泌尿系統(tǒng)結(jié)核
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泌尿系統(tǒng)結(jié)核(tuberculosis of urinary system)，全身結(jié)核的一部分。泌尿系統(tǒng)從腎臟、輸尿管、膀胱至尿道都可發(fā)生結(jié)核病變；而最常見、最先發(fā)生者是腎臟。病變可向下蔓延甚至波及男性生殖系統(tǒng)。泌尿系統(tǒng)結(jié)核主要是指腎結(jié)核；一般都繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如肺結(jié)核血行播散，或來(lái)自骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核播散。肺結(jié)核病人中約1～4％有臨床泌尿生殖系結(jié)核病，肺結(jié)核患者作尿結(jié)核菌檢查，7～8％為陽(yáng)性，包括臨床腎結(jié)核和部分病理腎結(jié)核。而死于結(jié)核病的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)96％患有肺部結(jié)核，26％患有泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，對(duì)無(wú)臨床腎結(jié)核表現(xiàn)而死于肺結(jié)核的患者，進(jìn)行腎臟連續(xù)切片檢查，均可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有結(jié)核病灶及愈合的瘢痕，病變主要在腎臟皮質(zhì)部。
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發(fā)病機(jī)理
泌尿系統(tǒng)結(jié)核以男性較多見。20～40歲常見（占66.3％）。男性腎結(jié)核患者約50～70％并發(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿系統(tǒng)結(jié)核病變?cè)絿?yán)重，合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的機(jī)會(huì)也越多。
結(jié)核桿菌血行播散到腎臟，首先在雙腎多處腎小球發(fā)生粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央可發(fā)生干酪樣壞死，此時(shí)尿中可找到結(jié)核桿菌，但可無(wú)其他泌尿系臨床癥狀，此即“病理腎結(jié)核”階段。若病變未愈合而擴(kuò)展蔓延，即發(fā)展到“臨床腎結(jié)核”階段。臨床腎結(jié)核約90％為單側(cè)發(fā)病。腎結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌可經(jīng)尿液播散，常累及輸尿管，引起結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍形成。病變可侵及粘膜下層甚至肌層，繼之纖維組織增生、輸尿管增粗、僵硬呈索條狀，管腔呈節(jié)段性狹窄。引起輸尿管上段和腎盂積水，進(jìn)一步促使腎臟的破壞致腎功能逐漸喪失。病灶也可波及膀胱。膀胱結(jié)核對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷、治療和預(yù)后有重要意義；膀胱粘膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)形成，以病側(cè)輸尿管口周圍為甚，以后蔓延到三角區(qū)和對(duì)側(cè)輸尿管口，到對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄或閉鎖不全引起腎積水；病變累及整個(gè)膀胱則可引起膀胱攣縮，加重腎功能的損害。尿道結(jié)核的病變主要也是潰瘍、纖維化而形成尿道狹窄。少數(shù)病人輸尿管完全閉塞，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質(zhì)，結(jié)核桿菌不能隨尿液流入膀胱，膀胱的病變反見好轉(zhuǎn)或愈合，癥狀消失。這種情況稱“腎自截”，實(shí)際上此時(shí)腎內(nèi)病灶仍存在。
臨床表現(xiàn)
腎結(jié)核常以尿頻為起始癥狀，隨著病情發(fā)展，約75～85％的病人有尿頻、尿急、尿痛。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重尿頻更甚，一日數(shù)十次，甚至出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。血尿也是泌尿系結(jié)核的常見癥狀，多為終末血尿，因膀胱收縮時(shí)結(jié)核性潰瘍出血所致。少數(shù)病例的血尿也可能是來(lái)自腎臟病灶，血尿不伴膀胱刺激癥狀。腎結(jié)核引起的膿尿呈米湯樣混濁。泌尿系結(jié)核的局部癥狀不明顯，腎腫大、壓痛等較少見，若引起腎膿腫或繼發(fā)感染時(shí)才有局部體征。晚期泌尿系結(jié)核，一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，或兩腎結(jié)核破壞可導(dǎo)致功能損害而出現(xiàn)尿毒癥，膀胱壁的結(jié)核潰瘍有向鄰近器官穿透形成瘺道者，如結(jié)核性膀胱結(jié)腸瘺或膀胱陰道瘺。尿道狹窄引起的排尿障礙是尿道結(jié)核的唯一癥狀。
診斷
