物理診斷學(xué)/室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

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物理診斷學(xué)

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    - 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
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發(fā)生在房室束以下的傳導(dǎo)障礙統(tǒng)稱(chēng)為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、包含右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯及左束支分支阻滯。

1.右束支傳導(dǎo)阻滯（rightbundle branch block，RBBB）：當(dāng)右束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿左束支下傳，心室除極的初始向量不受影響，與正常相同，在0.04s以后，左室除極將近結(jié)束。而右室除極仍在緩慢進(jìn)行，因此除極晚期（QRS環(huán)后半部）出現(xiàn)了一個(gè)向左向前的除極向量，稱(chēng)為附加向量環(huán)，其心電圖表現(xiàn)：

（1）QRS波群時(shí)間超過(guò)0.12s。

（2）QRS波群形態(tài)改變：

①V₁、V₂呈rsR（M形）形，R波一般占時(shí)較長(zhǎng)且電壓較高，或僅出現(xiàn)寬有切跡的R波。

②V₅、V₆呈RS波型或QRS波型，S波寬而深。

Ⅰ、Ⅱ及avL導(dǎo)聯(lián)有寬而深的S波。Ⅲ、avR多為寬而有切跡的R波。

（3）繼發(fā)性ST-T變化：凡有rsR或?qū)挻驲波的導(dǎo)聯(lián)（V₁、avR等），S-T段壓低及T波倒置；具有寬而粗糙的S波的導(dǎo)聯(lián)（V₅、Ⅰ、avL等）S-T段升高及T波直立。

（4）圖形與上述改變相似，但QRS波群時(shí)間短于0.12s者稱(chēng)為不完全性在束支傳導(dǎo)阻滯。

右束支傳導(dǎo)阻滯較常見(jiàn)，這是由于右束支細(xì)而長(zhǎng)易受損之故。右束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于右心室增大的病例，如房間隔缺損、肺心病、風(fēng)心病等。少數(shù)可見(jiàn)于正常人。

2.左束支傳導(dǎo)阻滯（leftbundle branch block，LBBB）：左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動(dòng)只能由右束支下傳，室間隔除極方向變?yōu)橛捎仪跋蜃蠛舐云?，因而V₁導(dǎo)聯(lián)QRS波群的r波消失，V₅導(dǎo)聯(lián)QRS波群q消失。左心室壁除極不再通過(guò)左束支及浦氏纖維，而是由室間隔沿心室肌纖維向左后方緩慢除極。因此QRS環(huán)綜合向量的方向始終向左后方，且運(yùn)行緩慢，使V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)平頂R波，V₁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS圖形，QRS時(shí)間延長(zhǎng)，其心電圖特點(diǎn)：

（1）QRS波群時(shí)間超過(guò)0.12s。

（2）QRS波群形態(tài)改變：

①V₅、V₆呈有寬闊的，平頂?shù)幕虬橛星雄E的R波，無(wú)q波。

②V₁、V₂呈寬大而深的QS波或rS波型（其r波極?。?/p>

③Ⅰ、avl導(dǎo)聯(lián)常與V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)圖形相似，Ⅲ、avR、avF導(dǎo)聯(lián)圖形常與V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)圖形相似。

右束支傳導(dǎo)阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖

圖14-8-25右束支傳導(dǎo)阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖及在V₁；V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

圖14-8-26完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

（3）QRS波群電軸左偏

（4）ST-T改變：V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、T波直立；V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)的ST段降低、T波倒置。

（5）若心電圖圖形與上述相同，而QRS波群時(shí)間未超過(guò)0.12s，稱(chēng)不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

左束支傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)發(fā)生在心臟有器質(zhì)性病變者，如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病變較廣泛，預(yù)后較差。

左束支傳導(dǎo)阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖

圖14-8-27左束支傳導(dǎo)阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖

V₁、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)軸上的投影

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

圖14-8-28完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

3.左束支分支阻滯：

房室束下行至室間隔頂部，分為左、右兩束支，左束支自房室束分出后，接著就分為兩股纖維，一股纖維沿左心室內(nèi)膜下，向前上呈扇形展開(kāi)，分布在前乳頭肌及前側(cè)壁，稱(chēng)為左前（上）支：另一股纖維沿左室內(nèi)膜下，向后下呈扇形展開(kāi)，分布在后乳頭肌及心肌隔面，稱(chēng)為左后（下）支，此兩股纖維在其遠(yuǎn)端互相交組成為purkinje纖維叢的一部分，正常情況下，激動(dòng)通過(guò)這兩股纖維向左心室內(nèi)膜傳布，QRS綜合向量指向左下（圖4-8-29A）。當(dāng)某種病理改變損傷此兩股纖維之一時(shí)，將分別產(chǎn)生左前支或左后支阻滯。

（1）左前支阻滯（leftanterior hemiblock，LAH）當(dāng)左前支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動(dòng)通過(guò)左后支首先使左心室后下壁除極，QRS起始0.02s向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)起始r波與Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的q波，然后激動(dòng)通過(guò)purkinje纖維使左心室前側(cè)壁除極，QRS終末向量指向左上，在l、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終未R波與Ⅱ、Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)的S波（圖14-8-29B）。左室除極的綜合向量指向左前上，額面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)進(jìn)，QRS平均電抽顯著左偏。由于激動(dòng)都是沿傳導(dǎo)組織進(jìn)行，所以QRS波群一般不增寬或只輕度增寬。心電圖表現(xiàn)為：

①Q(mào)RS電抽偏左，在-30°～-90°之間。

②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波群是qR型，q波不超過(guò)0.02s。診斷時(shí)還必須排除引起電抽顯著左偏的其他原因，如預(yù)激綜合征或暫時(shí)性血鉀過(guò)高等。

③R_avl>R₁，avR呈aRs型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型。

左束支分傳導(dǎo)阻滯示意圖

圖14-8-29左束支分傳導(dǎo)阻滯示意圖

A 正常 B 左前支阻滯 C 左后支阻滯

（2）左后支阻滯（leftposterior hemiblock，LPH），當(dāng)左后支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動(dòng)通過(guò)左前支首先使左心室前壁除極，QRS起始部向量指向左上，在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波與l、aVL導(dǎo)聯(lián)的S波（圖14-8-29C）。左室除極的綜合向量指向右前下，額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，QRS平均電軸顯著右偏。由于激動(dòng)仍是沿傳導(dǎo)組織進(jìn)行，所以QRS波群時(shí)間正常或僅有輕度增寬。心電圖表現(xiàn)如下：

①Q(mào)RS電軸偏右，在+110°以上。

②l、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。q<0.02s。

③QRS波群時(shí)間正常，一般不超過(guò)0.11s。診斷時(shí)還必須排除引起電軸右偏的其他原因，如右室肥大、廣泛側(cè)壁心肌梗塞，肺氣腫及個(gè)別健康青年人等。

在臨床上，左前支阻滯比較常見(jiàn)，這是由于左前分支細(xì)長(zhǎng)，來(lái)自前降支單支供血，多見(jiàn)于冠心病、高血壓病、心肌病及暫時(shí)性血鉀增高等情況。單純左后支阻滯極少見(jiàn)，因?yàn)樽蠛笾Т侄蹋瑏?lái)自前降支和后降支雙重血液供應(yīng)。左后支阻滯見(jiàn)于下壁心肌梗塞，嚴(yán)重冠心病等。