腸道息肉病
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大腸息肉(polyp of intestinal tract)是所有向腸腔突出的贅生物總稱，包括腫瘤性和非腫瘤性。
目錄 |
腸道息肉病的病因
(一)發(fā)病原因
大腸息肉的分類方法很多，根據(jù)息肉數(shù)目可分為單發(fā)和多發(fā)，但目前國內(nèi)外較廣泛應(yīng)用的是以Morson的組織學(xué)分類法為基礎(chǔ)，即將大腸息肉分成腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性。此分類法的最大優(yōu)點(diǎn)在于將大腸息肉統(tǒng)稱為腺瘤，而其他非腫瘤性息肉則統(tǒng)稱為息肉。演變?yōu)橄倭?。這種分類能明確區(qū)分大腸息肉的病理性質(zhì)，對(duì)治療具有更大的指導(dǎo)意義。
國內(nèi)報(bào)告以腺瘤性息肉最為常見，而國外有人報(bào)道增生性息肉最常見，其發(fā)病率高達(dá)25%～80%;在成年人增生性息肉的發(fā)病率起碼比腺瘤高10倍，但有學(xué)者在腸鏡檢查中則發(fā)現(xiàn)腺瘤的發(fā)生率是增生性息肉的3倍。據(jù)研究資料提示息肉的發(fā)生可能一開始主要見于遠(yuǎn)端結(jié)腸，這一點(diǎn)可從尸檢材料中左側(cè)息肉往往較右側(cè)為多而得以驗(yàn)證。隨年齡增加息肉逐漸由左側(cè)向右側(cè)發(fā)展。
(二)發(fā)病機(jī)制
腺瘤的組織發(fā)生，尚不十分清楚。最初研究表明深部隱窩細(xì)胞隨著向表面的遷移、不典型增生逐漸發(fā)展。正常隱窩深部的上皮以硫酸黏液表達(dá)為主，而腺瘤性上皮硫酸黏液比唾液酸黏液為多。最近研究表明血型Ley抗原在許多腺瘤均彌散著色，而在正常黏膜僅見于深部隱窩有陽性反應(yīng)。這些腺瘤上皮與隱窩深部上皮組化反應(yīng)的一致性有力支持腺瘤起源于隱窩深部的可能。腺瘤起源的另一個(gè)假說是嗜酸性上皮，常位于腺瘤上皮附近，并見兩者有移行現(xiàn)象。在大腸腺瘤→大腸癌序貫學(xué)說的基礎(chǔ)上，存在正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌序貫現(xiàn)象，認(rèn)為腺瘤的發(fā)生最初多為管狀腺瘤，以后逐步向管狀絨毛腺瘤和絨毛腺瘤轉(zhuǎn)化，最后演變?yōu)榇竽c癌。同時(shí)在管狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤階段也會(huì)發(fā)生癌變。
無論腺瘤的發(fā)生是位于隱窩的什么部位，腺瘤組織增生主要是朝向管腔面形成突出向外的腫塊。盡管所有腺瘤一開始均是呈廣基型生長(zhǎng)，但隨著腺瘤的變大，一些腺瘤變?yōu)橛械倩騺喌?。?a href="/w/%E9%99%8D%E7%BB%93%E8%82%A0" title="降結(jié)腸">降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，因腸蠕動(dòng)較強(qiáng)、糞便成形，此處比腸道其他部位更易形成帶蒂息肉。
1.大腸腺瘤 腺瘤的組織學(xué)特征不僅是腺瘤分類的組織學(xué)基礎(chǔ)，也是腺瘤診斷的依據(jù)。腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤(即管狀絨毛狀腺瘤)。腺瘤的組織學(xué)切片中常可見絨毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細(xì)分支，可見有豐富的黏液分泌，索芯由疏松的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，表面被覆單層或多層柱狀上皮細(xì)胞。絨毛成分的多少與腺瘤的惡性正相關(guān)，因此正確評(píng)價(jià)腺瘤中所含絨毛量對(duì)判斷其惡變潛能有一定幫助。應(yīng)了解同一腺瘤在不同部位，其絨毛成分的分布不一，在不同部位活檢所取的組織其病理學(xué)診斷可以不同。
