收縮早期喀喇音
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心音異常的表現(xiàn)之一，在二尖瓣聽診區(qū)聽到收縮早期出現(xiàn)喀喇音。
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收縮早期喀喇音的原因
收縮早期喀喇音的診斷
臨床診斷主要是根據(jù)心尖區(qū)典型的吹風樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴大，超聲心動圖檢查可明確診斷。
(一)癥狀
通常情況下，從初次風濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關閉不全的癥狀可長達20年;一旦發(fā)生心力衰竭，則進展迅速。輕度二尖瓣關閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴重二尖瓣關閉不全的常見癥狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降。咯血和栓塞較少見。晚期右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。
(二)體征
1.心臟聽診心尖區(qū)會收縮期吹風樣雜音，響度在3/6級以上，多向左腋傳播，吸氣時減弱，返流量小時音調(diào)高，瓣膜增厚者雜音粗糙。前葉損害為主時，雜音向左腋下或左肩胛下傳導;后葉損害為主者，雜音向心底部傳導?？砂橛?a href="/w/%E6%94%B6%E7%BC%A9%E6%9C%9F%E9%9C%87%E9%A2%A4" title="收縮期震顫">收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短，主動脈瓣關閉提前，導致第二心音分裂。嚴重二尖瓣關閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音。聞及二尖瓣開瓣音提示合并二尖瓣狹窄，但不能除外二尖瓣關閉不全。嚴重的二尖瓣關閉不全患者，由于舒張期大量血液通過，導致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)，短促的舒張中期雜音。肺動脈高壓時，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。
2.其他體征動脈血壓正常而脈搏較細小。心界向左下擴大，心尖區(qū)此刻觸及局限性收縮期抬舉樣搏動，說明左心室肥厚和擴大。肺動脈高壓和右心衰竭時，可有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。
收縮早期喀喇音的鑒別診斷
收縮早期喀喇音的鑒別診斷：
(一)相對性二尖瓣關閉不全 可發(fā)生于高血壓性心臟病，各種原因的引起的主動脈瓣關閉不全或心肌炎，擴張型心肌病，貧血性心臟病等。由于左心室或二尖瓣環(huán)明顯擴大，造成二尖瓣相對關閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。
(二)功能性心尖區(qū)收縮期雜音 半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1～2/6級，短促，性質柔和，不掩蓋第一心音，無心房和心室的擴大。亦可見于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進等高動力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。
(三)室間隔缺損 可在胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區(qū)傳導，心尖搏動呈抬舉樣。心電圖及X線檢查表現(xiàn)為左右心室增大。超聲心動圖顯示心室間隔連續(xù)中斷，聲學造影可證實心室水平左向右分流存在。
(四)三尖瓣關閉不全 胸骨左緣下端聞及局限性吹風樣的全收縮雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強，呼氣時減弱。肺動脈高壓時，肺動脈瓣第二心音亢進，頸靜脈v波增大?？捎?a href="/w/%E8%82%9D%E8%84%8F" title="肝臟">肝臟搏動，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動圖可明確診斷。
(五)主動脈瓣狹窄 心底部主動脈瓣區(qū)或心尖區(qū)可聽到響亮粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導，伴有收縮期震顫?？捎惺湛s早期喀喇音，心尖搏動呈抬舉樣。心電圖和X線檢查可見左心室肥厚和擴大。超聲心動圖可明確診斷。
臨床診斷主要是根據(jù)心尖區(qū)典型的吹風樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴大，超聲心動圖檢查可明確診斷。
(一)癥狀
通常情況下，從初次風濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關閉不全的癥狀可長達20年;一旦發(fā)生心力衰竭，則進展迅速。輕度二尖瓣關閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴重二尖瓣關閉不全的常見癥狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降。咯血和栓塞較少見。晚期右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。
(二)體征
1.心臟聽診心尖區(qū)會收縮期吹風樣雜音，響度在3/6級以上，多向左腋傳播，吸氣時減弱，返流量小時音調(diào)高，瓣膜增厚者雜音粗糙。前葉損害為主時，雜音向左腋下或左肩胛下傳導;后葉損害為主者，雜音向心底部傳導。可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短，主動脈瓣關閉提前，導致第二心音分裂。嚴重二尖瓣關閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音。聞及二尖瓣開瓣音提示合并二尖瓣狹窄，但不能除外二尖瓣關閉不全。嚴重的二尖瓣關閉不全患者，由于舒張期大量血液通過，導致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)，短促的舒張中期雜音。肺動脈高壓時，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。
