房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律
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當(dāng)竇房結(jié)或心房內(nèi)的激動(dòng)，不能按時(shí)傳到房室交接區(qū)，其間歇超過交接區(qū)組織內(nèi)潛在起搏點(diǎn)的自律周期的時(shí)限時(shí)，此潛在起搏點(diǎn)即發(fā)放沖動(dòng)，由此引起的一次異位心搏，稱為交接區(qū)性逸搏(junctional escape)。連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的交接區(qū)性逸搏即構(gòu)成交接區(qū)性逸搏心律(junctional escape rhythm)。
目錄 |
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的病因
(一)發(fā)病原因
1.交接區(qū)性逸搏的常見病因
(1)竇房結(jié)功能低下：主要系竇性心動(dòng)過緩。當(dāng)竇性心律頻率低于交接區(qū)時(shí)，即可出現(xiàn)交接區(qū)逸搏。急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，在發(fā)病初期有7%～10%的患者發(fā)生交接區(qū)逸搏。心肌病、心肌炎等患者也有發(fā)生。
(2)竇性停搏：在一個(gè)較長的竇性停搏后，可發(fā)出交接區(qū)逸搏。此見于心肌炎、電擊復(fù)律后、某些藥物作用等。
(3)竇房傳導(dǎo)阻滯：如心肌炎、心肌梗死、洋地黃中毒等。
(4)房室傳導(dǎo)阻滯：主要見于三度以及二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)。
(6)室性期前收縮伴有向心房的逆行傳導(dǎo)后：房室交接區(qū)逸搏及逸搏心律多見于中老年人，很少見于兒童。
2.交接區(qū)逸搏心律的常見病因 交接區(qū)性逸搏心律不常見，大多為暫時(shí)性的。主要繼發(fā)于竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、明顯的、很緩慢的竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。其本身是房室交接區(qū)組織正常潛在的自律性功能的表現(xiàn)，具保護(hù)作用。洋地黃中毒、奎尼丁中毒或者應(yīng)用β受體阻滯藥、利血平等或者阿托品作用早期也可引起此種心律。但常見于有心臟病者，例如風(fēng)濕性心肌炎或其他炎癥損害竇房結(jié)或冠狀動(dòng)脈長期供血不足引起竇房結(jié)退行性變。也可見于心肌病、急性心肌梗死伴竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變。進(jìn)行心臟外科手術(shù)、電解質(zhì)紊亂等患者亦可能發(fā)生這類心律失常。較持久的交接性心律失常伴有明顯的竇房結(jié)功能障礙，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.交接區(qū)性逸搏的發(fā)病機(jī)制 當(dāng)竇房結(jié)或心房內(nèi)的激動(dòng)，不能按時(shí)傳到房室交接區(qū)，其間歇超過交接區(qū)組織內(nèi)后備起搏點(diǎn)的自律性周期的時(shí)限時(shí)，此后備起搏點(diǎn)即發(fā)出沖動(dòng)，若由此引起一次異位心搏，即稱為交接區(qū)逸搏。
2.交接區(qū)性逸搏心律的發(fā)病機(jī)制 與房室交接區(qū)逸搏相同。經(jīng)典的交接區(qū)逸搏心律是指心房與心室同時(shí)由交接區(qū)組織內(nèi)發(fā)出的沖動(dòng)所激動(dòng)的一種心律。但更常見的是僅心室受交接區(qū)組織的控制，而心房則由竇房結(jié)或房?jī)?nèi)起搏點(diǎn)控制，如發(fā)生于房室傳導(dǎo)阻滯與干擾性房室分離，有時(shí)心房可以全無活動(dòng)。這種心律從廣義上講常被稱為交接性心律，所指的只是心室的節(jié)律。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的癥狀
1.交接性逸搏的臨床表現(xiàn) 多為基礎(chǔ)心臟病及病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等所致的癥狀。逸搏本身無明顯癥狀。
2.交接性逸搏心律的臨床表現(xiàn) 交接性心律本身不發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。多數(shù)患者出現(xiàn)的癥狀系原發(fā)性心臟病所致。如心悸、氣短等。體檢心率為40～60次/min，第1心音強(qiáng)度無明顯變化。如系過緩的交接性心律，心率<40次/min，可有頭暈、心悸、暈厥等癥狀發(fā)生。