組織學(xué)上管狀腺瘤早期僅見隱窩部由高柱狀細(xì)胞密集排列，核染色深，杯狀細(xì)胞減少、消失。病變進(jìn)展可見腺管明顯增生、延長(zhǎng)、分支、擴(kuò)張，腺腔大小不一，上皮細(xì)胞增生。向腔內(nèi)突出，有乳頭形成傾向;核濃染，有少數(shù)核分裂，但均位于基底，間質(zhì)有少量結(jié)締組織，小血管和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。與管狀腺瘤不同，絨毛狀腺瘤通常由大腸黏膜表面上皮發(fā)生，向腸腔生長(zhǎng)，形成乳頭狀突起腫塊。組織學(xué)呈典型的纖細(xì)絨毛狀結(jié)構(gòu)，絨毛常直接連接黏膜面，表面有單層或多層柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞大小不等、排列規(guī)則，核濃染位于基底，核分裂象多見，絨毛的索芯由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，含不等量小血管和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)?；旌闲韵倭鲈诮M織學(xué)上呈管狀腺瘤基礎(chǔ)，混有絨毛狀腺瘤成分。
2.大腸腺瘤癌變 腺瘤癌變表現(xiàn)為細(xì)胞核異型，極性消失，核漿比例增加及出現(xiàn)多量核分裂象等。根據(jù)其浸潤(rùn)深度可分為原位癌和浸潤(rùn)癌，兩者以黏膜肌層為界。原位癌之所以不轉(zhuǎn)移是因?yàn)槟c黏膜固有層內(nèi)無淋巴管存在，因此，臨床上所說的腺瘤癌變往往是針對(duì)浸潤(rùn)癌而言。絕大多數(shù)的大腸癌來自大腸腺瘤癌變，影響腺瘤癌變的因素主要為不典型增生程度、腺瘤增大和絨毛成分增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度。直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變。管狀腺瘤癌變率較低，而絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。
3.家族性多發(fā)性腺瘤病 本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。內(nèi)鏡下特點(diǎn)是大量的小型腺瘤，大多數(shù)僅幾毫米大小，少數(shù)超過1cm以上。形態(tài)上為無蒂半環(huán)形，結(jié)節(jié)狀隆起，表面光滑或分葉狀，色紅質(zhì)軟，有蒂或無蒂，密集型者呈現(xiàn)地毯樣結(jié)構(gòu)。組織學(xué)上與腺瘤基本相同，罕有增生性息肉，但癌發(fā)生率高。在5～20年內(nèi)癌變終將發(fā)生，癌變平均發(fā)生年齡為39歲，以多中心發(fā)生多見。
4.Turcot 綜合征 本癥表現(xiàn)為大腸多發(fā)性腺瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的綜合征，屬常染色體隱性遺傳，與家族性腺瘤病不同。該征腺瘤也呈全大腸分布，只是數(shù)目較少、散在。10歲以內(nèi)很少多于100枚，10歲以上可多于100枚。癌變發(fā)生年齡早，一般在20歲以下，女性多見。
5.Gardner綜合征 4種病變組成：
(1)大腸多發(fā)性腺瘤。
(2)骨瘤(好發(fā)于顎骨、頭蓋骨和長(zhǎng)管骨)。
(4)皮膚瘤變(包括皮脂囊腫和上皮樣囊腫，多發(fā)于頭背、顏面和四肢，有的可見牙齒畸形)。
有的將上述病變?nèi)砍霈F(xiàn)稱完全型，如后3種病變出現(xiàn)兩種為不完全型，只出現(xiàn)1種為單純型。一般認(rèn)為其遺傳性、發(fā)病年齡、大腸腺瘤數(shù)目、類型、分布、癌變機(jī)會(huì)等均與一般家族性腺瘤患者相同。在臨床上，與家族性腺瘤比較，大腸腺瘤發(fā)病年齡較遲，可出現(xiàn)在消化道外癥狀之后，腺瘤數(shù)較少。
