突發(fā)性絞痛

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絞痛是內臟劇烈疼痛，像有東西在擰。突發(fā)性絞痛見于膽管結石與膽管炎，多數(shù)病人有劍突下偏右突發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部。

目錄

突發(fā)性絞痛的原因

膽總管結石所引起的病理變化主要取決于結石造成的梗阻程度，以及有無繼發(fā)性感染的發(fā)生。由結石造成的膽管梗阻一般是不完全的和間斷性的。梗阻近側的膽管可有不同程度的擴張和管壁增厚。由于膽管梗阻不完全，一般較少影響肝組織。使梗阻近側的膽管內常有膽汁郁積，極易繼發(fā)革蘭氏陰性桿菌感染。在壺腹部的結石比較容易造成膽管完全性梗阻，此時，如發(fā)生膽管感染，病情可迅速發(fā)展，產生膽管內高壓。膽管中的膿液和細菌毒素可逆流向上，突破肝毛細膽管進入血液循環(huán)，導致所謂梗阻性化膿性膽管炎，嚴重時，病人常因中毒性休克而死亡。梗阻和感染均可造成肝細胞損害;肝細胞壞死，膽管周圍有纖維組織增生，最后形成膽汁性肝硬化。膽總管結石影響胰管時，可繼發(fā)急性胰腺炎，即膽石性胰腺炎。

突發(fā)性絞痛的診斷

膽總管結石的典型臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即Charcot三聯(lián)征。但有不少病人缺乏完整的三聯(lián)征表現(xiàn)。多數(shù)病人有劍突下偏右突發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部，但亦有少數(shù)人可完全無痛，僅感上腹悶脹不適。約2/3的病人繼急性腹痛發(fā)作后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱。一般繼腹痛后12～24小時開始出現(xiàn)黃疸，此時腹痛常已緩解。黃疸一般不很深，并有波動性的特點。有時黃疸也可為少數(shù)膽總管結石病人唯一的臨床表現(xiàn)。黃疸時常有尿色變深，糞色變淺，以及皮膚瘙癢等。體檢時在上腹及右上腹部有壓痛和肌緊張，膽囊常不能捫及。在病程較長的病人捫及腫大的肝臟和脾臟，肝臟質地較硬。

突發(fā)性絞痛的鑒別診斷

壓迫性疼痛：心絞痛是一組臨床綜合征，由冠狀動脈供血不足引起的前胸壓迫性疼痛，持續(xù)約數(shù)分鐘。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關導聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內逐漸恢復。

持續(xù)性腸絞痛：是大腸痙攣所造成的疼痛，經(jīng)常讓小寶寶哭鬧個不停，甚至能夠持續(xù)哭鬧個1-2小時。由于嬰兒不會講話，對于身體的不適，只會以啼哭做為主要的肢體語言。嬰兒腸絞痛的特點為間歇性的哭鬧。

下腹絞痛：腹部絞痛經(jīng)常是由腹部管道樣臟器的肌肉不隨人的意志強烈蠕動性收縮所引起的。正常情況下人體內的管道樣臟器，經(jīng)常不斷地在蠕動，比如胃在不停地蠕動收縮消化食物，推動食糜進入小腸，小腸不斷在蠕動，吸收營養(yǎng)和水分并使腸內容物向大腸推近，大腸也在不斷蠕動同時吸收水分并把廢物排出體外;膽囊及膽管也在蠕動和收縮，根據(jù)人體的需要儲存和分泌膽汁……正常情況下的蠕動收縮是不引起腹部疼痛的，但是，如果為了克服管道內的梗阻，就要加強收縮，強度大而劇烈的收縮就會導致腹部絞痛。能夠產生腹部絞痛的臟器有胃及腸(也包括闌尾)、膽囊管、肝管、膽總管、胰管、輸尿管、子宮或輸卵管、腎臟等。

陣發(fā)性腸絞痛：腸絞痛是大腸痙攣所造成的疼痛，腸道激惹綜合征的病人常表現(xiàn)為陣發(fā)性腸絞痛。病人表現(xiàn)陣發(fā)性腸絞痛。腹痛的發(fā)作和持續(xù)時間常不規(guī)則，一般多在進食后或冷飲后發(fā)作或加重，排便、排氣或腹部熱敷后緩解。腹痛在夜間熟睡時極少發(fā)作。疼痛部位主要在右下腹，少數(shù)位于臍旁或其他部位。結腸痙攣時，腸推進性蠕動減弱，多引起便秘，同時伴有腹脹及頻繁的排氣。

膽總管結石的典型臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即Charcot三聯(lián)征。但有不少病人缺乏完整的三聯(lián)征表現(xiàn)。多數(shù)病人有劍突下偏右突發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部，但亦有少數(shù)人可完全無痛，僅感上腹悶脹不適。約2/3的病人繼急性腹痛發(fā)作后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱。一般繼腹痛后12～24小時開始出現(xiàn)黃疸，此時腹痛常已緩解。黃疸一般不很深，并有波動性的特點。有時黃疸也可為少數(shù)膽總管結石病人唯一的臨床表現(xiàn)。黃疸時常有尿色變深，糞色變淺，以及皮膚瘙癢等。體檢時在上腹及右上腹部有壓痛和肌緊張，膽囊常不能捫及。在病程較長的病人捫及腫大的肝臟和脾臟，肝臟質地較硬。

突發(fā)性絞痛的治療和預防方法

主要是采用手術治療。作膽總管探查或切開取石術，用T管引流膽總管，并常規(guī)通過T管作術中膽管造影術，可減少膽管殘留結石的發(fā)生。手術探查膽管后，還可應用膽道鏡檢查，以明確膽管內有無結石遺留。通過膽道鏡能定位和取出遺留的膽管結石。手術后T管引流10～14天，待病人的黃疸基本消退，全身和膽管局部感染也基本控制，并且，膽管造影肯定膽管內無殘余結石的膽管至十二指腸暢通無阻的，即可拔除T管。膽管殘留結石和復發(fā)結石一直是膽總管結石手術治療后最麻煩的問題，特別在原發(fā)性膽管結石病人，結石為較多較碎的色素鈣結石，不易取盡，往往容易術后殘留。這類病人即使術中已基本取盡結石，但術后結石的復發(fā)率仍然很高。為此，不少學者提出，對這類病人，首先，在手術中通過術中膽管造影和膽道鏡等手段盡可能取盡結石，如手術后仍發(fā)生膽管殘余結石而又不能用非手術療法取出，或在手術后數(shù)月或數(shù)年后又有結石復發(fā)，再次，作膽管切開取石手術時，應加作膽道腸道內引流術、即膽管十二指腸吻合術、奧狄括約肌成形術或膽管空腸吻合術。前二種內引流手術的主要缺點為術后容易因食物返流而發(fā)生返流性膽管炎。膽管空腸吻合術后返流性膽管炎發(fā)生較少。也有人認為，在第一次膽管切開取右手術時，如發(fā)現(xiàn)為泥沙樣色素性結石，即作膽道內引流術。膽道內引流術后，在膽道和腸道間有了一個通暢怕引流道，膽管結石即能由此排入腸道。對手術后減少結石的復發(fā)，排出膽管內可能殘留的結石，消除膽管癥狀有相當?shù)膬r值。如結石嵌頓在乏特壺腹部，奧狄括約肌成形術是首選的手術。

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