經前干（左支）通常緊貼食管前壁并略偏左側下行，一般在切開腹膜、顯露食管后即可見到。如果不能見到或因滲血顯露不清時，可將胃向下方牽引，使食管拉緊，在其表面就可摸得一條琴弦樣條索，即為迷走神經前干。將其分離出約3～5cm一段后，予以切除。兩斷端應用細絲線結扎。以防神經營養(yǎng)血管出血。
5.切斷迷走神經后干 用紗布條或手指將食管拉向左側，于食管右后方疏松結締組織內尋找迷走神經后干（右支）。后干和前干不同，常與食管有一段距離；藏于腹膜后組織內。找到后分離出長約3～5cm一段神經，予以切除。兩殘端用細絲線結扎止血。
6.縫合食管裂孔腹膜 縫合食管裂孔處腹膜切口，將肝左葉復位原處后，進行胃引流術或胃部分切除術?！ ?/p>
術中注意事項
1.術前需下胃管，以作為術中切開食管裂孔腹膜時的標志，但當要分離并拉開食管時，應把胃管退出，以免壓迫食管粘膜引起損傷和壞死。
2.剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶，以及切開食管裂孔腹膜的過程中，應妥善結扎所遇到的小血管，以免血液彌漫于腹膜后間隙，增加尋找迷走神經的困難。
3.在分離和牽引迷走神經前，應先用0.25%普魯卡因在食管裂孔周圍浸潤。分離操作要輕柔，以免引起迷走-迷走反射，造成心臟停搏。
4.迷走神經解剖變異較大，在前、后主干切斷后，應在賁門區(qū)前后仔細尋找來自神經干近段直接分布至胃壁的細小纖維，并予全部切斷，以免術后潰瘍復發(fā)。
術后處理
迷走神經干切斷術后，胃腸道張力減弱，腸麻痹時間較長，必須留置胃管3～5日，同時禁食，并由靜脈補液，維持營養(yǎng)及水、電解質平衡，至腸蠕動功能恢復為止。
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