6.Peutz-Jephers綜合征 也稱為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉病，屬常染色體顯性遺傳，但臨床上有家族史者僅占半數(shù)。其特征為：胃腸道多發(fā)性息肉;遺傳性;特定部位的皮膚和黏膜出現(xiàn)黑色素斑點(diǎn)，黑斑好發(fā)于口唇周圍皮膚和頰部黏膜，邊緣清楚，直徑約1～2mm，組織學(xué)表現(xiàn)為真皮基底內(nèi)黑色素細(xì)胞數(shù)量增加以及黑色素沉著。息肉多數(shù)超過100個(gè)，以小腸內(nèi)多見(64%～96%)，大腸內(nèi)為30%～50%。本病也可發(fā)生癌變。
腸道息肉病的癥狀
多數(shù)大腸腺瘤性息肉起病隱匿，無任何臨床癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、大便帶血和黏液，稀便，次數(shù)增多，還有不同程度的腹部不適，偶有腹痛、消瘦、貧血等全身癥狀，極少數(shù)大便時(shí)有腫物自肛門脫出。有家族史的病例往往對(duì)息肉的診斷有提示作用。有些典型的腸道外癥狀常提示有息肉病的可能，一些患者常因腸道外癥狀就診，切不可忽視。由于本病臨床癥狀少，容易忽視或漏診，因此，結(jié)腸息肉的診斷首先要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，凡原因未明的便血或消化道癥狀者，尤其是40歲以上的中老年男性，應(yīng)注意作進(jìn)一步檢查，以提高大腸息肉的發(fā)現(xiàn)率和確診率。
1.臨床表現(xiàn)。
2.X線檢查。
3.內(nèi)鏡檢查。
息肉的檢出有3種途徑。最常見者是患者因腸道功能不良(如腸易激綜合征等)或直腸出血來就診而偶然發(fā)現(xiàn);第2種是在無癥狀人群普查中發(fā)現(xiàn);第3種是息肉較大，患者因便血或息肉本身的癥狀來就診而檢出息肉。由于息肉多無臨床征象，因此通過第3種途徑發(fā)現(xiàn)息肉十分有限。
腸道息肉病的診斷
腸道息肉病的檢查化驗(yàn)
糞便潛血試驗(yàn)：其診斷意義有限，假陰性較多，陽性者可提供進(jìn)一步檢查的線索。
1.X線檢查 X線鋇劑灌腸雖能通過鋇劑的充盈缺損敏感地發(fā)現(xiàn)大腸息肉，但對(duì)病變常常不能正確分類和定性。
2.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸黏膜的微細(xì)病變，而且可通過組織活檢和細(xì)胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉均須作活組織檢查，以了解息肉的性質(zhì)、類型以及有無癌變等。小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除后送驗(yàn)，大的或廣基的巨大息肉則往往只能行鉗取活檢。由于該病在人群中有較高的發(fā)病率，因此，多在結(jié)腸癌普查或?qū)τ形改c不適患者進(jìn)一步檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。如果結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的息肉，通常需進(jìn)行活檢，然后根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步處理;如果是直徑大于1cm的息肉，則無需活檢，直接在結(jié)腸鏡下行息肉切除;如果息肉是在乙狀結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)，且活檢證實(shí)為腺瘤，則需結(jié)腸鏡進(jìn)一步檢查，以排除近端結(jié)腸中可能存在的其他腺瘤或贅生性病變。
由于同一腺瘤中，不同部位的絨毛成分量及不典型增生程度的不一，所以鉗取活檢處病變并不能完全代表全貌，活檢處無癌變亦不能肯定他處腺瘤無癌變。因此腺瘤的不典型增生程度及無癌變往往需切除整個(gè)腫瘤，仔細(xì)地切片檢查后方能肯定。鉗取活檢病理結(jié)果可供參考，但并非最后結(jié)論。臨床上這種術(shù)前鉗取活檢的結(jié)果與術(shù)后病理診斷不一的情況在絨毛狀腺瘤中相當(dāng)常見。
