松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎
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松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎為近幾年來在我國南方各省陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的一種具有季節(jié)性的地區(qū)性暴發(fā)流行性疾患，是以侵犯皮膚、骨和關(guān)節(jié)為主的疾病。經(jīng)流行病學調(diào)查及動物實驗研究證明，本病與接觸松毛蟲有關(guān)，故定名為松毛蟲病。從發(fā)病情況上看，在我國的廣東、福建、廣西、湖南、湖北、安徽、浙江、江西、江蘇等九個省均有報道。1970年，浙江金華某窯廠員工因用帶有松毛蟲的松樹枝燒窯而發(fā)病，為我國最早報道的個案病例。1975年，廣東潮陽曾發(fā)病4010例，占總?cè)丝跀?shù)的5.54%。接觸松毛蟲人口的發(fā)病率為52.9%～86.4%。發(fā)病時間以夏秋為流行高峰期，10月份最多?；颊吣挲g從8個月至84歲均有，其中以20～50歲的青壯年患者最為多見。男女的發(fā)病率無差異，主要視接觸的人群組成情況而異。發(fā)病地區(qū)多為近山區(qū)，主要是有松樹林及松毛蟲的地區(qū)。多數(shù)病例是在上山割柴草、打松枝、采集松毛蟲繭、在污染的稻田內(nèi)割稻時，以及學生在上山郊游時接觸松毛蟲，也可能是由于接觸到受松毛蟲污染的野草、衣物及水等而發(fā)病。
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松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
發(fā)病者均有松毛蟲接觸史，或是有被松毛蟲接觸過的物品的接觸史。如果用松毛蟲的毒毛、死松毛蟲或死蟲輾研的漿液或水浸液接觸或涂擦家兔或小白鼠剃毛的皮膚，或?qū)⑿“资蠡螂嗍蠓庞谟写罅克擅x的現(xiàn)場，或使其接觸有松毛蟲的柴草，都可使其產(chǎn)生類似的病變。我國已發(fā)現(xiàn)的松毛蟲有40余種，其中以馬尾松毛蟲為多見。
(二)發(fā)病機制
其發(fā)病機制尚不清楚，目前有以下三種推測：
1.中毒學說 即毒毛刺入人體皮膚后，由于毒素進入血液循環(huán)而引起毒血癥。估計是由于毒素與結(jié)締組織有較強的親和力，因而引起關(guān)節(jié)周圍組織反應(yīng)。但將毒素注入動物皮下組織，卻并不能使動物發(fā)病。
2.變態(tài)反應(yīng)學說 許多研究者發(fā)現(xiàn)：所有患者均有與松毛蟲或其污染過的物品的接觸史，且發(fā)病早期能用抗過敏藥物迅速控制癥狀，其X線表現(xiàn)和關(guān)節(jié)周圍組織的病理學改變等也均與類風濕關(guān)節(jié)炎相似，從而推斷為變態(tài)反應(yīng)。但動物實驗尚難以支持此說。
3.感染學說 有的學者發(fā)現(xiàn)在本病患者病變關(guān)節(jié)或皮膚硬結(jié)內(nèi)可以抽出膿性液體，并培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，且其X線片改變和病理變化都符合低毒性感染的特點，因而推斷：在松毛蟲毒素作用下，血管通透性增加，易受松毛蟲或人體常帶細菌的侵入，引起低毒性感染。但其他研究者所做的局部抽液培養(yǎng)并無細菌生長，X線片上也從未發(fā)現(xiàn)死骨，因此，此說亦難以成立。
以上推論雖都有一定根據(jù)，但都不能明確說明松毛蟲病的發(fā)病機制，尚有待進一步研究。
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的癥狀
1.潛伏期 一般于接觸松毛蟲或其污染物1～3天后發(fā)病。個別患者潛伏期較長，最長可達48天。
2.全身癥狀 患者全身癥狀大多較輕，或沒有全身癥狀?？捎?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱，多在37.5～38.5℃之間，個別可達39℃。此時可有畏寒、頭痛、頭暈、全身無力及食欲減退等癥狀，并于2～3天后漸消退。區(qū)域淋巴結(jié)腫大，可移動，有壓痛，于起病后10～20天時逐漸消退。局部皮膚一般無潰破。
