腰骶段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)
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腰骶段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)
腰骶段脊椎結(jié)核是指第3腰椎至第3骶椎椎體的結(jié)核。臨床常用前側(cè)顯露途徑，又可分為經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹腔途徑兩種。經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)是經(jīng)腹正中切口，切開(kāi)腹膜，推開(kāi)腸管，再切開(kāi)后腹膜，顯露及清除病灶。因其切口居中，顯露雖較為直接，但對(duì)兩側(cè)腰大肌膿腫處理不方便，或需另作后腹膜切口才能清除。由于通過(guò)腹腔操作，對(duì)腹腔擾亂較大，對(duì)盆腔刺激也較重，術(shù)后易產(chǎn)生腹脹、尿潴留等，甚至可能引起腸粘連或腹腔內(nèi)結(jié)核感染。經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù)是經(jīng)腹旁側(cè)切口，推開(kāi)腹膜，在腹膜后顯露及清除病灶。其缺點(diǎn)是一個(gè)切口不能清除兩側(cè)病灶，需在對(duì)側(cè)另作切口進(jìn)行手術(shù)或分次手術(shù)。另外，切口偏居側(cè)方，處理椎體病灶不夠直接。但如能改進(jìn)操作技術(shù)，仍可較徹底地清除病灶，同時(shí)還可避免經(jīng)腹腔途徑的缺點(diǎn)，比較安全。因此，臨床上多采用經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù)。只有在多次經(jīng)腹膜外途徑手術(shù)失敗，估計(jì)有嚴(yán)重的粘連，難以再?gòu)母鼓ね庵吝_(dá)病灶者，才采用經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)。這里只介紹經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù)?！ ?/p>
目錄 |
麻醉
由于手術(shù)部位較深，腹膜后分離較廣，牽拉較重，要求腹肌松弛，如無(wú)禁忌最宜選用硬膜外麻醉?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位、切口與顯露 見(jiàn)腰骶椎腹膜外顯露途徑圖1。
2.清除病灶 用鹽水紗布?jí)|保護(hù)好從膿腫壁分離出的腹膜及其內(nèi)容和輸尿管、腹主動(dòng)脈（或下腔靜脈）及其分支，并牽向?qū)?cè)，以充分顯露膿腫。切開(kāi)膿腫，吸盡膿液。膿腫在腰大肌前側(cè)者，前壁較薄，切開(kāi)時(shí)一般不會(huì)傷及腰神經(jīng)叢；但當(dāng)腰大肌膿腫大而深在、局部炎性浸潤(rùn)明顯、髂肌與腰大肌間隙不清時(shí)，識(shí)別股神經(jīng)較為困難，術(shù)中必須伸入手指檢查，以避免損傷股神經(jīng)。同時(shí)，向下擴(kuò)大膿腫壁切口時(shí)，應(yīng)用手指鈍性輕分，切勿用刀切，以免損傷髂總或髂外動(dòng)、靜脈。然后，刮盡膿腔內(nèi)壁的肉芽組織，熱敷止血后仔細(xì)尋找竇道。以后的手術(shù)步驟，因病灶部位及局部解剖不同而有所差異。
如為第5腰椎以上的結(jié)核，在清除腰大肌膿腫后，局部可以找到竇道。竇道較大者，即可經(jīng)此清除病灶；如竇道較小，則先仔細(xì)保護(hù)并拉開(kāi)椎體前面的大血管，然后用尖刃刀在椎體中部的前外側(cè)切開(kāi)骨膜，結(jié)扎、切斷腰動(dòng)、靜脈后，用骨膜剝離器緊貼椎體向前、后剝離，擴(kuò)大顯露，再擴(kuò)大竇道口，即可清除病灶。