凡病史中有慢性膀胱炎癥狀，經(jīng)抗炎藥物久治不愈者；尿呈酸性有大量膿細(xì)胞而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者；有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白質(zhì)，鏡檢有紅細(xì)胞者；附睪、輸精管或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性瘺道者均提示為泌尿系結(jié)核，須進(jìn)一步檢查。24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌，陽(yáng)性率可達(dá)50～70％，但需與包皮垢桿菌、枯草桿菌等抗酸桿菌鑒別。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和動(dòng)物接種更可靠，陽(yáng)性率達(dá)80％，但需時(shí)較長(zhǎng)，近年應(yīng)用免疫學(xué)方法診斷腎結(jié)核，已取得進(jìn)展。膀胱鏡檢查可看到膀胱粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)或潰瘍等病變。膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮容量小于100ml時(shí)不宜作此檢查。X射線平片可見腎外形增大或呈分葉狀，此外還可顯示腎或輸尿管結(jié)核的鈣化灶。當(dāng)病變局限于腎皮質(zhì)尚未侵及腎盂腎盞時(shí)，尿路造影可正常。尿路造影片上表現(xiàn)出的早期病變是腎小盞蟲蝕樣邊緣不整，或其漏斗部由于炎癥病變或瘢痕收縮，使小盞變形縮小或消失。若病變廣泛，大部分腎盞均被侵犯破壞，形成干酪壞死空洞，則呈“棉桃樣”空洞陰影。若形成膿腎致腎功能喪失則靜脈尿路造影患側(cè)腎不顯影。輸尿管結(jié)核在尿路造影片上顯示管腔狹窄，粗細(xì)不勻或僵直。靜脈尿路造影不僅顯示病變破壞情況，還能了解腎功能的動(dòng)態(tài)變化。
治療
泌尿系統(tǒng)結(jié)核是全身性疾病。故須重視全身的治療。包括營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境、休息、醫(yī)療體育等?，F(xiàn)代化學(xué)治療的進(jìn)展，使泌尿系統(tǒng)結(jié)核的治療原則有所改變，以藥物治療為主，配合必要的手術(shù)治療。早期泌尿系統(tǒng)結(jié)核病變較輕，范圍局限。在正確使用抗結(jié)核藥物治療后，多能治愈。只有在腎臟破壞嚴(yán)重或泌尿系統(tǒng)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如輸尿管狹窄、膀胱結(jié)核性攣縮伴對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，才需要手術(shù)治療。手術(shù)旨在去除不可修復(fù)的破壞病灶，解除梗阻，搶救腎功能。
腎切除術(shù)適用于廣泛破壞的一側(cè)腎結(jié)核，或結(jié)核腎伴嚴(yán)重繼發(fā)感染而喪失功能者，此時(shí)可將病腎切除。雙腎結(jié)核并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，一側(cè)腎結(jié)核破壞無(wú)功能，另一側(cè)病變較輕仍可將破壞嚴(yán)重的一側(cè)腎切除。
腎部分切除術(shù)適用于結(jié)核病灶局限于腎一極而藥物不能治愈，同時(shí)腎盞和輸尿管均無(wú)改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時(shí)，則應(yīng)保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應(yīng)癥必須嚴(yán)格掌握。由于藥物治療的進(jìn)步，部分腎切除已極少應(yīng)用于腎結(jié)核的治療。
腎病灶消除術(shù)適用于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)完全閉合或引流不暢難以愈合的結(jié)核性空洞。腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來(lái)源。通過(guò)切開清除，可防止膿腫擴(kuò)大或破潰，并可保留未受損害的腎組織。
腎結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重膀胱結(jié)核伴對(duì)側(cè)腎積水或雙腎結(jié)核功能不良者，治療上較為復(fù)雜，應(yīng)積極搶救，盡量保存腎組織，恢復(fù)腎功能。
常用的抗結(jié)核藥物有利福平、異煙肼，吡嗪酰胺、乙胺丁醇及鏈霉素等。一般都選用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果較好，可延緩耐藥性的出現(xiàn)并減少毒性反應(yīng)。應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三者合用可將療程縮至6個(gè)月至1年。
預(yù)后和預(yù)防
早期結(jié)核病變未波及膀胱時(shí)，正確應(yīng)用抗結(jié)核藥和手術(shù)治療應(yīng)能治愈，治愈率可達(dá)90～95％以上，若伴有嚴(yán)重膀胱結(jié)核造成對(duì)側(cè)腎積水或兩側(cè)腎結(jié)核致使腎功能衰竭時(shí)，可死于尿毒癥。其預(yù)后取決于:①全身情況和泌尿系以外的結(jié)核病狀況；②膀胱結(jié)核病變的輕重；③對(duì)側(cè)腎臟病變和功能情況；④治療的時(shí)機(jī)和治療的正確性包括藥物的選用，病人對(duì)抗結(jié)核藥物的耐受性和結(jié)核桿菌的敏感性以及尿路有無(wú)梗阻等因素。
預(yù)防泌尿系結(jié)核的根本措施是預(yù)防肺結(jié)核。重視肺結(jié)核和其他結(jié)核病患者的尿液檢查，可早期發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)核。
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