腸道息肉病的鑒別診斷
腺瘤是大腸黏膜上皮組織向腸腔的突出物，外觀略呈紅色，借此可與呈灰白色的增生性息肉鑒別，但即使是有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生確診亦不超過70%。對(duì)于直徑在0.5cm以下的腺瘤或>0.5cm以的增生性息肉，極易發(fā)生誤診。
1.管狀腺瘤 多數(shù)腺瘤為管狀腺瘤，好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，有蒂多見，占85%。大小由數(shù)毫米至10cm不等，以1～2cm直徑大小的腺瘤多見。腺瘤形態(tài)多呈球形或半球形，表面光滑，可有淺裂溝，明顯充血、發(fā)紅，部分有點(diǎn)狀出血斑，形成虎斑樣結(jié)構(gòu)。有繼發(fā)感染時(shí)，表面附有黏液膿性分泌物。5%～10%的管狀腺瘤在蒂部周圍鄰近黏膜，甚至在腺瘤頂對(duì)側(cè)腸黏膜可出現(xiàn)白斑，白斑呈圓點(diǎn)狀，成簇小片分布，組織學(xué)上主要是炎癥變化。
2.絨毛狀腺瘤 好發(fā)于50歲以上成人，較少見。多見于左半結(jié)腸，其中直腸約占82%，乙狀結(jié)腸約占13%，右半結(jié)腸極少見。質(zhì)地較脆，常伴糜爛出血，一般直徑大于2cm，較管狀腺瘤大，并隨年齡增加而逐漸增大;表面不光滑，有無數(shù)細(xì)絨毛狀突起，往往附有大量黏液;大部分為無蒂和亞蒂，有蒂僅占17%，形態(tài)不規(guī)則，無蒂者呈花壇狀或菜花樣，亞蒂呈絨球，有蒂者類似于成串葡萄。
3.混合性腺瘤 類似于管狀腺瘤，以有蒂、亞蒂多見，可見表面不光滑，可有縱深裂溝，呈分葉狀，伴許多絨毛狀突起。
4.家族性多發(fā)性腺瘤病 主要癥狀是大便帶血和黏液，癌變者常發(fā)生腸梗阻，也有無癥狀者。家族性腺瘤病的突出特征為大腸的多發(fā)性腺瘤，數(shù)目以超過100枚為標(biāo)準(zhǔn)。腺瘤分布以左半結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸、直腸最多。在X線下呈現(xiàn)為全大腸內(nèi)廣泛分布近乎一致的圓形充盈損，直徑0.3～0.5cm，輪廓光滑。在息肉密集的部位，氣鋇雙重造影極似玉米樣排列，但用傳統(tǒng)的鋇劑灌腸則容易被鋇劑淹沒而漏診。
腸道息肉病的并發(fā)癥
腸道息肉病的預(yù)防和治療方法
近年來有研究報(bào)道，長(zhǎng)期口服舒林酸等非甾體類消炎藥有預(yù)防息肉再發(fā)的作用，但需注意藥物的其他副作用。同時(shí)，這一預(yù)防治療的效果還有待觀察大宗病例。
腸道息肉病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.非手術(shù)治療 大腸息肉的處理原則是發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除，治療方案的選擇依其所在部位，有無蒂，大小及惡性潛在性而定。非手術(shù)治療主要是內(nèi)鏡下高頻電凝息肉切除術(shù)，或激光或微波切除術(shù)。術(shù)前行腸道清潔準(zhǔn)備，在凝血機(jī)制無障礙的情況下進(jìn)行切除，術(shù)后進(jìn)食少許流汁或禁食1～3天，限制活動(dòng)量，靜脈給予止血(如酚磺乙胺3.0g/d)、抗炎(針對(duì)革蘭陽性菌的抗生素)、保護(hù)腸黏膜(雙八面體蒙脫石等)治療，密切觀察大便顏色、腸鳴音等，密切注意有無出血、穿孔發(fā)生。
(1)高頻電凝切除術(shù)：根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量，及蒂的有無、長(zhǎng)短粗細(xì)可采用以下方法。
①高頻電凝灼除法：主要用于多發(fā)半球狀小息肉。
②高頻電凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉。
③“密接”摘除法：主要用于長(zhǎng)蒂大息肉，難以懸于腸腔者采用大息肉密接腸壁電凝切除法。
