腸折疊術(shù)
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腸折疊術(shù)
腸折疊術(shù)的目的是將形成排列紊亂的粘連，較變?yōu)槭鼓c排列整齊的粘連，以治療粘連性腸梗阻，并預(yù)防腸梗阻的復(fù)發(fā)。腸折疊術(shù)的作用在于防止90%～95%以上的腸粘連病人發(fā)生或復(fù)發(fā)腸梗阻。但腸折疊術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，病人負(fù)擔(dān)較重，手術(shù)死亡率較高，必須慎重選擇適應(yīng)癥?！ ?/p>
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適應(yīng)癥
1.粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)作；或結(jié)核性腸梗阻非手術(shù)療法無效；或多次手術(shù)松解粘連未能解除梗阻者。原則上，腸折疊術(shù)應(yīng)在腸梗阻緩解期施行最為安全。
2.腸梗阻急癥手術(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)腸管廣泛粘連，而病人情況允許進(jìn)行較長時(shí)間手術(shù)操作時(shí)，可即行腸折疊術(shù)；如病人情況不佳，應(yīng)先解除梗阻，但預(yù)測(cè)可能經(jīng)常發(fā)作梗阻者，可待病人恢復(fù)健康后，再擇期行腸折疊術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.絕大多數(shù)病人來診時(shí)多有痛、吐、脹、閉等情況，宜先行胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)情況，全身情況差或有貧血者，應(yīng)少量多次輸血。如有可能，最好待全身情況恢復(fù)后再行擇期手術(shù)。但是，如梗阻不緩解，就應(yīng)積極準(zhǔn)備后早期手術(shù)，不要猶豫不決，貼誤術(shù)時(shí)。
3.因手術(shù)時(shí)間長，滲血較多，術(shù)前應(yīng)配血400～800ml。
4.放置胃管。
5.如為結(jié)核性腹膜炎或腸結(jié)核引起的腸粘連，術(shù)前應(yīng)先用抗結(jié)核藥，待結(jié)核病變相對(duì)穩(wěn)定后再行手術(shù)?！ ?/p>
麻醉
一般以連續(xù)硬膜外麻醉為宜。兒童及不合作病人，可考慮全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 平臥位。
2.切口 右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。
3.分離粘連 進(jìn)入腹腔后，應(yīng)分離所有粘連。首先分離管與腹壁之間的粘連?？捎?.25%普魯卡因注射于二者之間，然后行銳性分離。分離時(shí)應(yīng)緊貼壁層腹膜進(jìn)行，以免分破腸管。如二者之間粘連極緊密，無法分出間隙，可將壁層腹膜連同腸管一起自腹壁作銳性分離。然后再分離腸管間的粘連。一般腸系膜間的粘連比較稀疏，腸管間粘連比較致密，可用手指伸入腸系膜根部，逐漸向腸管作鈍性及銳性分離，堅(jiān)韌的粘連帶應(yīng)在直視下切斷。腸系膜粘連分離后，先用手指撐開腸管，然后銳性分離腸管間粘連，這樣可以減少對(duì)腸壁的損傷。
分離粘連后，難免會(huì)損傷腸管，在粘連全部分開后，可試行擠壓損傷的腸管，如發(fā)現(xiàn)腸壁有漏孔，應(yīng)行修補(bǔ)。如局部腸管損傷嚴(yán)重，或局部腸管粘連成團(tuán)時(shí)，應(yīng)考慮行腸切除吻合術(shù)。
4.折疊及固定腸管 全部分離粘連后，即可開始折疊及固定腸管。應(yīng)將自十二指腸懸韌帶至回腸末端的全部小腸順序折疊。折疊時(shí)應(yīng)注意腹腔橫徑及腸系膜的關(guān)系，通常自左上向右下排成梯形，腸袢的長度以腹腔的橫徑為準(zhǔn)，太長或太短均易再引起梗阻。折疊時(shí)，注意勿將腸系膜扭轉(zhuǎn)。固定腸管常用下列方法：
⑴腸壁縫合法：自十二指腸懸韌帶處提出空腸起始部，按腹腔橫徑折疊腸袢，然后用1號(hào)絲線在距腸系膜緣約0.5cm處間斷或連續(xù)縫合腸管的側(cè)壁漿肌層，針距約0.5～0.8cm[圖1]。正常的腸管為自左上至右下呈梯形排列，因此，折疊腸管也應(yīng)順其自然折疊成梯形，每排一列即縫一列。一般起始部的腸管應(yīng)折短些，成人約10～12cm，以后每段腸管增加1～2cm，至腸袢長度達(dá)18～20cm后（此處已達(dá)小腸中段），每袢腸管又逐漸減短1～2cm，至全部腸管折疊完畢為些。十二指腸懸韌帶以下起始部和近回盲部的腸管，應(yīng)留出3～5cm游離段不予折疊縫合，以避免呈銳角扭轉(zhuǎn)，有利于腸管動(dòng)力緩沖。將折疊好的全部小腸放回腹腔，并縫合固定在四周的結(jié)腸上，以免手術(shù)后發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。此法操作簡便，省時(shí)，腸管不易扭曲，而療效較好。
