爛喉丹痧
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爛喉丹痧是外感疫毒而引起的一種急性傳染病。臨床以發(fā)熱、咽喉腫痛潰爛、肌膚丹痧密布為主要特征，多發(fā)于冬春二季。本病因有咽喉潰爛、肌膚丹痧故稱為“爛喉丹痧”、“爛喉痧”；由于肌膚發(fā)生的痧疹赤若涂丹，故稱“丹痧”； 因其可互相傳染引起流行，屬于時疫，故又稱“疫喉痧”、“疫喉”、“時喉痧”等。西醫(yī)學(xué)的猩紅熱可參考本篇進(jìn)行辨證施治。
本病最早在《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》所述“陽毒”條中有“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛、唾膿血……”類似記載；《諸病源候論》將所載“陽毒”歸于“時氣候”，指出其有傳染性，甚至能釀成流行。清代金保三《爛喉丹痧輯要?葉天士醫(yī)案》中的記載，真實反映了曾經(jīng)流行的情況：“雍正癸丑年間，有爛喉痧一癥，發(fā)于冬春之際，不分老幼，遍相傳染，發(fā)則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如錦紋，咽喉痛腫爛，一團(tuán)火熱內(nèi)熾?！?/p>
本病多發(fā)于兒童，發(fā)病季節(jié)冬春多見。
【病因病機(jī)】
冬春氣候變化反常，釀成疫癘邪毒。若值人體正氣虧虛、腠理疏松、寒溫失調(diào)則疫癘邪毒從口鼻而入，駐于咽喉，內(nèi)犯肺胃，疫癘邪毒為肺衛(wèi)受邪，則見發(fā)熱惡寒；熱毒沖攻咽喉則咽喉紅腫潰爛；熱毒蒸騰肺胃，竄擾血絡(luò)，發(fā)為肌膚丹疹。小兒稚陽之體，衛(wèi)外不固，易染邪成病。
1．疫毒攻侵，相爭肺衛(wèi) 疫癘邪毒為溫?zé)釙r毒，從口鼻而入，駐于咽喉，內(nèi)犯肺胃。
2．疫毒熾盛，壅結(jié)氣分 疫毒其性熾烈，內(nèi)傳肺胃，壅結(jié)陽明氣分,肺胃實熱和疫毒交熾上攻，咽喉紅腫潰爛，熱毒竄擾血絡(luò)，肌膚丹疹密布。
3．毒陷營血，熱燔營血 若正虛邪盛，疫毒內(nèi)陷營血，熱燔氣營，肌膚丹疹成片；邪毒壅結(jié)咽喉，腫痛潰爛，或疫毒神明。
4. 余毒未盡，肺胃陰傷 疫病后期，余邪未盡，正氣虧虛，陰液耗傷，體質(zhì)未復(fù)。
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診斷要點
1．病史 多發(fā)于冬春季節(jié)，有爛喉丹痧流行病史和接觸史。
2．臨床癥狀 起病急驟，發(fā)熱，咽喉紅腫潰爛，肌膚丹疹密布。多數(shù)患者在發(fā)病后12～24小時內(nèi)出現(xiàn)丹疹，一日內(nèi)遍布全身。
3．局部檢查 咽部及喉核充血、腫脹，表面有黃白腐物易拭去，或軟腭部位有紅色小出血點，頸部臖核腫大。
發(fā)熱1～2日內(nèi)出疹，皮膚丹疹為彌漫性針尖狀小點，微高于皮膚，壓之退色，丹疹之間呈一片紅暈，丹疹消退后皮膚有脫屑但無色斑痕跡。丹疹最早見于腋下、腹股溝、頸部，漸次胸背、腹部和四肢，面部潮紅無皮疹，口唇周圍蒼白。
病初舌紅苔白厚，根部乳頭突起如“草莓舌”，2～4日后白苔脫落，舌面紅絳起刺狀如“楊梅舌”。
鑒別診斷
風(fēng)疹 風(fēng)疹全身癥狀輕，無咽痛潰瘍。于發(fā)熱1～2日后出疹，呈稀疏淡紅色小丘疹，疹后無脫屑及色素沉著。
麻疹 麻疹雖發(fā)熱、咽痛但無咽部潰瘍，頰黏膜處可見柯氏斑。一般于起病3～4日后出疹，呈暗紅色丘疹，疹后脫屑留有棕色斑痕。
辨證論治
辨治思路：本病以清熱解毒，為基本原則。初期邪在肺衛(wèi)，治宜清解透表；中期熱毒亢熾于里，燔灼營血，宜清熱泄下或清營涼血；后期邪退正氣未復(fù)，宜清熱育陰。
