毒物致肝損害
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有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史都可能發(fā)生爆發(fā)性肝功能衰竭。暴發(fā)性肝衰竭是由多種病因引起大量生產(chǎn)肝細胞壞死及嚴重肝功能損害，既往無肝病史并在病后8周內出現(xiàn)肝性腦病的綜合征。起病急、進展快、病死率高。早期診斷、早期治療可降低病死率。
目錄 |
毒物致肝損害的原因
由肝炎病毒、藥物中毒、毒蕈中毒所致FHF，其肝病理特點為廣泛肝細胞壞死，肝細胞消失，肝臟體積縮小。一般無肝細胞再生，多有網(wǎng)狀支架塌陷，殘留肝細胞淤膽，匯管區(qū)炎性細胞浸潤。
妊娠期急性脂肪肝、Reye綜合征等肝病理特點為肝細胞內線粒體嚴重損害，而致代謝功能失常。肝小葉至中帶細胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，呈蜂窩狀，無大塊肝細胞壞死。肝縮小不如急性重型肝炎顯著。
毒物致肝損害的診斷
在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。
一.早期癥狀
1.黃疸 有3個特點：
(1)黃疸出現(xiàn)后在短期內迅速加深，如總膽紅素>171μmol/L，同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內淤膽;
(2)黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴重;
(3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎，當黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉，需警惕為重型肝炎。
2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內毒素血癥。
4.明顯消化道癥狀 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。
5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。
6.腹水迅速出現(xiàn) 因白蛋白半衰期較長(2周左右)，一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過2～8周者多有腹水。
7.性格改變 如原性格開朗，突變為憂郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復，不能構思，定向障礙，行為怪癖，行為怪癖，隨地便溺等，均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識障礙，進入肝昏迷。
8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。
二.后期癥狀
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。
1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。
2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。
(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗，可致血小板減少。
(2)凝血因子合成障礙 血漿內所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。
4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血癥、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。
5.電解質酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。
毒物致肝損害的鑒別診斷
肝被膜血腫破裂：被膜下破裂，被膜下肝實質破裂，形成被膜下血腫是肝臟破裂的一種，肝臟破裂是指鈍器作用引起的肝臟破裂。由于外力直接作用于肝區(qū)，肝臟在前后腹壁與脊柱之間受擠壓，或人體在運動中因加速、減速牽引、扭轉都可使肝臟組織受到損傷。體檢肝臟增大，腹部有移動性濁音，肝濁音區(qū)擴大。
血吸蟲導致的肝硬化：日本血吸蟲病，是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染，主要病變?yōu)楦闻c結腸由蟲卵引起的肉芽腫。急性期有發(fā)熱，肝腫大與壓痛，腹瀉或排膿血便，血中嗜酸粒細胞顯著增多。慢性期以肝脾腫大為主。晚期則以門靜脈周圍纖維化為主，可發(fā)展為門靜脈高壓癥，巨脾與腹水。
肝功能受損：肝臟最容易受到毒性物質損害，造成化學性肝損傷。肝功能受損是指某些致病因子，包括感染性和非感染性的，導致肝的功能發(fā)生了變化，造成了肝不能發(fā)揮它的正常功能，使得它的功能發(fā)生了受損性的變化。
“肝臟彌漫性病變”：是肝臟組織病變在影像學檢查的一種表現(xiàn)，也可以稱之為肝纖維化。肝纖維化是肝臟內彌漫性細胞外基質的過度沉積，是多種致病因子刺激下，活化的肝星狀細胞生成大量膠原沉積于肝細胞間隙的結果。如果纖維組織不斷增生，侵入肝細胞內，破壞正常肝組織的結構，形成許多由纖維組織包繞的結節(jié)，肝臟質地變硬，這就是肝硬化。
在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。
一.早期癥狀
1.黃疸 有3個特點：
(1)黃疸出現(xiàn)后在短期內迅速加深，如總膽紅素>171μmol/L，同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內淤膽;
(2)黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴重;
(3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎，當黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉，需警惕為重型肝炎。
2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內毒素血癥。
4.明顯消化道癥狀 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。
5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。
6.腹水迅速出現(xiàn) 因白蛋白半衰期較長(2周左右)，一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過2～8周者多有腹水。
7.性格改變 如原性格開朗，突變為憂郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復，不能構思，定向障礙，行為怪癖，行為怪癖，隨地便溺等，均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識障礙，進入肝昏迷。
8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。
二.后期癥狀
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。
1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。
2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。
(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗，可致血小板減少。
(2)凝血因子合成障礙 血漿內所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。
4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血癥、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。
5.電解質酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。
毒物致肝損害的治療和預防方法
基本原則：①加強監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理;②早期診斷，早期治療;③預防并發(fā)癥。
一.病因治療
對肝炎病毒所致FHF，有HBV、HCV、HDV重疊感染者，或在發(fā)病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物，如干擾素等。藥物引起者應停用藥物。
不提倡用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑?？蛇m當用免疫增強劑，如胸腺肽，用法：每日～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗。也可用新鮮血漿。
抗肝細胞壞死，促進肝細胞再生。用法為胰高糖素1mg，胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內，緩慢靜脈滴注，每日～2次，與支鏈氨基酸為主的制劑聯(lián)用，療效較好。一般2～4周為1療程。
四.肝性腦病治療
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520 前者適用于肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸，不含芳香族氨基酸。用法為6-氨基酸520，每次ml，每日2次，與等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串聯(lián)后緩慢靜脈滴注，至神志轉清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。后用14-氨基酸800鞏固療效。注意復方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發(fā)肝性腦病。
2.左旋多巴及卡多巴 用法為左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日～2次。兩藥并用，可減少左旋多巴的副反應。注意不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。
3.控制氨的產(chǎn)生 應從以下3方面著手：
(1)清潔洗腸 用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。
(3)乳果糖療法 可酸化腸道環(huán)境、降低血氨，清除內毒素血癥。用法為50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻飼)，以餐后服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準。
參看
- 肝炎
- 藥物中毒性周圍神經(jīng)病
- 老年人脂肪肝
- 老年人肝性腦病
- 老年人病毒性肝炎
- 醫(yī)用藥物中毒所致的精神障礙
- 小兒肝性腦病
- 非酒精性脂肪肝病
- 吩噻嗪類抗精神病藥物中毒
- 病毒性肝炎
- 新生兒肝炎綜合征
- 肝炎雙重感染
- 肝炎后綜合征
- 顛茄堿類植物藥物中毒
- 暴發(fā)性肝功能衰竭
- 呼吸性堿中毒
- 毒蕈中毒
- 阿片類藥物中毒
- 新生兒肝炎
- 肝性腦病
- 腹部癥狀
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