胸椎黃韌帶骨化癥
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盡管胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of ligamenta flava，OLF)在臨床上十分少見(jiàn)，但其臨床癥狀復(fù)雜，易因誤診而延誤治療時(shí)機(jī)，以致使長(zhǎng)期、持續(xù)受壓的脊髓出現(xiàn)不可逆性損害。本病男女患者之比為2∶1，大多在中年以后發(fā)病。本病多見(jiàn)于亞洲人種，尤其是日本人；而在白種人中罕見(jiàn)。
目錄 |
胸椎黃韌帶骨化癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因尚不清楚。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前對(duì)OLF的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與慢性損傷、退變、炎癥及代謝等因素有關(guān)。因本病易在長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的人群中發(fā)生。且本病主要發(fā)生于中下胸椎，此與中下胸椎的活動(dòng)量大有關(guān)，以致黃韌帶在這些部位所受的應(yīng)力較大而易引起骨化現(xiàn)象。
胸椎黃韌帶骨化癥的癥狀
1.發(fā)病緩慢 本病起病緩慢、隱匿，病程多呈漸進(jìn)性發(fā)展，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?？梢蚰撤N誘因，包括輕微外傷或過(guò)勞而發(fā)病，甚至可使病情迅速惡化。
2.主要癥狀 患者多發(fā)癥狀為下肢麻木及感覺(jué)異常(二者約占70%);單側(cè)或雙側(cè)下肢無(wú)力，步行困難(約占60%以上);50%的患者行走時(shí)有踩棉花感;40%的患者有胸腹部束帶感或其他癥狀，如下肢放射痛、背痛等。
3.體征 主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢的肌力減退，胸髓受損節(jié)段平面以下感覺(jué)減弱或消失，且可伴有淺反射減弱、錐體束征及括約肌功能障礙等。
本病的診斷主要依據(jù)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)所見(jiàn)及手術(shù)探查。
1.臨床特點(diǎn) 本病可見(jiàn)于胸椎的各個(gè)節(jié)段，起病隱匿，臨床表現(xiàn)大多較為復(fù)雜，易誤診，尤其是在CT及MRI技術(shù)出現(xiàn)以前的年代里。
患者早期主要表現(xiàn)為下肢肢體的麻木與無(wú)力，并有其他感覺(jué)異常、胸腹束帶感及肢體發(fā)緊等。病變位于胸椎中上段者，可有明顯的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征，查體時(shí)顯示痙攣步態(tài)、肌張力增高及病理征陽(yáng)性。此時(shí)，可結(jié)合胸髓感覺(jué)障礙平面及上肢檢查結(jié)果來(lái)確定病變水平。如病變發(fā)生于下胸椎，由于骨化發(fā)生率高、程度嚴(yán)重且往往合并胸12～腰1，甚至以下水平的韌帶骨化或下腰椎疾患，亦可同時(shí)累及胸腰段處脊髓及神經(jīng)根。此時(shí)，在臨床上主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損傷的混合性癱或軟癱癥狀，何者為重主要取決于壓迫的部位和程度。在臨床上應(yīng)與頸腰綜合征及胸、腰椎其他病變相鑒別。
2.影像學(xué)所見(jiàn) 影像學(xué)檢查對(duì)本病的確診具有重要作用。
(1)X線(xiàn)平片：凡疑有本病者，均應(yīng)常規(guī)攝X線(xiàn)平片，并以此作出初步診斷，同時(shí)應(yīng)排除其他骨關(guān)節(jié)病變的可能性。X線(xiàn)平片上多能發(fā)現(xiàn)胸椎黃韌帶骨化灶，應(yīng)注意觀(guān)察。
(2)脊髓造影：?jiǎn)渭?a href="/w/%E6%A4%8E%E7%AE%A1%E9%80%A0%E5%BD%B1" title="椎管造影">椎管造影只能提示椎管的梗阻性病變及程度，但不能定性及全面反映病變的部位。
(3)CT檢查：對(duì)本病的診斷最為理想，不僅可以顯示OLF的部位、形態(tài)、大小和繼發(fā)性椎管狹窄的程度(尤其對(duì)細(xì)微的小關(guān)節(jié)骨化、增生性病變等更為敏感)，而且對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀(guān)察也較為細(xì)致。
(4)CTM檢查：更能夠反映脊髓的形態(tài)變化及程度，但與造影劑影像重疊，有時(shí)難以反映致壓物的部位、形態(tài)及大小，尤其對(duì)骨化程度及神經(jīng)組織的觀(guān)察仍欠滿(mǎn)意。
(5)MRI檢查：具有更大的優(yōu)越性，既可對(duì)矢狀面進(jìn)行大范圍觀(guān)察，又便于發(fā)現(xiàn)病變及排除椎管內(nèi)可能存在的其他疾患。但對(duì)骨化的韌帶橫斷面顯示欠佳，且對(duì)早期、較小或偏側(cè)性病變?nèi)菀茁┰\。