2.其他體征動脈血壓正常而脈搏較細小。心界向左下擴大，心尖區(qū)此刻觸及局限性收縮期抬舉樣搏動，說明左心室肥厚和擴大。肺動脈高壓和右心衰竭時，可有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。
收縮早期喀喇音的治療和預防方法
【預防】
二尖瓣關閉不全，主要由于反復風濕熱發(fā)作引起，故此，預防風濕熱反復發(fā)作是阻止本病產(chǎn)生及發(fā)展的關鍵，風濕性二尖瓣關閉不全早期多無明顯癥狀，待出現(xiàn)明顯癥狀時病變發(fā)展已較嚴重，故早發(fā)現(xiàn)、早防治非常重要，如已患有明確的風濕性心瓣膜病二尖瓣關閉不全患者，應定期到醫(yī)院診治，病變嚴重者可行瓣膜手術治療。根據(jù)病情行瓣膜成形術或瓣膜置換術。
【治療】
(一)內(nèi)科治療適當避免過度的體力勞動及劇烈運動，限制鈉鹽攝入，保護心功能;對風心病積極預防鏈球菌感染與風濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎;適當使用利尿劑;血管擴張劑，特別是減輕后負荷的血管擴張劑，通過降低左心室射血阻力，可減少返流量，增加心排血量，從而產(chǎn)生有益的血流動力學作用。慢性患者可用血管緊張素轉化酶抑制劑。急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對伴有心房顫動者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。
(二)手術治療長期隨訪研究表明，手術治療后二尖瓣關閉不全患者心功能的改善明顯優(yōu)于藥物治療;即使在合并心力衰竭或心房顫動的患者中，手術治療的療效亦明顯優(yōu)于藥物治療。瓣膜修復術比人工瓣膜置換術的死亡率低，長期存活率較高，血栓栓塞發(fā)生率較小。
1.術前準備
手術治療前，應行左，右心導管檢查和左心室造影。這些檢查對確診二尖瓣返流，明確原發(fā)性心肌病變或功能性二尖瓣關閉不全均有很大的幫助;血流動力學檢查有助于估價受累瓣葉的病變嚴重程度;冠狀動脈造影可確定患者是否需要同時行冠脈旁路移植術，因為合并冠心病者，手術的死亡率高，并發(fā)癥多。
2.手術指征
①急性二尖瓣關閉不全;②心功能3～4級，經(jīng)內(nèi)科積極治療后;③無明顯臨床癥狀或心功能在2級或2級以下，輔助檢查表明心臟進行性增大，左心室射血分數(shù)下降。超聲心動圖檢查左心室收縮期末內(nèi)徑達50mm或舒張期末內(nèi)徑達70mm，射血分數(shù)≤50%時即應盡早手術治療。
風濕性二尖瓣關閉不全病例需作瓣膜替換術或瓣膜整形修復術者約各占半數(shù)。現(xiàn)有診斷方法術前尚難準確判定可以采用何種治療方法。當前不論人工機械瓣膜或生物瓣膜均尚未臻完善，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，遠期療效尚欠滿意，因此臨床癥狀較輕，心功能屬ⅰ～ⅱ級，體格檢查，胸部x線片及超聲心動圖檢查均未顯示左心室明顯增大者，宜暫緩施行手術治療，定期隨診復查，觀察病情發(fā)展情況。另一方面，左心室功能衰減的發(fā)展速度難于預測，功能ⅲ級以上的部分病例，左心室心肌又常呈現(xiàn)永久性的間質性纖維疤痕病變，既增加手術的危險性，又影響遠期治療效果。左心房高度擴大也對手術治療的效果起不良影響，因此在左心室開始呈現(xiàn)不可逆復病變時，即使臨床癥狀尚不嚴重，是施行手術治療的最好時期。近年來超聲心動圖檢查的發(fā)展已有可能通過系列定期測定左心室腔收縮期容和，噴血分數(shù)，左心室區(qū)域性收縮異常等改變，早期發(fā)展左心室功能減退，為手術時機的選擇提供參考。心功能減退到?；颌ぜ壍牟±?，雖噴血分數(shù)降到0.40，手術治療仍可改善血流動力學，增多左心室排送入主動脈的血流量，減輕臨床癥狀和防止或延緩左心室功能持續(xù)衰退。 醫(yī)源性或感染性心內(nèi)膜炎和腱索斷裂引起的急性二尖瓣關閉不全，經(jīng)內(nèi)科治療肺靜脈高壓癥狀和心內(nèi)膜炎得到控制者，可延緩施行手術治療，定期隨診觀察。內(nèi)科治療未能收效者則需立即施行二尖瓣瓣膜整形修復術。重度肺血管阻塞性病變、慢性右心衰竭、內(nèi)科治療未能收效者，不適宜施行手術治療。
3.手術種類
①瓣膜修復術：能最大限度地保存天然瓣膜。適用于二尖瓣松弛所致的脫垂;腱索過長或斷裂;風濕性二尖瓣病變局限，前葉柔軟無皺縮且腱索雖有纖維化或鈣化但無攣縮;感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣贅生物或穿孔病變局限，前葉無或僅輕微損害者。②人工瓣膜置換術：置換的瓣膜有機械瓣和生物瓣。機械瓣包括球瓣、浮動碟瓣和傾斜碟瓣，其優(yōu)點為耐磨損性強，但血栓栓塞的發(fā)生率高，需終身抗凝治療，術后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝過度發(fā)生出血所致的病死和病殘率可高達50%;其次，機械瓣的偏心性血流，對血流阻力較大，跨瓣壓差較高。生物瓣包括豬主動脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣，其優(yōu)點為發(fā)生血栓栓塞率低，不需終身抗凝和具有與天然瓣相仿的中心血流，但不如機械瓣牢固。3～5年后可發(fā)生退行性鈣化性變而破損，10年后約50%需再次換瓣。
年輕患者和有心房顫動或血栓栓塞高危需抗凝治療者，宜選用機械瓣;若瓣環(huán)小，則宜選用血流動力學效果較好的人工瓣;如有出血傾向或抗凝禁忌者，以及年輕女性，換瓣術后擬妊娠生育，宜用生物瓣。
并發(fā)癥
慢性患者的并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似，但出現(xiàn)較晚。感染性心內(nèi)膜炎較多見，栓塞少見。急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預后較差。
參看
- 二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合并疾患
- 二尖瓣和主動脈瓣的疾患
- 二尖瓣閉鎖不全
- 心肌梗塞并發(fā)二尖瓣關閉不全
- 先天性二尖瓣畸形
- 風濕性二尖瓣狹窄
- 風濕性二尖瓣關閉不全
- 二尖瓣關閉不全
- 二尖瓣狹窄
- 二尖瓣脫垂綜合征
- 胸部癥狀
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