一、內(nèi)治法
1．疫毒攻侵，相爭肺衛(wèi)
臨床表現(xiàn)：初起憎寒發(fā)熱，咽喉疼痛；繼而壯熱口渴，咽部紅腫加重，喉核點狀潰爛；肌膚丹痧隱現(xiàn)。舌紅苔白厚欠潤，或有珠突起如草莓，脈數(shù)。
證候分析：疫毒乃溫?zé)釙r毒，攻侵肺衛(wèi)，衛(wèi)氣閉郁，則見憎寒發(fā)熱；邪駐咽喉，則咽喉疼痛；熱毒熾烈故熱勢壯盛；熱盛傷津而現(xiàn)口渴；咽喉乃肺胃門戶，熱毒攻侵，駐于咽喉，輕則紅腫疼痛，重則腐敗潰爛；熱毒外竄肌膚，肌膚丹痧隱現(xiàn)。舌紅苔白厚欠潤、脈數(shù)為邪尚在衛(wèi)表而熱毒強(qiáng)盛。
治法：清熱解毒，透表泄熱。
方藥：疏風(fēng)清熱湯。方中荊芥、防風(fēng)、牛蒡、桑白皮、桔梗辛涼透表，宣肺散邪，使疫毒從汗而解；銀花、連翹、黃芩清解熱毒；玄參、花粉、赤芍泄熱存津；咽喉腫痛腐潰加掛金燈、射干、馬勃、大青葉、土牛膝。
2．疫毒熾盛，壅結(jié)氣分
臨床表現(xiàn)：壯熱煩渴，咽喉紅腫潰爛成片，肌膚丹疹顯露。舌紅赤生珠，苔黃燥，脈洪數(shù)。
證候分析：疫毒熾盛深入肺胃，壅結(jié)氣分。氣分熱盛，故見壯熱煩渴；熱毒上攻壅結(jié)咽喉，以致咽喉膜敗肉腐，潰爛成片；熱毒外竄肌膚血絡(luò)，丹疹顯露；舌紅赤生珠苔黃燥，脈洪數(shù)為氣分熱毒熾盛。
治法：清熱解毒，涼膈泄熱。
方藥：清心涼膈散加減。方中生石膏清氣分熱；連翹、黃芩、竹葉、山梔清火泄熱；薄荷、桔梗、甘草宣暢上焦，利咽解毒；咽痛甚加射干、山豆根、馬勃利咽止痛；大便閉結(jié)者酌加大黃、芒硝；氣分熱毒盛極者加銀花、大青葉、連翹、牛角等以清泄熱毒。
2．毒陷營血，熱燔營血
臨床表現(xiàn)：咽喉腫痛糜爛成片，甚者堵塞氣道，聲啞氣急。丹痧密布，紅暈如斑或紫赤成片，壯熱汗多，口渴煩躁；甚者昏蒙欲睡或神昏譫語；舌絳而干或起芒刺，狀如楊梅，脈細(xì)數(shù)。
證候分析：熱毒化火入營，燔灼氣營，病情兇險易出現(xiàn)危急變證。氣分熱盛，故見壯熱多汗，口渴煩躁；毒陷營血，熱灼血絡(luò)迫血外溢，故丹痧密布，紅暈如斑，甚則紫赤成片；熱勢洪盛燔灼咽喉，血肉腐敗而腫痛愈甚或出血，若腐膜脫落窒塞氣道即變生危候；若疫毒逆?zhèn)餍陌?，堵塞機(jī)竅而昏蒙欲睡；逼亂神明則神昏譫語；火毒截傷營陰而現(xiàn)“楊梅舌”和細(xì)數(shù)脈。
治法：清氣涼血，泄熱存陰。
方藥：涼營清氣湯。方中梔子、薄荷、連翹、川連、生石膏透轉(zhuǎn)氣分邪熱；牛角、丹皮、生地、赤芍清熱解毒，涼血活血；玄參、石斛、竹葉、蘆根泄熱存津。若邪遏在內(nèi)，逆?zhèn)餍陌?，宜加?a href="/w/%E7%B4%AB%E9%9B%AA%E4%B8%B9" title="紫雪丹">紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等清熱解毒，清心開竅。
4．余毒未盡，肺胃陰傷
臨床表現(xiàn)：壯熱已除，咽部疼痛減輕，腫脹腐爛漸減；午后低熱，口舌干燥，肌膚斑疹消退，肌膚甲錯，干燥脫屑。舌紅少苔脈細(xì)數(shù)。
證候分析：熱毒衰退，壯熱已除；然余毒未盡，陰津未復(fù)，故見午后低熱，口舌干燥；肌膚甲錯、膚干脫屑、舌紅而干脈細(xì)數(shù)為陰津耗傷征象。
方藥：清咽養(yǎng)營湯或百合固金湯。方用西洋參（或北沙參、太子參）益氣養(yǎng)陰；天冬、麥冬、生地、玄參甘寒養(yǎng)陰；白術(shù)、甘草酸甘化陰；知母、天花粉養(yǎng)陰兼清泄余熱；茯苓寧心安神；若余毒未盡，低熱咽痛者，加銀柴胡、青蒿、地骨皮、白薇透泄余邪，若傷陰動血者加女貞子、旱蓮草、白茅根涼血止血。若丹疹已退，膚干脫屑用或用紫草、赤芍、丹皮涼血潤燥。
二、外治法
