膿毒癥和菌血癥
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膿毒癥(sepsis)是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變等外科感染的統(tǒng)稱。是病原菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、外毒素和它們介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)吸收后，對(duì)機(jī)體組織造成的損害。當(dāng)膿毒癥合并器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿毒綜合征(pyemia syndrome)。若細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，則稱為菌血癥(bacteremia)。膿毒癥和菌血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，致病菌種繁雜、數(shù)量多、毒力強(qiáng)。一般起病急驟，病情重，變化快，常合并器官灌注不足。臨床必須給予積極的綜合性治療，在抗感染的同時(shí)，注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，及時(shí)掌握心、肺、肝、腎等重要臟器的受累情況并積極處理。
目錄 |
膿毒癥和菌血癥的病因
(一)發(fā)病原因
常繼發(fā)于大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染、癰、彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染、急性梗阻性化膿性膽管炎等。因感染病灶局限化不完全，使大量毒力強(qiáng)的病原菌不斷或經(jīng)常侵入血循環(huán)，或是局部感染產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)大量入血，激發(fā)全身性炎癥反應(yīng)而引起膿毒癥。
1.常見誘發(fā)因素
(1)人體抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。
(2)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥等導(dǎo)致正常免疫功能改變，或使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染。
(3)局部病灶處理不當(dāng)：膿腫未能及時(shí)引流，清創(chuàng)不徹底，傷口存有異物、死腔、引流不暢等。
(4)長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管等，有助于病原菌繁殖與直接侵入血液，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。
2.常見致病菌 導(dǎo)致膿毒癥的致病菌種類繁多，常見的致病菌有：
(1)革蘭陰性桿菌：當(dāng)代外科感染中革蘭陰性桿菌感染已超過(guò)革蘭陽(yáng)性球菌，常見為大腸桿菌、擬桿菌、綠膿假單胞菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。這一方面由于抗生素篩選的結(jié)果，另外由于創(chuàng)傷所致的壞死組織利于此類細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)。革蘭陰性桿菌的主要毒素為內(nèi)毒素，是一種脂多糖(LPS)，在細(xì)菌死亡后自胞壁釋出，作用于吞噬細(xì)胞引起細(xì)胞因子釋放，由此激發(fā)一系列連鎖反應(yīng)。腹腔感染、泌尿生殖系統(tǒng)與會(huì)陰等鄰近部位感染常難避免受其污染。
革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥一般比較嚴(yán)重，可出現(xiàn)三低現(xiàn)象(低體溫、低白細(xì)胞、低血壓)，發(fā)生感染性休克者也較多。
(2)革蘭染色陽(yáng)性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如腸毒素、中毒性休克綜合征毒素-1(TSST-1)等。較常見的致病菌種有：
①金黃葡萄球菌：因近年出現(xiàn)多重耐藥性的菌株，包括對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類均耐藥，這類菌株還傾向于血液播散，可在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫。有些菌株局部感染也可引起高熱、皮疹，甚而休克。
②表皮葡萄球菌：多年被劃歸“非致病菌”。由于易黏附在醫(yī)用塑料制品如靜脈導(dǎo)管等，細(xì)菌包埋于黏質(zhì)中，可逃避機(jī)體的防御與抗生素的作用。近年的感染率明顯增加。
③腸球菌：是人體腸道中的常駐菌，可參與各部位的多菌感染，有的腸球菌膿毒癥，不易找到原發(fā)灶。
(3)無(wú)芽胞厭氧菌：無(wú)芽胞厭氧菌用普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)法檢出，易被忽略。腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎癥、會(huì)陰部感染等多含有厭氧菌。在厭氧菌感染中約有2/3合并需氧菌感染。兩類細(xì)菌有協(xié)同作用，能使壞死組織增多，易于形成膿腫，膿液可有糞臭。常見的無(wú)芽胞厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。
(4)真菌：條件致病菌，常發(fā)生在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素，細(xì)菌被廣泛抑制，使真菌得以過(guò)度生長(zhǎng)，成為一般細(xì)菌感染后的二重感染;基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素等，使免疫功能進(jìn)一步削弱;長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管。
外科真菌感染(fungal infection)中常見致病真菌為白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隱球菌等。