⑵系膜縫合法：折疊腸襻的長度與腸壁縫合法相同，只是在縫法上有所改變。縫合時(shí)，先縫兩根主要縫線，縫在腸襻兩端靠近腸管的系膜上。然后，在兩根主要縫線之間作間斷或連續(xù)縫合，這樣便完成了一個(gè)折疊單元?？p合時(shí)，在兩襻腸管的連續(xù)部應(yīng)留2～3cm不作縫合，以免折疊成角，影響腸內(nèi)容物通過。一個(gè)折疊單元完成后，順序向下繼續(xù)折疊縫合，至全部小腸折疊完為止。
⑶系膜貫穿縫合法：系膜貫穿縫合法是系膜縫合法的進(jìn)一步改進(jìn)，優(yōu)點(diǎn)是方法簡便、節(jié)省時(shí)間。具體方法是將粘連分離，再把小腸全部提出腹腔，排列成梯形。在距腸壁3mm的系膜上，選擇無血管區(qū)，用特制的長直圓針（類似毛線針）引粗絲線貫穿折疊后的各層系膜，共縫3針褥式縫合（兩端各縫1針，另1針縫在中間）。結(jié)扎勿太緊，以免影響腸袢的血液供應(yīng)。3根縫線結(jié)扎后，即可將腸管放回腹腔，并縫合固定在四周的結(jié)腸上。
5.關(guān)腹 檢查腹腔內(nèi)無異物存留后，逐層縫合腹壁。盆腔宜置香煙引流一支，自右下腹壁戳口引出。切口必要時(shí)可加張力縫合?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.腸折疊術(shù)的手術(shù)時(shí)間長，分離粘連時(shí)創(chuàng)面廣泛、滲血多，且腸管暴露于體外時(shí)間長，刺激大，易引起休克。因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激，可用熱鹽水紗布?jí)|保護(hù)腸管，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，以預(yù)防休克。
2.腸壁縫合法和系膜縫合法的縫合比較牢靠，且手術(shù)時(shí)間較長，病人負(fù)擔(dān)大，所以多在病人情況較好時(shí)采用，如病情不佳，宜采用系膜貫穿縫合法。
3.腸漏是腸折疊術(shù)時(shí)較常見的并發(fā)癥。發(fā)生腸漏的原因是分離粘連時(shí)分破腸管或損傷漿肌層，雖經(jīng)修補(bǔ)，術(shù)后由于腹脹仍可引起腸漏。因此，預(yù)防的方法主要是在手術(shù)時(shí)細(xì)心分離粘連，盡量減少對(duì)腸壁的損傷。
4.折疊腸管時(shí)，須注意折疊腸管的長度與腹腔的橫徑相適應(yīng)。過長的腸袢放回腹腔后可能引起折曲；過短的腸袢可能引起旋轉(zhuǎn)而致再梗阻。腸管過度膨脹時(shí)，應(yīng)行腸切開減壓，盡量排空腸內(nèi)氣體和液體。這樣既有利于粘連的分離，和折疊術(shù)的操作，也可減少腸袢體積，保證腸袢排列整齊、規(guī)律，避免擠壓扭曲，造成新的梗阻，也有利于關(guān)腹。另外，采用腸壁縫合法時(shí)，如腸管明顯膨脹，必須先減壓使之癟縮，以免萬一縫針穿透腸壁時(shí)，腸內(nèi)容物經(jīng)針孔流出，污染腹腔，甚至形成腸漏。
對(duì)有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，局部腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和嚴(yán)重水腫的急性腸梗阻病人，手術(shù)并發(fā)癥較多，一般不宜在此時(shí)行腸折疊術(shù)。
5.腸管部分粘連，雖可僅作粘連部分的腸折疊術(shù)。但是，在臨床實(shí)踐中，未折疊部分腸管發(fā)生粘連、扭轉(zhuǎn)，引起再梗阻者，屢見不鮮。因此，腸折疊術(shù)應(yīng)包括全部小腸，即使小腸部分腸管沒有粘連，也應(yīng)作全小腸折疊術(shù)為好。
6.縫合系膜時(shí)，借用燈光透照選在系膜血管之間穿針，可以避免損傷系膜血管，防止出血形成血腫而影響腸管血運(yùn)?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.原則同腸套疊復(fù)位術(shù)。尤應(yīng)注意保持胃腸減壓管的通暢，以防止腸脹氣。肛門排氣后，可以進(jìn)流質(zhì)飲食。以后飲食質(zhì)的改變與量的增加應(yīng)較其他腹部手術(shù)稍慢一些，以逐漸適應(yīng)胃腸功能。
2.術(shù)后可大量應(yīng)用鎮(zhèn)痛，解痙藥物。除利于病人止痛外，還可有意識(shí)地使腸管麻痹期延長3～5日，使粘連牢固后才讓腸蠕動(dòng)慢慢恢復(fù)，有利于人工形成的粘連定型。
3.術(shù)后應(yīng)特別警惕腸漏的發(fā)生。一般腸漏發(fā)生較晚，局部粘連已經(jīng)形成，不致形成彌漫性腹膜炎，處理上僅作切開引流即可。如腸漏遠(yuǎn)端無梗阻，多數(shù)可以自然愈合。
4.廣泛粘連行腸折疊術(shù)后，腸蠕動(dòng)恢復(fù)較慢，一般需3～5日后排氣排便。如1周左右腸道尚未通暢，可內(nèi)服油類或通里潤下的中藥。如果10日左右尚未通暢，可能有機(jī)械性梗阻因素，應(yīng)考慮手術(shù)探查。
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