病歷書(shū)寫(xiě)/責(zé)任制護(hù)理病歷表格
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| 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 |
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科別： 病室： 床號(hào)： 住院號(hào)：
| 姓名： 職業(yè)： |
| 性別： 宗教信仰： |
| 年齡： 住址： |
| 婚姻： 病史供述人： |
| 籍貫： 入院日期：19 年 月 日 時(shí) |
| 民族： 通知醫(yī)師時(shí)間：19 年 月 日 時(shí) 分 |
| 文化程度： 記錄日期 ：19 年 月 日 時(shí) |
| 入院處置：沐浴 更衣 未處置 入院方式：步行 攙扶 輪椅 平車 |
| 入院介紹：住院須知、飲食、休息、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度，環(huán)境對(duì) 癥宣教、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師 |
| 入院診斷： 出院診斷： |
| 本次發(fā)病誘因： |
| 心身健康簡(jiǎn)史： |
| 生物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)檢查 |
| T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa |
| 神志：清楚 朦朧 譫妄 昏迷 左 對(duì)光反射：存在 遲鈍 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 縮小 右 |
| 全身營(yíng)養(yǎng)狀況：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 惡液質(zhì) |
| 褥瘡 其他 |
| 五官功能：正常 失明 ： 失聰 ?。弧 ?失語(yǔ) 右 右 |
| 口腔：正常 潰瘍 假膜 出疹 其他 舌：正?！∑薄≌痤?/td> |
| 舌苔：薄白 黃燥 白膩 黑膩 其他 牙齦：正常 紅腫 出血 假/缺牙： 潰瘍 |
| 體格 ： 正力型 無(wú)力型 超力型 其他 |
| 遺傳病史：高血壓 糖尿病 腫瘤 其他 過(guò)敏史 ：藥物 食物 其他 |
| 專科檢查： |
| 心理護(hù)理學(xué)檢查： |
| 心理活動(dòng)：開(kāi)朗 焦慮 憂愁恐懼 猜疑 壓抑 思念 |
| 對(duì)疾病的態(tài)度：明朗 不了解 正確 不正確 對(duì)護(hù)理要求： |
| 性格類型： 護(hù)理學(xué)其他測(cè)定： |
| 社會(huì)護(hù)理學(xué)檢查： |
| 個(gè)人生活史：幼年；農(nóng)村，城市，優(yōu)裕，困難 |
| 學(xué)歷：小學(xué) 中學(xué) 大專 本科 就業(yè)：待業(yè) 勝任工作 不勝任工作 |
| 生活行為方式：飲食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒 多夢(mèng) 失眠 打鼾 |
| 愛(ài)好： 嗜好： |
| 大便：次/d 有無(wú)規(guī)律 正常 秘結(jié) 腹瀉 失禁 小便：次/d 有無(wú)規(guī)律 正常 夜尿潴留 失禁 遺尿 |
| 著裝：端莊 鮮艷 樸素 時(shí)髦 |
| 社會(huì)關(guān)系：家庭：美滿 一般 欠缺（）離婚 喪偶 分居 關(guān)系緊張 和睦 鄰里：和睦 緊張 一般 |
| 同事：和睦 一般 緊張經(jīng)濟(jì)狀況：自費(fèi) 公費(fèi) 優(yōu)裕 一般 困難 |
| 社會(huì)應(yīng)激：生活事件（?。RRS結(jié)果： |
| 其他：升學(xué) 就業(yè) 挫折 失戀 車禍 生活自理能力：自理 部分自理 完全喪失 |
| 護(hù)理小結(jié)： |
| 護(hù)理評(píng)價(jià)： |
| 出院（家庭）指導(dǎo)： |
| 出院日期： 年 月 日 |
| 責(zé)任者： （護(hù)士、護(hù)師，主管護(hù)師）護(hù)士長(zhǎng)： |
 醫(yī)院常用食物及水果含水量 | 護(hù)理計(jì)劃單  |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書(shū)寫(xiě)/責(zé)任制護(hù)理病歷表格”條目 http://timberreclaimed.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E8%B4%A3%E4%BB%BB%E5%88%B6%E6%8A%A4%E7%90%86%E7%97%85%E5%8E%86%E8%A1%A8%E6%A0%BC 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此鏈接
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