(二)發(fā)病機(jī)制
膿毒癥時(shí)的機(jī)體改變，較局部感染只是炎癥反應(yīng)的激活更為普遍，而且缺乏局部反應(yīng)中明確的定向病灶。病菌及其產(chǎn)物逃脫局部防御進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。導(dǎo)致血管內(nèi)補(bǔ)體及凝血因子的激活。肥大細(xì)胞被全身激活所釋放的組胺與5-羥色胺(5-HT)導(dǎo)致血管擴(kuò)張及通透性增高。局部炎癥嚴(yán)重時(shí)，可以釋放出大量TNF等促炎信號(hào)，使得循環(huán)中的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞被激活，而且遠(yuǎn)隔部位的巨噬細(xì)胞，如肺泡巨噬細(xì)胞、肝內(nèi)Kupffre細(xì)胞亦被激活，引起播散性炎癥細(xì)胞活化。全身水平上的炎癥啟動(dòng)，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、血流增加(高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài))以及全身水腫。炎癥反應(yīng)生成的趨化因子促使白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞相互反應(yīng)及移行。全身促炎細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，刺激中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶、白介素-1、白介素-6、白介素-8，并通過(guò)呼吸爆發(fā)生成氧自由基，以殺死吞噬的細(xì)菌及分解壞死組織，具有防御細(xì)菌的作用。但也可引起血管內(nèi)皮及血管周圍部位的損傷。微循環(huán)的炎癥性損傷引起血小板聚集及血管收縮，最終導(dǎo)致微循環(huán)阻斷及組織破壞。壞死組織的形成又可引發(fā)局灶性炎癥反應(yīng)，并擴(kuò)展到全身，如此形成惡性循環(huán)。全身炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的組織特異性破壞是多器官功能障礙發(fā)生發(fā)展的直接機(jī)制。
膿毒癥和菌血癥的癥狀
主要是全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足及功能不全的表現(xiàn)。因致病菌種的不同，表現(xiàn)亦有差異。
1.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥 可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖、干燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，如皮下膿腫、脾炎、肝腎膿腫等。易發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時(shí)間較晚，血壓下降也較緩慢。
2.革蘭陰性桿菌膿毒癥 一般以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱可呈間歇，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無(wú)尿。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
3.真菌性膿毒癥 酷似革蘭陰性桿菌膿毒癥。病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱(39.5～40℃)，一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。少數(shù)病人尚有消化道出血。周圍血象?？沙?a href="/index.php?title=%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85%E6%A0%B7%E5%8F%8D%E5%BA%94&action=edit&redlink=1" class="new" title="白血病樣反應(yīng)（尚未撰寫）" rel="nofollow">白血病樣反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)25×109/L。
1.在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)。
2.根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可大致區(qū)分致病菌為革蘭陽(yáng)性球菌或陰性桿菌。
3.原發(fā)感染病灶隱蔽，或臨床表現(xiàn)不典型的病人，臨床如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、黏膜皮膚瘀斑或神志改變等，不能用原發(fā)感染病來(lái)解釋時(shí)，也應(yīng)提高警惕，密切觀察和進(jìn)一步檢查，以免誤診和漏診。
膿毒癥是在原發(fā)感染基礎(chǔ)上引起的全身反應(yīng)，診斷并不困難。
膿毒癥和菌血癥的診斷
膿毒癥和菌血癥的檢查化驗(yàn)
1.白細(xì)胞計(jì)數(shù) 明顯增高，一般?？蛇_(dá)(20～30)×109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。
2.細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)(需氧菌和厭氧菌)
(1)血細(xì)菌培養(yǎng)。
(2)膿液細(xì)菌培養(yǎng)。
若兩項(xiàng)所得的細(xì)菌相同，則診斷菌血癥確立。但很多病人在發(fā)生菌血癥前已接受抗菌藥物的治療，以致一次培養(yǎng)很難得到陽(yáng)性結(jié)果。故應(yīng)在一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽(yáng)性率。
3.骨髓細(xì)菌培養(yǎng) 血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，而高度懷疑菌血癥時(shí)，可行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)。