交接區(qū)逸搏本身是一種繼發(fā)的生理現(xiàn)象，具有保護(hù)作用。過早(短于1.0s)或過晚(超過1.5s)出現(xiàn)的交接區(qū)逸搏，其本身即具有病理意義。要熟悉逸搏及逸搏心律的特征對(duì)正確診斷有重要意義。
1.與主導(dǎo)節(jié)律的周期相比為延遲出現(xiàn)，逸搏周期大于一個(gè)竇性心動(dòng)周期，頻率大多為20～60次/min。
2.逸搏周期：在同一時(shí)間內(nèi)逸搏周期一般是固定的，逸搏周期時(shí)間相等。在Holter檢查中發(fā)現(xiàn)，在不同狀態(tài)、不同時(shí)間內(nèi)發(fā)生的逸搏，其周期可有變化，此不同于常規(guī)心電圖上所見。
3.在同一時(shí)間、同一狀態(tài)下逸搏心律的節(jié)律是規(guī)則的，但也可不規(guī)則。逸搏心律伴不齊。
4.對(duì)于逸搏與逸搏心律出現(xiàn)的時(shí)間，有房室傳導(dǎo)阻滯者，任何時(shí)候均可出現(xiàn)，無房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能良好者，主要發(fā)生于晚間睡眠及午休時(shí)，而活動(dòng)狀態(tài)與清醒狀態(tài)下少見。
5.逸搏與逸搏心律缺乏傳入性阻滯，一旦竇性心率>60次/min，逸搏與逸搏心律起搏點(diǎn)便被抑制。因此，兩者均屬于被動(dòng)性心律。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的診斷
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的檢查化驗(yàn)
1.交接性逸搏的心電圖特點(diǎn)
(1)典型的心電圖特點(diǎn)：
①在較長間歇的心動(dòng)周期之后出現(xiàn)的QRS波：其形狀、時(shí)限為室上性。
②大多數(shù)交接區(qū)逸搏看不見P′波：少數(shù)在QRS波前后可見到有一逆行P′波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波倒置，在aVR、V1導(dǎo)聯(lián)直立。逆行P′波可出現(xiàn)在QRS波之前(P--R間期<0.12s)，或在QRS波之后(R-P-間期<0.20s)，或埋在QRS波中。
③如果出現(xiàn)數(shù)次交接區(qū)逸搏，則每次逸搏周期固定。
④有時(shí)QRS波前后可出現(xiàn)竇性P波。但P-R間期<0.10s。
(2)對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
①由于交接區(qū)的自律性比竇房結(jié)低，因此交接區(qū)逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長，一般為1.0～1.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現(xiàn)常與前一心搏相隔一個(gè)固定的時(shí)間，即逸搏周期。如出現(xiàn)數(shù)個(gè)交接區(qū)逸搏，其逸搏周期恒定，相差應(yīng)<0.08s。
②由于交接區(qū)逸搏的激動(dòng)是按正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室：所以QRS波形態(tài)、時(shí)限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可發(fā)生畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導(dǎo)阻滯尚處于相對(duì)不應(yīng)期等來解釋，但其發(fā)生的機(jī)制目前尚不清楚。
③逆行P′波：交接區(qū)逸搏的激動(dòng)一方面通過正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室;一方面大多通過中結(jié)間束或后結(jié)間束向心房逆行傳導(dǎo)，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為-60°～-90°。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，P波倒置，為逆行P′波。投影于aVR導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)P波直立：投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)或等電位處，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波直立、低平或雙向。