3.局部癥狀 身體暴露部分容易發(fā)病，這與直接接觸有關(guān)。最常見的發(fā)病部位是手、足、腕、踝等處，但也可發(fā)生于頭頸、眼、耳郭、胸、脊椎旁、臀部及會陰處，少數(shù)患者可蔓延至全身。根據(jù)病變的侵襲范圍和表現(xiàn)形式不同，一般分為以下四型：
(1)骨關(guān)節(jié)型：本型發(fā)病率較高，占55%以上，且危害大，若治療不當，常易殘留功能障礙，甚至導致病廢。其發(fā)病部位多為四肢顯露的小關(guān)節(jié)骨端。以單關(guān)節(jié)發(fā)病較常見，且不對稱，僅30%的患者為多關(guān)節(jié)發(fā)病，或表現(xiàn)為一個關(guān)節(jié)癥狀消退后，另一關(guān)節(jié)又發(fā)病。表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛和功能障礙。有時疼痛嚴重難忍，可呈持續(xù)性刺痛;有時呈陣發(fā)性加劇，夜間尤重，影響睡眠。局部呈非凹陷性腫脹，關(guān)節(jié)遠端肢體腫脹。表面皮膚潮紅，溫度升高，局部有甚敏感的壓痛點。關(guān)節(jié)活動時疼痛加重。本型患者常有全身癥狀及區(qū)域性淋巴結(jié)腫大。大關(guān)節(jié)出現(xiàn)的癥狀一般比小關(guān)節(jié)重。病情常遷延數(shù)月或數(shù)年，約有1/5的病例有復發(fā)傾向。本型在后期可形成關(guān)節(jié)畸形強直，并伴有關(guān)節(jié)近側(cè)肌肉萎縮，以致嚴重影響功能。
(2)皮炎型：較前者少見，僅占25%左右，局部表現(xiàn)為灼熱、奇癢、疼痛，多發(fā)生于四肢暴露部位，如手、足、指縫等處，少數(shù)發(fā)生于頭或軀干。局部皮膚溫度升高、潮紅，以不同類型的斑丘疹為主。有的似蕁麻疹，患者指縫間可有水皰。皮疹多呈簇狀或片狀密集分布，不對稱。1/3的病例有局部淋巴結(jié)腫大。經(jīng)治療后，于2～5天內(nèi)退疹痊愈;少數(shù)病例可遷延數(shù)月，形成慢性皮炎。一般無全身癥狀，且少有復發(fā)者。局部可殘留皮膚色素沉著;局部搔抓可使病變擴大，或繼發(fā)感染。
(3)腫塊型：發(fā)病率最低，約占5%，常在四肢或腰骶椎兩旁及會陰部形成局部硬結(jié)，伴疼痛，無明顯邊界，以單發(fā)為多。腫塊逐漸增大，于10～30天達高峰，隨后液化，有波動。局部穿刺可抽出黃綠色黏稠的膠狀液，或呈血性。抽液后局部癥狀可緩解，但易復發(fā)。穿刺液培養(yǎng)常無細菌生長。此型多伴有較重的全身癥狀，病程較長，為1～3個月。
(4)混合型：為上述三種類型的不同形式的合并存在，占總數(shù)的5%～15%。視地區(qū)不同，感染次數(shù)不同，其比例可不一。
一般多無困難。在暴發(fā)性流行季節(jié)和地區(qū)，可根據(jù)松毛蟲及其污染物接觸史，以及皮膚、骨關(guān)節(jié)的局部表現(xiàn)，作出診斷。
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的診斷
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的檢查化驗
血常規(guī)檢查時，可發(fā)現(xiàn)：50%～60%的患者有白細胞計數(shù)增高，達10×109/L;60%以上的患者有嗜酸粒細胞增多;40%～70%的病例血細胞沉降率增快，其程度與病情輕重成正比。
關(guān)節(jié)液多為少量淡黃色或黃綠色黏稠液體。早期多含中性粒細胞，后期多含淋巴細胞。細菌培養(yǎng)多為陰性，少數(shù)有金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌或銅綠假單胞菌生長。皮下腫塊穿刺有時可抽出血性液體。少數(shù)病例行心電圖檢查時可發(fā)現(xiàn)有心肌損害表現(xiàn)。