4.真菌培養(yǎng) 疑有真菌性菌血癥者，可做尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。
5.血生化 膿毒癥病人可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。
6.酸中毒。
7.腎功能檢測(cè) 膿毒癥病人合并腎功能損害時(shí)，尿中可出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等。
8.免疫學(xué)檢測(cè) 是判斷預(yù)后的參考指標(biāo)，活化補(bǔ)體、白三烯、血栓素、TNF-1炎癥介質(zhì)升高幅度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，則病情嚴(yán)重，預(yù)后差。
眼底鏡檢查：真菌性菌血癥，眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。
膿毒癥和菌血癥的并發(fā)癥
1.骨髓炎 易發(fā)生于兒童，多見革蘭陽(yáng)性菌感染。
2.心肌炎 革蘭陽(yáng)性菌感染時(shí)，細(xì)菌毒素可侵襲心肌組織，引起心肌炎。
3.消化道出血 真菌感染所致的膿毒癥易并發(fā)消化道出血。
4.感染性休克 革蘭陰性桿菌易引發(fā)感染性休克。
膿毒癥和菌血癥的預(yù)防和治療方法
積極治療原發(fā)性感染病灶，合理使用抗生素;對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的靜脈置管和尿路置管等應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚的清潔和消毒。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗癌藥物的病人機(jī)體抗病力低，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高身體素質(zhì)的同時(shí)，應(yīng)做好保護(hù)性隔離。
膿毒癥和菌血癥的西醫(yī)治療
(一)治療
膿毒癥應(yīng)在原發(fā)感染灶治療的基礎(chǔ)上，采取全身的綜合治療措施。
1.處理原發(fā)感染灶 及早處理原發(fā)感染病灶及遷徙病灶。膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流;急性腹膜炎、化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻應(yīng)及時(shí)手術(shù)去除病因;傷口的壞死組織、異物應(yīng)予去除，敞開死腔，充分引流;靜脈導(dǎo)管感染時(shí)，拔除導(dǎo)管是首要措施。
原發(fā)灶一時(shí)難以找到時(shí)，應(yīng)注意潛在的感染源和感染途徑，如靜脈插管、留置尿管和腸源性感染等。疑為腸源性感染的危重病人，應(yīng)及時(shí)糾正休克，盡快恢復(fù)腸黏膜的血流灌注;通過(guò)早期腸道營(yíng)養(yǎng)促使腸黏膜的盡快修復(fù);口服腸道生態(tài)制劑以維護(hù)腸道正常菌群等。
2.抗菌藥物的應(yīng)用 可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。通常選用廣譜或聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。隨后根據(jù)治療效果、病情演變、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏測(cè)定等，有針對(duì)性地選用抗感染藥物。治療劑量要足，靜脈給藥。通常在體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、病情好轉(zhuǎn)、局部病灶控制后停藥。對(duì)全身真菌感染，應(yīng)停用廣譜抗生素并選用酮康唑、兩性霉素B等抗真菌藥物。
3.支持療法 病人應(yīng)臥床休息，給予營(yíng)養(yǎng)豐富和易消化的食物。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者，可靜脈輸注葡萄糖、氨基酸和電解質(zhì)溶液，必要時(shí)可應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)。對(duì)貧血、低蛋白血癥者可給予新鮮血、血漿以改善病人狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。原有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、肝硬化等給予相應(yīng)處理等。
4.對(duì)癥處理 高熱者酌情藥物或物理降溫。嚴(yán)重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。但應(yīng)注意人工冬眠對(duì)血壓有影響，而激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴(kuò)散;發(fā)生休克時(shí)，則應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。
5.重癥病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 注意生命體征、神志、尿量、動(dòng)脈血氣等。有血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)給予多巴胺、多巴酚丁胺以維持組織灌流。
6.抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用的治療方法，盡管介質(zhì)抑制劑治療在動(dòng)物研究中證實(shí)有效，然而臨床對(duì)照研究對(duì)其有效性未獲確切的結(jié)論。
(二)預(yù)后
膿毒癥的預(yù)后較差，病死率在20%～50%。全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、膿毒綜合征以及膿毒性休克，反映了同一疾患不同的嚴(yán)重程度，一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病死率分別為7%、16%、20%及46%，預(yù)后隨病變的進(jìn)展而趨惡化。
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