④逆行P′波與QRS波的關(guān)系：大多數(shù)的交接區(qū)逸搏看不到逆行P′波，只是在少部分病例可于QRS波前后見到逆行P波。這是因?yàn)榻唤訁^(qū)逸搏的起搏點(diǎn)激動(dòng)，前向性傳導(dǎo)與逆向性傳導(dǎo)的速度不同有關(guān)，也與起搏點(diǎn)的位置有一定關(guān)系。例如，當(dāng)起搏點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)逆行傳導(dǎo)比前向傳導(dǎo)快，則逆行P波在QRS波前(P′-R<0.12s);當(dāng)激動(dòng)前傳比房室結(jié)發(fā)生干擾，竇性激動(dòng)不能下傳心室，交接區(qū)逸搏激動(dòng)也不能逆?zhèn)魅胄姆?。此時(shí)竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期<0.12s，常在0.10s內(nèi)。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。
⑥交接區(qū)逸搏的激動(dòng)可逆?zhèn)魅胄姆浚号c竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波形態(tài)之間。
(3)房室交接區(qū)逸搏的特殊類型：
①加速的交接區(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏功能低下：加速的交接區(qū)逸搏是指房室交接區(qū)逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現(xiàn)的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當(dāng)時(shí)心肌房室間交接區(qū)組織有異常高的自律性。相反，亦有在竇性停搏達(dá)4.0s以上才出現(xiàn)心肌房室間交接區(qū)逸搏，甚至停搏更長時(shí)間而無逸搏出現(xiàn)。提示房室交接區(qū)起搏功能異常低弱或受抑制。
②過緩的房室交接區(qū)逸搏：逸搏周期>1.50s，頻率<40次/min。
③逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱為偽反復(fù)心律。多見于竇房阻滯時(shí)。心電圖特點(diǎn)：在每一個(gè)交接區(qū)逸搏之后，緊跟一個(gè)竇性搏動(dòng)。此類激動(dòng)奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見于P-P相距太長，超過逸搏時(shí)間與逸搏后的不應(yīng)期之和所致。
2.交接性逸搏心律的心電圖表現(xiàn)
(1)典型心電圖特點(diǎn)：
①連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的交接區(qū)逸搏。
②心室率緩慢：為40～60次/min，節(jié)律整齊R-R間期相等。
③QRS波正?；虬橛惺覂?nèi)差異性傳導(dǎo)。
④QRS波前后可有逆行P′波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P′波，則P--R間期<0.12s，如QRS波后有P波，則R-P-間期<0.20s。
(2)對(duì)典型心電圖的詳細(xì)描述：
①房室交接區(qū)逸搏心律緩慢而勻齊：頻率為40～60次/min，其R-R間期較竇性周期長，而與逸搏前間期相等。小兒的頻率在1歲以內(nèi)為80～100次/min，1～6歲為58～80次/min，7～14歲時(shí)與成年人相同。交接區(qū)逸搏心律通常節(jié)律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可>0.12s。其原因?yàn)椋篈.在交接性逸搏心律開始時(shí)需要一個(gè)很短的準(zhǔn)備過程，即最初時(shí)R-R間期較長，以后逐漸縮短直至穩(wěn)定，此稱起步現(xiàn)象;B.房室交接區(qū)發(fā)生了隱匿性房室交接奪獲，使交接區(qū)提前激動(dòng)，需要重安排周期使下一次交接區(qū)沖動(dòng)延緩發(fā)生;C.房室交接區(qū)逸搏心律的起搏點(diǎn)發(fā)放的沖動(dòng)不勻齊。
②多數(shù)情況下交接區(qū)逸搏心律的心房是由竇房結(jié)控制：心室則由交接區(qū)控制。交接區(qū)沖動(dòng)可逆?zhèn)髦列姆?，可與竇性沖動(dòng)在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動(dòng)也可下傳發(fā)生心室奪獲。
③在很少見的情況下：交接區(qū)存在2個(gè)起搏點(diǎn)，上部起搏點(diǎn)可引起逆行P′波;下部起搏點(diǎn)下傳心室產(chǎn)生QRS波，它們的頻率各自不同。
④交接區(qū)逸搏心律通常不受乏氏動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當(dāng)心率增快時(shí)交接區(qū)逸搏心律可消失，轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律;當(dāng)心率減慢時(shí)，竇性心律可轉(zhuǎn)變?yōu)榻唤訁^(qū)逸搏心律。此為頻率依賴性3相性交接區(qū)逸搏心律。