以維護(hù)口腔、咽喉清潔及局部消腫止痛，祛腐生肌為主要原則。
1．吹藥 初期咽部吹用西瓜霜、玉鑰匙消腫止痛，咽部潰爛吹用錫類散、冰硼散祛腐生肌。
2. 含漱 用清熱解毒藥味煎水頻頻含漱清潔口腔咽喉。
三、針灸治療
1．體針 早期、中期宜瀉法泄除熱毒，取穴內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、魚際、厲兌；后期平補(bǔ)平瀉法，取穴太溪、太沖、三陰交、復(fù)溜、照海、天寶。
2．針刺放血 早期、中期熱毒盛時用，取少商、商陽，高熱加委中，點刺出血；或耳垂用三棱針點刺，擠出鮮血10滴，根據(jù)病情可重復(fù)進(jìn)行。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
（1）順應(yīng)節(jié)氣，調(diào)適冷暖；加強(qiáng)體質(zhì)，經(jīng)常保持室內(nèi)空氣流通。
（2）流行季節(jié)，預(yù)防為主；少去公共場所，可服用板藍(lán)根、大青葉、蒲公英等煎劑預(yù)防。
（3）消毒隔離，防止傳染；對發(fā)病人群應(yīng)做好消毒隔離，密切接觸者應(yīng)給與預(yù)防用藥。
【預(yù)后及轉(zhuǎn)歸】
本病早期治療，辨證準(zhǔn)確療效滿意。
【古代文獻(xiàn)摘錄】
《喉痧證治概要》：“時疫喉痧，由來久矣，壬寅春起，寒暖無常，天時不正，屢見盛行……獨稱時疫爛喉丹痧者何也，因此癥發(fā)于夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬應(yīng)寒而反溫，春猶寒噤，春應(yīng)溫而反冷，經(jīng)所謂非其時而有其氣，釀成疫癘之邪也。邪從口鼻，入于肺胃，咽喉為肺胃之門戶，暴寒束于外，疫毒郁于內(nèi)，蒸騰肺胃兩經(jīng)，厥少之火，乘勢上亢，于是發(fā)為爛喉丹痧?！?/p>
《丁甘仁醫(yī)案》：“王左，年二十歲，本丹陽人，客居滬上。患爛喉丹痧甚重，丹痧密布，壯熱不退，煩躁不寐，湯飲難咽，且是新婚之后，陰液早傷，疫火充斥，合家老少，焦灼萬分，延余診治。病已七日，診脈弦洪而數(shù)，舌紅絳起刺。余曰：此瘟疫之邪，化火入營，傷陰劫津，內(nèi)風(fēng)欲動，勢將痰涌氣喘，危在旦夕間矣。隨用犀角地黃湯，合竹葉石膏湯，加陳金汁、竹瀝、珠黃散等藥，數(shù)日而愈?！薄 ?/p>
西醫(yī)學(xué)中主要相關(guān)疾病認(rèn)識
猩紅熱 是由A組鏈球菌引起的咽峽炎、扁桃體化膿性病灶和全身毒血癥，鏈球菌產(chǎn)生的紅斑毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起發(fā)熱、頭痛、嘔吐，皮膚、黏膜血管彌漫性充血，及出血性皮疹。臨床癥狀以急性扁桃體炎咽峽炎、皮疹為特殊表現(xiàn)。皮疹一般在起病后24小時內(nèi)出現(xiàn)，廣泛散布針尖大小、密集均勻的點狀微隆起的猩紅色皮疹，觸之有細(xì)沙樣感覺。皮疹開始于耳后、頸部、上胸部、24小時內(nèi)迅速蔓延至全身，2～4日內(nèi)按出疹順序完全消退，一星期后糠屑樣脫皮；病初呈現(xiàn)“草莓舌”，2～4日后呈現(xiàn)“楊梅舌”。嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)感染性休克或中毒性心肌炎。診斷依據(jù)咽部化膿灶、典型皮疹、“楊梅舌”、咽拭培養(yǎng)A組鏈球菌陽性。治療青霉素為首選，療程10日，同時注意防止發(fā)生并發(fā)癥，重癥患者或有中毒癥狀者可用激素配合治療。
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