1.X線表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)的X線改變要在發(fā)病后2周方才顯示出來，有時要1個月后才出現(xiàn)。在6個月以內(nèi)屬急性期改變;6個月以后為慢性期改變。急性期改變主要是受累關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)損害。慢性期改變主要是骨質(zhì)增生、硬化和關(guān)節(jié)強直。局部軟組織腫脹表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織密度增高、層次不清，皮下脂肪透明度減低;重者有網(wǎng)織狀陰影，關(guān)節(jié)囊腫大，密度增高，輪廓多較清晰。這種改變是早期的主要所見，但不具特異性。慢性期軟組織陰影縮小，且長期難以消失。少數(shù)病例在受累骨質(zhì)鄰近的軟組織中出現(xiàn)小片狀或團塊狀鈣化或骨化陰影。骨關(guān)節(jié)方面的改變在早期是骨質(zhì)疏松和骨小梁模糊或中斷，局限于近關(guān)節(jié)的骨端，與類風濕關(guān)節(jié)炎的早期骨質(zhì)疏松相似。急性骨質(zhì)破壞往往在骨端的一側(cè)或雙側(cè)有一個或多個小圓形蟲蝕狀破壞，邊界清晰，常見于肌腱附著的骨隆突區(qū)。與此同時，附近可有單層細條狀或不規(guī)則骨膜增生。本病后期的骨關(guān)節(jié)改變主要是在原來破壞區(qū)周圍有骨質(zhì)增生、硬化，破壞區(qū)邊界清晰、致密，形成硬化致密的小環(huán)形灶。手、足管狀骨常有整個骨干增粗，但無死骨。在骨骺未融合者，破壞區(qū)可在骨骺或干骺端，易引起骨骺早期閉合。
關(guān)節(jié)間隙的改變表現(xiàn)為早期的關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄、模糊，關(guān)節(jié)軟骨面不平整，關(guān)節(jié)變形，甚至有半脫位，軟骨下常有骨質(zhì)破壞。在本病后期，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)有自行融合趨勢，可形成關(guān)節(jié)強直，但融合多不完全。
2.其他影像學檢查 CT及MRI檢查及早發(fā)現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)改變。
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
對散在發(fā)病或接觸松毛蟲史不清楚者，則需與類風濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等作鑒別診斷。此時可根據(jù)典型松毛蟲接觸史(對接觸史明確者適用)、皮膚與軟組織病變特征、骨關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)液檢查等作出診斷。
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥
骨關(guān)節(jié)型后期可致關(guān)節(jié)畸形強直。
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的預防和治療方法
(一)治療
1.早期 發(fā)病初期可用3%氨水外擦，或用肥皂水清洗。也可用中藥外涂，或普魯卡因潑尼松龍局部封閉或關(guān)節(jié)內(nèi)注射，均可取得良好療效。
2.急性期 在急性期，治療的目的是抗過敏、止痛、消炎和制動。若有繼發(fā)感染，可加用抗生素。
3.慢性期 對慢性期的骨關(guān)節(jié)病變者仍以非手術(shù)療法為主，但對其中長期不愈者，可考慮手術(shù)，手術(shù)指征為：
(2)自發(fā)融合而不牢固、且仍有癥狀者，或強直于非功能位者。
(3)關(guān)節(jié)固定后已嚴重影響功能者。
(4)對病程超過半年，非手術(shù)治療無效，甚或惡化者，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法可根據(jù)病變情況決定。
(二)預后
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎的護理
本病的關(guān)鍵是預防。在進入有大量松毛蟲的樹林，尤其是山林中時，應(yīng)加強個人防護，避免皮膚直接接觸松毛蟲及其污染物。不要進入有松毛蟲污染的水中作業(yè)。所捉松毛蟲及其蟲繭應(yīng)集中焚毀。接觸松毛蟲后，可立即用肥皂水清洗，或涂稀氨水以減輕癥狀。
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