老年人重癥肌無(wú)力
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重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是神經(jīng)-肌肉突觸傳遞障礙的自身免疫性疾病。主要臨床特征為受累橫紋肌易于疲勞，經(jīng)休息或用抗膽堿酶藥物后癥狀可得到緩解。
重癥肌無(wú)力是一種多基因疾病。目前認(rèn)為抗乙酰膽堿受體(AchR)抗體及抗體介導(dǎo)的體液免疫和T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫是其主要發(fā)病機(jī)制。胸腺則是激活和維持重癥肌無(wú)力自身免疫反應(yīng)的主要因素。遺傳及環(huán)境因素也與重癥肌無(wú)力的發(fā)病密切相關(guān)。
目錄 |
老年人重癥肌無(wú)力的病因
(一)發(fā)病原因
重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)的病因尚不十分明了。大多數(shù)研究表明，MG是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病與患者體內(nèi)異常增高的乙酰膽堿受體抗體(AchRab)造成骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿受體數(shù)目減少和功能障礙有關(guān)。家系調(diào)查和分子生物學(xué)研究提示，MG的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胸腺病變?cè)贛G發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%的MG患者伴發(fā)胸腺增生，10%～15%的MG患者伴發(fā)胸腺瘤，另有5%左右的患者提前出現(xiàn)胸腺萎縮。在顯微鏡下觀察，胸腺增生主要表現(xiàn)為淋巴濾泡增生，有密集成團(tuán)的B淋巴細(xì)胞構(gòu)成的生發(fā)中心，還有肌樣細(xì)胞(myoid cell)。這些肌樣細(xì)胞具有橫紋和乙酰膽堿受體。推測(cè)在某些特定遺傳素質(zhì)個(gè)體中，由于病毒或其他非特異性性因子感染胸腺后，導(dǎo)致肌樣細(xì)胞上乙酰膽堿受體構(gòu)象發(fā)生變化而表達(dá)出抗原信號(hào)，刺激機(jī)體產(chǎn)生AchRab，進(jìn)而造成骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上乙酰膽堿受體的免疫損害。
在上述自身免疫中，自身抗原的表達(dá)，T、B淋巴細(xì)胞間信息的傳遞，自身抗體的產(chǎn)生以及靶組織——乙酰膽堿受體的免疫損害均受人類白細(xì)胞抗原(HLA)DR、DP、DQ等位點(diǎn)的免疫調(diào)控基因的調(diào)控。
老年人重癥肌無(wú)力的癥狀
MG起病隱襲，常在勞累、感染、外傷或精神創(chuàng)傷后發(fā)病或加重。本病癥狀為骨骼肌無(wú)力和異常疲勞，癥狀具有波動(dòng)性，晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后減輕。根據(jù)臨床癥狀的不同，MG可分為以下3型。
1.眼外肌型 眼外肌型MG在臨床上最多見。首發(fā)癥狀為上瞼下垂，常從一側(cè)開始，然后波及另一側(cè)，也有左右上瞼同時(shí)下垂或交替下垂者。當(dāng)眼球活動(dòng)障礙時(shí)，患者可出現(xiàn)復(fù)視。因瞳孔括約肌不受累，故無(wú)瞳孔異常改變。眼外肌型MG可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌?a href="/index.php?title=%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E7%B1%BB%E5%9E%8B&action=edit&redlink=1" class="new" title="臨床類型（尚未撰寫）" rel="nofollow">臨床類型。
2.延髓肌型 受累的肌群為咽、喉肌或咀嚼肌，患者表現(xiàn)為咀嚼無(wú)力，咽下困難，飲水嗆咳、聲音嘶啞、咳嗽、排痰無(wú)力。
3.全身型 病變累及全身骨骼肌?；颊叱?a href="/w/%E4%B8%8A%E7%9D%91%E4%B8%8B%E5%9E%82" title="上瞼下垂">上瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、聲音嘶啞外，常有突出的四肢無(wú)力，還可有抬頭、轉(zhuǎn)頸、聳肩無(wú)力。疾病常影響患者的日常生活和工作，重則被迫臥床。
部分MG病例可自然緩解，多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年不愈，并常有病情波動(dòng)。
1.MG的診斷
(1)病史：慢性起病或隱匿性起病，局部或全身骨骼肌無(wú)力，癥狀波動(dòng)，晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后減輕。
(2)肌疲勞試驗(yàn)：根據(jù)病史疑診MG時(shí)可借肌疲勞試驗(yàn)來(lái)確立臨床診斷。常用的肌疲勞試驗(yàn)有：①瞬目;②咳嗽;③雙手抓握動(dòng)作;④下蹲起立。一般根據(jù)病情不同選用1～2種肌疲勞試驗(yàn)，囑患者在1min內(nèi)反復(fù)多次地做某一動(dòng)作，如1min連續(xù)瞬目(眨眼)30～50次。如連續(xù)眨眼30～50次后上瞼下垂加重，眼裂變小，即為肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)新斯的明試驗(yàn)：對(duì)懷疑MG的患者可肌內(nèi)注射新斯的明(neostigmine)0.5～1.5mg，如15～45min后肌無(wú)力癥狀明顯減輕或消失，即為新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。為拮抗新斯的明興奮M受體所引起的腹痛、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，可同時(shí)肌注適量的阿托品(0.25～0.75mg)。