(3)房室交接區(qū)逸搏心律的特殊類型：
①房室交接區(qū)逸搏心律伴傳導(dǎo)阻滯：在交接區(qū)逸搏心律時(shí)，P′-R間期>0.12s時(shí)應(yīng)診斷一度前向傳導(dǎo)阻滯;R-P-間期>0.20s時(shí)應(yīng)診斷一度逆向傳導(dǎo)阻滯。也可合并二度房室傳導(dǎo)阻滯，前向二度傳導(dǎo)阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見。
A.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度前向傳導(dǎo)阻滯。
B.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度逆向傳導(dǎo)阻滯。
C.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室傳導(dǎo)阻滯。
D.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室傳導(dǎo)阻滯。
E.房室交接區(qū)逸搏心律伴三度房室傳導(dǎo)阻滯。
②交接區(qū)逸搏心律伴頻率依賴性束支內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象。
③房室交接區(qū)逸搏心律形成的反復(fù)心律：當(dāng)異位心律伴有逆行心房傳導(dǎo)時(shí)，有時(shí)此一激動(dòng)可再傳回心室引起另一次心室激動(dòng)，形成反復(fù)心律。它常見于房室交接區(qū)逸搏心律、室性心動(dòng)過速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎(chǔ)是房室交接處傳導(dǎo)的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區(qū)域有單向傳導(dǎo)阻滯。
反復(fù)心律心電圖診斷：逆行P′波出現(xiàn)在交接區(qū)或室性異位激動(dòng)之后，其R-P間期延長超過0.20s，其后又出現(xiàn)另一期前的QRS波群(QRS-P--QRS)，與其前的QRS波群相距<0.50s。當(dāng)交接區(qū)逸搏心律的逆行心房傳導(dǎo)R-P間期逐漸延長時(shí)，易在最長的R-P-間期后出現(xiàn)反復(fù)心律。單個(gè)出現(xiàn)的反復(fù)心律易誤為期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)即形成反復(fù)心律性心動(dòng)過速。
反復(fù)心律應(yīng)與不完全性房室分離與心室奪獲(即逸搏-奪獲)偽反復(fù)心律鑒別。反復(fù)心律最常見于洋地黃敏感或過量。
④房室交接區(qū)逸搏心律伴室性期前收縮。
⑤房室交接區(qū)逸搏心律形成交接區(qū)逸搏-反復(fù)心搏-房性期前收縮三聯(lián)律。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的鑒別診斷
1.交接區(qū)逸搏心律與房性逸搏心律的鑒別 交接區(qū)逸搏心律P--R<0.12s，可發(fā)生于竇性停搏;而房性逸搏心律P--R>0.12s，一般不發(fā)生在竇性停搏。
2.交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸搏心律鑒別 交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)的心室率為40～60次/min，QRS波呈輕度畸形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，時(shí)限<0.11s。多無室性融合波。室性逸搏心律時(shí)，心室率在20～40次/min，QRS波寬大畸形，多呈單相或雙相，時(shí)限>0.12s，可有室性融合波。
3.交接區(qū)逸搏心律與加速的交接區(qū)逸搏心律的鑒別 前者心室率為40～60次/min，是房室交接區(qū)的被動(dòng)心律;而后者心室率為70～140次/min，是房室交接區(qū)的主動(dòng)心律。
4.交接區(qū)逸搏心律與交接區(qū)并行心律的鑒別 前者由于起搏點(diǎn)周圍無保護(hù)性傳入阻滯，易被引起節(jié)律重整;而后者因其起搏點(diǎn)周圍存在著傳入性保護(hù)性機(jī)制，一般不出現(xiàn)節(jié)律重整，而且其交接區(qū)并行心律性期前收縮的長R--R-間期是短R-- R-間期的整數(shù)倍數(shù)。而前者無此規(guī)律。