但遇下列情況，則不宜用上述竇道擴(kuò)大法：①竇道位于椎間孔附近者，如順竇道口向上或向下切開(kāi)，即有可能損傷腰神經(jīng)根。②在竇道口周?chē)缬?a href="/w/%E8%82%8C%E8%85%B1" title="肌腱">肌腱樣索狀物（可能為腰神經(jīng)根）存在時(shí)，不應(yīng)隨便切斷，而應(yīng)避開(kāi)，另選他處切開(kāi)。③有時(shí)竇道沿腰肌腱束下行破出，距病椎較遠(yuǎn)，不宜經(jīng)竇道清除病灶。④竇道小而曲折，難以經(jīng)竇道清除病灶。遇此情況，只能在膿腫外面進(jìn)入病灶；即將腹膜及其內(nèi)容牽向?qū)?cè)，顯露腹膜后大血管，分離腹主動(dòng)脈（或下腔靜脈），結(jié)扎、切斷腰動(dòng)脈后，拉開(kāi)大血管，工形切開(kāi)及剝離骨膜和前縱韌帶，以顯露病椎。在切開(kāi)椎體骨膜前，首先要肯定病灶部位。大多數(shù)竇道部位即為病椎，定位不困難。對(duì)竇道口距離病灶遠(yuǎn)的，可用探針循竇道檢查定位，或依解剖標(biāo)志（如腹主動(dòng)脈分叉位于第4腰椎平面）來(lái)定位。
如為第5腰椎或骶椎結(jié)核，該外正位于腹主動(dòng)脈、下腔靜脈分叉部以下，病灶的前外側(cè)為髂總動(dòng)脈所覆蓋，用上述的側(cè)面顯露椎體會(huì)有困難，容易損傷大血管；如從椎體正前方顯露，則直接而安全?？蓪⒏鼓ぜ芭K器、輸尿管、膀胱、直腸都拉過(guò)中線，顯露骶前膿腫，認(rèn)清大血管的位置后，在主動(dòng)脈分叉以下三角地區(qū)進(jìn)行手術(shù)。先分離、結(jié)扎、切斷骶中動(dòng)、靜脈，穿刺癥實(shí)為膿腫后，工或“士”形切開(kāi)膿腫壁；如有腰大肌膿腫，可于清除該膿腫后，用手指伸入膿腔，經(jīng)大血管的后側(cè)，在分叉下三角地區(qū)頂出，然后在該處切開(kāi)膿腫壁，即可顯露和清除病灶。如竇道口不大，可作骨膜下剝離，擴(kuò)大顯露，但須避免損傷血管。病灶清除后，如局部條件適合的可作椎體間植骨。
清除腰椎結(jié)核一側(cè)病灶后，如病人情況良好，椎體對(duì)側(cè)尚有病灶存在者，可按同樣步驟，自對(duì)側(cè)腹壁另作切口進(jìn)行對(duì)側(cè)病灶清除術(shù)。清除病灶時(shí)，應(yīng)盡可能使兩側(cè)竇道互相貫通，以便徹底清除。如經(jīng)一側(cè)手術(shù)病灶清除已經(jīng)徹底，對(duì)側(cè)的腰大肌膿腫只需在對(duì)側(cè)腹壁作小斜切口清除即可。
3.縫合 清除病灶后，用生理鹽水沖洗傷口，于病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑1g，間斷縫合腰肌筋膜，移去拉鉤，讓腹膜恢復(fù)原位，再縫合腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌。最后縫合皮膚，不置引流條?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
腹膜外病灶清除術(shù)可能損傷腹膜后大血管、神經(jīng)，術(shù)中極需注意。有關(guān)預(yù)防方法可參考胸腰段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)。另外，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：
1.腰大肌膿腫常與腹膜粘連，分離時(shí)應(yīng)注意勿撕破腹膜。如有撕破，應(yīng)立即縫合，然后再繼續(xù)手術(shù)，以免切開(kāi)膿腫后膿液流入腹腔。
2.腹壁切口下端靠近精索，切開(kāi)時(shí)要注意保護(hù)，以免損傷?！ ?/p>
術(shù)后處理
繼續(xù)臥床休息，可以翻身。術(shù)后1～2日可能發(fā)生腹脹，應(yīng)進(jìn)不脹氣飲食。繼續(xù)用抗結(jié)核藥物。術(shù)后5～7日拆除縫線。未行椎體間植骨者，4～6周后可施行椎板融合術(shù)。植骨愈合后方可起床?！ ?/p>
禁忌癥
同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)?！ ?/p>
手術(shù)時(shí)機(jī)
同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)。
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