綜上所述，就診斷準(zhǔn)確率而言，MRI與CT(或CTM)二者的結(jié)合是診斷本病的最佳選擇。
胸椎黃韌帶骨化癥的診斷
胸椎黃韌帶骨化癥的檢查化驗(yàn)
1.X線(xiàn)檢查 除顯示脊柱有不同程度的增生及退變外，于正位片上可發(fā)現(xiàn)椎板間隙消失或模糊不清，密度增高;側(cè)位片顯示基底位于椎板及關(guān)節(jié)突的骨化塊突向椎管方向。因椎弓根的遮擋，僅在椎間孔投影處顯示指向椎間隙的高密度陰影。骨化灶以中下胸椎為多見(jiàn)，病變范圍以多節(jié)段為多(4～5節(jié)段)，亦有單發(fā)或長(zhǎng)達(dá)8個(gè)節(jié)段者。從骨化的形態(tài)來(lái)看，約50%的病例為鳥(niǎo)嘴型，最為多見(jiàn)，其次為線(xiàn)型、結(jié)節(jié)型和鉤狀型。
2.脊髓造影 造影可顯示胸椎相應(yīng)病變水平有完全梗阻或不完全梗阻征，梗阻大多發(fā)生于骨化位置最低且最為嚴(yán)重的部位。
3.CT和CTM檢查 可充分反映脊髓的形態(tài)變化，并能顯示骨化灶與脊髓等結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。兩側(cè)椎板前方的骨化塊可突入椎管。通常骨化在椎間孔、椎間盤(pán)或小關(guān)節(jié)平面處較為顯著。按骨化位置及形態(tài)可分為彌漫型(最多見(jiàn))、側(cè)方型(次多見(jiàn))和結(jié)節(jié)型。
4.MRI檢查 主要用于觀(guān)察骨化的黃韌帶與脊髓的關(guān)系，一般列為常規(guī)檢查，尤其是擬行手術(shù)的病例(圖1)。
胸椎黃韌帶骨化癥的鑒別診斷
本病應(yīng)與多種疾患進(jìn)行鑒別，其中尤應(yīng)注意除外脊髓型頸椎病、椎管內(nèi)占位性病變、脊髓空洞癥和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患等。
胸椎黃韌帶骨化癥的并發(fā)癥
胸髓節(jié)段受損可出現(xiàn)括約肌功能障礙。
胸椎黃韌帶骨化癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)療法 主要用于早期輕型病例，以及有外科手術(shù)禁忌證或是脊髓受損已形成完全癱瘓的晚期病例。
2.手術(shù)療法
(1)基本原則：手術(shù)治療的關(guān)鍵是力爭(zhēng)早期、準(zhǔn)確、徹底清除位于脊髓后方的致壓物，同時(shí)應(yīng)避免誤傷脊髓。既往手術(shù)治療的效果多不盡如人意;近年來(lái)，由于器械的改進(jìn)和技術(shù)水平的提高，目前已取得了滿(mǎn)意的療效，尤其對(duì)連續(xù)多節(jié)段OLF患者的療效更佳。麻醉可酌情而定。對(duì)高位病變者，宜采用全身麻醉;對(duì)中下段病變者，則可用局部麻醉或硬膜外麻醉，以便在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中密切觀(guān)察局部與肢體反應(yīng)，保證手術(shù)的安全和避免、減少損傷。
手術(shù)方法包括單純椎板切除術(shù)、椎板漂浮減壓術(shù)、保留小關(guān)節(jié)的擴(kuò)大減壓術(shù)等，均可酌情選擇。
(2)手術(shù)并發(fā)癥
①硬脊膜破損：此類(lèi)病例硬脊膜多變得薄而脆，易在分離時(shí)引起硬膜破損,且破口多較大而不規(guī)則，可達(dá)2～3個(gè)椎間隙水平。對(duì)破損的硬脊膜應(yīng)予以修補(bǔ)，以防發(fā)生腦脊液漏或切口不愈合。對(duì)局部小而硬脊膜質(zhì)量較好的缺損，可在筋膜修復(fù)后用生物膠進(jìn)一步封閉破損區(qū);而對(duì)修復(fù)困難的病例，則用生物膠或吸收性明膠海綿等代用品封閉破損區(qū)，術(shù)后以橡皮片引流并密切觀(guān)察引流物的量及性狀。
②深靜脈血栓：發(fā)生率較前者為低，主要與患者年齡較大、過(guò)度肥胖、術(shù)前活動(dòng)少，以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在俯臥位易使下肢血液淤滯、回流不暢等諸因素有關(guān)。此外，手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血小板反應(yīng)變異，以致易形成血液高凝狀態(tài)。
③脊髓神經(jīng)功能惡化：發(fā)生原因可能為脊髓長(zhǎng)期受壓，術(shù)中操作時(shí)的少許震動(dòng)，手術(shù)器械引起的內(nèi)壓增加，手術(shù)操作不慎及脊髓突然減壓后發(fā)生再灌注，使脊髓發(fā)生充血與水腫。因此，在手術(shù)過(guò)程中，操作務(wù)必準(zhǔn)確和精細(xì)，以免造成不良后果。對(duì)于晚期病例，除要求減壓范圍徹底以求避免術(shù)后復(fù)發(fā)外，同時(shí)應(yīng)注意患者其他椎間隙是否存在新的骨化灶，并在術(shù)中一并處理。
(二)預(yù)后
早期、準(zhǔn)確、徹底清除脊髓后方的致壓物，多能取得比較滿(mǎn)意的效果。
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