5.伴有逆行P′波的交接性逸搏與竇房結(jié)-交接區(qū)游走心律的鑒別 后者的節(jié)律點(diǎn)特點(diǎn)是竇房結(jié)的起搏點(diǎn)逐漸移動(dòng)到房室交接區(qū)，故P波形態(tài)是由竇性P波逐漸移行到逆向性P′波。而前者在一系列的竇性P波之后，突然出現(xiàn)1～2個(gè)逆行P′波后又呈竇性P波，并非移行。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的并發(fā)癥
較長時(shí)間的交接性逸搏心律，心室率過緩時(shí)，可出現(xiàn)暈厥、低血壓等并發(fā)癥。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的預(yù)防和治療方法
交接區(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏心律是一種生理性代償機(jī)制，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)要積極尋找引起交接區(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏心律的原發(fā)疾病，查明病因，積極治療其原發(fā)病因，是預(yù)防此種心律失常的根本措施。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的西醫(yī)治療
(一)治療
1.主要針對(duì)基礎(chǔ)心臟病等，交接區(qū)逸搏心律本身無特殊治療。
2.過緩的逸搏心律可導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)的障礙，甚至可發(fā)生阿-斯綜合征、暈厥等，并使心力衰竭難以控制。當(dāng)逸搏心率過慢時(shí)，可用阿托品或異丙腎上腺素使心室率增快。
3.藥物中毒者應(yīng)立即停藥。
4.如系三度房室傳導(dǎo)阻滯治療無效者，應(yīng)安置心臟起搏器。
(二)預(yù)后
交接區(qū)逸搏心律是一種心臟生理保護(hù)機(jī)制。它的臨床意義取決于基礎(chǔ)心臟疾病。通常認(rèn)為短暫的交接區(qū)逸搏心律無明顯臨床意義，持久的交接區(qū)逸搏心律常提示有心肌損害。交接區(qū)逸搏心律本身無重要意義。發(fā)生于三度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏、竇房阻滯者，一方面提示基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重，一方面提示預(yù)后較差。偶發(fā)于竇性心動(dòng)過緩者預(yù)后較好。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律吃什么好？
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律的食療(以下資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢醫(yī)生)
1、蜜餞山楂
制作：將生山楂洗凈，去果柄、果核，然后將山楂放入鋁鍋內(nèi)，加水適量，煎煮至七成熟爛，水將干時(shí)加入蜂蜜，再用小火煮透收汁即可。冷卻后，放入瓶中貯存?zhèn)溆谩?/p>
用法：每日服3次，每次～30克。
2、玉米粉粥
配料：玉米粉、大米各適量。
制作：將玉米粉加適量冷水調(diào)勻，待大米粥煮沸后入玉米粉同煮為粥。
用法：早、晚餐綠豆適量、大米100克。
制作：先將綠豆洗凈，用溫水浸泡2小時(shí)，然后與大米同入砂鍋內(nèi)，加水1000毫升，煮至豆?fàn)€米開湯稠。
用法：每日～3次頓服，夏季可當(dāng)冷飲經(jīng)常食用。
4、 山楂燉牛肉
配料：山楂15克，紅花6克，紅棗10枚，熟地6克，牛肉200克，胡蘿卜200克、紹酒、蔥、姜、鹽各適量。
制作：1、把山楂洗凈、去核;紅花洗凈去雜質(zhì);紅棗去核;熟地切片;牛肉洗凈，用沸水焯一下，切成4厘米見方的塊，姜拍松，蔥切段。2、把牛肉、紹酒、鹽、蔥、姜放入燉鍋中，加水1000毫升，用中火煮20分鐘后，再加入上湯1000毫升，煮沸，下入胡蘿卜、山楂、紅花、熟地，用文火燉50分鐘即可。
服法：每日1次，吃牛肉50克，隨意食胡蘿卜喝湯。
配料：陳皮3克，黨參15克，黃芪15克，豬心1個(gè)，胡蘿卜100克，紹酒、食鹽、油適量。
制作：1、把陳皮、黨參、黃芪洗凈，陳皮切3厘米見方的塊;豬心洗凈，切成3厘米見方的塊。2、把鍋置中火上燒熱，倒入油，油熱時(shí)，加入豬心、胡蘿卜、紹酒、鹽、黨參、陳皮、黃芪，加雞湯300毫升，煮沸，再用文火煮至濃稠。
服法：每日1次，佐餐食用。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律吃什么對(duì)身體好?
1、宜多吃對(duì)心臟有益的食物，如全麥、燕麥、糙米、扁豆、洋蔥、蒜頭、菇、茄子等。
2、宜多吃鵝肉、鴨肉等。
房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律吃什么對(duì)身體不好?
1、 忌食有刺激性的食物。
2、 少吃油炸食品。
3、 忌煙酒。
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