④高頻電凝熱活檢鉗法：目前很少應(yīng)用。
(2)活檢鉗除法：主要用于單發(fā)或少數(shù)球狀小息肉，簡(jiǎn)便易行，又可取活組織病理檢查。
(3)分期分批摘除法：主要用于10～20顆息肉患者無法一次切除者。
(4)激光氣化法和微波透熱法：適用于無需留組織學(xué)標(biāo)本者。
2.手術(shù)治療 息肉病患者可采取內(nèi)鏡、外科手術(shù)聯(lián)合治療法，這樣既可達(dá)到治療目的，又可維持大腸正常功能。外科手術(shù)指征常為：10個(gè)以上多發(fā)性、體積較大，且局限于某一腸段的腺瘤;較大息肉堵塞大半腸腔，蒂部顯示不清或廣基腺瘤，基底直徑>2cm。大腸腺瘤切除后復(fù)發(fā)率高，有多發(fā)性腺瘤可能，應(yīng)根據(jù)患者組織學(xué)類型制定細(xì)致的臨床隨訪計(jì)劃，及早發(fā)現(xiàn)病變并給予及時(shí)治療。
惡性大腸息肉是指含有侵入性癌細(xì)胞的腺瘤，并有癌細(xì)胞穿過黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層。與重度不典型增生的腺瘤相比，惡性腺瘤的癌細(xì)胞并不局限于黏膜內(nèi)，所以，有轉(zhuǎn)移的可能性。對(duì)結(jié)腸鏡下切除的惡性息肉應(yīng)根據(jù)息肉切除基底部位是否殘留癌細(xì)胞或是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等確定手術(shù)治療指征。結(jié)腸鏡下當(dāng)一個(gè)息肉被懷疑為惡性時(shí)，內(nèi)窺醫(yī)師應(yīng)首先估計(jì)是否可在內(nèi)鏡下切除，有蒂或小的無蒂息肉可被完全切除，而大的無蒂息肉應(yīng)先進(jìn)行活檢。息肉被切除后，所有組織應(yīng)送病理檢查(即全瘤病檢)，息肉所在的部位也應(yīng)詳細(xì)描述，因?yàn)槿绻⑷獗话l(fā)現(xiàn)是惡性時(shí)，則必須手術(shù)治療。也可將印度墨水注入息肉切除部位的腸壁，為今后可能的手術(shù)部位留下永久性定位標(biāo)志。
3.定期隨訪 由于大腸息肉，特別是腺瘤性息肉已被學(xué)者公認(rèn)為癌前期病變或狀態(tài)，所以，對(duì)大腸息肉患者的定期隨訪，已被提到防治早期大腸癌的高度來認(rèn)識(shí)。大腸息肉，尤其腺瘤息肉，定期隨訪是防止息肉惡變的重要一環(huán)。息肉的再檢出率較高，國外報(bào)道13%～86%不等，新檢出的息肉除部分為殘留息肉再次生長(zhǎng)的復(fù)發(fā)息肉外，一些為大腸新生息肉和遺漏息肉。為保持腸道無息肉狀態(tài)，防止大腸癌的發(fā)生，制定一個(gè)經(jīng)濟(jì)有效的隨訪計(jì)劃是必要的。
(二)預(yù)后
在波士頓召開的第三次國際大腸癌會(huì)議中大腸腺瘤組討論建議的方案較為詳細(xì)。他們指出腺瘤患者在腺瘤切除后再發(fā)新腺瘤及局部腺瘤再復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)不一，故應(yīng)區(qū)別對(duì)待。
(1)低危組：凡是單個(gè)、有蒂(或廣基)，但<2cm管狀腺瘤，伴輕或中度不典型增生的腺瘤。低危組腺瘤在切除腺瘤后1年復(fù)查，如陰性可每隔3年檢查1次，共2次，然后每隔5年檢查1次。但在隨訪時(shí)，每年須作大便潛血試驗(yàn)。復(fù)查中一旦發(fā)現(xiàn)息肉即行內(nèi)鏡摘除。
(2)高危組：有以下情況之一者屬高危：多個(gè)腺瘤、腺瘤直徑>2cm、廣基的絨毛狀或混合型腺瘤、腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌、腺瘤已有浸潤(rùn)性癌變者。高危險(xiǎn)組的隨訪方案是腺瘤切除3～6個(gè)月作內(nèi)鏡檢查，如陰性隔6～9個(gè)月再檢查1次，如再次陰性可隔1年檢查，如仍為陰性，每3年再檢查1次，其期間每年需作大便潛血檢查。
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