(4)神經(jīng)重復(fù)電刺激試驗(yàn)：用低頻直流電重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)或腓神經(jīng)，MG患者可表現(xiàn)典型的動(dòng)作電位遞減現(xiàn)象。遞減幅度超過(guò)10%即為陽(yáng)性。
(5)AchRab滴度測(cè)定：65%左右的眼外肌型MG患者血清AchRab滴度增高(或陽(yáng)性)，90%的全身型患者AchRab滴度增高。AchRab滴度的高低與MG的臨床類型和病情程度無(wú)相關(guān)關(guān)系。
有骨骼肌無(wú)力癥狀且晨輕暮重，應(yīng)疑診MG;如肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性，即可臨床診斷MG;如新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性或神經(jīng)重復(fù)電刺激試驗(yàn)陽(yáng)性或AchRab滴度高于正常，即可臨床確診MG。
2.MG危象的診斷
(1)肌無(wú)力危象：多為初診患者，占重癥肌無(wú)力危象的95%以上。患者多在勞累或上呼吸道感染后出現(xiàn)全身無(wú)力加重，同時(shí)因呼吸肌無(wú)力而出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、排痰無(wú)力，嚴(yán)重者缺氧、發(fā)紺，甚至昏迷、死亡。新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。
(2)膽堿能危象：多為復(fù)診MG患者，用膽堿酯酶抑制劑過(guò)量或不規(guī)則用藥，除肌無(wú)力、呼吸困難外，常有出汗、流涎、瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管分泌物增多等類似有機(jī)磷中毒之表現(xiàn)，新斯的明試驗(yàn)陰性，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)反拗危象：多為復(fù)診MG患者，常在手術(shù)、創(chuàng)傷、脫水、感染時(shí)發(fā)生，新斯的明試驗(yàn)陰性，阿托品試驗(yàn)亦陰性。
老年人重癥肌無(wú)力的診斷
老年人重癥肌無(wú)力的檢查化驗(yàn)
2.血清抗Ach受體抗體80%以上陽(yáng)性。但抗體陽(yáng)性與臨床癥狀的嚴(yán)重性不成正比。
3.腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)均正常，部分患者可測(cè)到抗Ach受體抗體。
4.周圍血淋巴細(xì)胞功能測(cè)定提示T細(xì)胞功能減退，B細(xì)胞抗體分泌能力亢進(jìn)，但T、B細(xì)胞數(shù)和比例正常。
1.腦電圖上有一半以上患者出現(xiàn)輕度彌漫性波和尖波發(fā)放。
2.肌電圖上有低頻重復(fù)電刺激(PNS)引起的肌肉動(dòng)作電位(MAP)波幅遞減現(xiàn)象,占患者的41%～95%。單纖維肌電圖(SFEMG)是目前最敏感、準(zhǔn)確性最高的電生理手段，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。這種技術(shù)利用特殊的單纖維電極測(cè)定“顫抖”(jitter)來(lái)研究神經(jīng)-肌肉接頭的功能。正常情況下，“顫抖”是5～55μs，若超過(guò)55μs即為“顫抖”增寬，一塊肌肉記錄的20個(gè)“顫抖”中，如有2個(gè)以上大于55μs，則為異常。
老年人重癥肌無(wú)力的鑒別診斷
1.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 常見于腦動(dòng)脈瘤、中腦占位病變和糖尿病患者，除有上瞼下垂，眼球活動(dòng)受限、復(fù)視外，常有瞳孔異常改變，且癥狀無(wú)波動(dòng)性。
2.延髓性麻痹 延髓肌型MG需與腦干腫瘤或腦干腦炎引起的真性延髓性麻痹和雙側(cè)錐體束損害引起的假性延髓性麻痹相鑒別。真性延髓性麻痹者咽反復(fù)減弱或消失，假性延髓性麻痹者常有多次卒中史，伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑，體檢可見雙側(cè)錐體束征。
3.Lambert-Eaton綜合征 該綜合征以男性居多，約2/3的患者伴發(fā)小細(xì)胞型肺癌或腸腺癌，肌無(wú)力以四肢為著，稍事活動(dòng)后肌無(wú)力癥狀可減輕，新斯的明試驗(yàn)有時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)，神經(jīng)低頻電重復(fù)刺激試驗(yàn)常陰性，AchRab滴度正常，用鹽酸胍治療有效。
老年人重癥肌無(wú)力的并發(fā)癥
大部分病例伴發(fā)胸腺增生或胸腺瘤，少數(shù)病例合并甲狀腺功能亢進(jìn)等自身免疫性疾病。
老年人重癥肌無(wú)力的預(yù)防和治療方法
重要的預(yù)防措施有：①避免感染、創(chuàng)傷和過(guò)度勞累;②生活規(guī)律、睡眠充足、鍛煉身體，戒煙酒;③慎行免疫(接種)注射;④避免使用重癥肌無(wú)力禁忌藥物。
老年人重癥肌無(wú)力的護(hù)理
重要的預(yù)防措施有：①避免感染、創(chuàng)傷和過(guò)度勞累;②生活規(guī)律、睡眠充足、鍛煉身體，戒煙酒;③慎行免疫(接種)注射;④避免使用重癥肌無(wú)力禁忌藥物。
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