惡性高血壓視網(wǎng)膜病變
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惡性高血壓視網(wǎng)膜病變是短期內(nèi)突然發(fā)生急劇的血壓升高,引起視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管代償失調(diào),視網(wǎng)膜血管顯著縮窄,視網(wǎng)膜普遍水腫,眼底可見(jiàn)多處片狀出血及大片棉絨斑及視盤(pán)水腫。
目錄 |
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的病因
(一)發(fā)病原因
與腎上腺功能亢進(jìn)有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
脈絡(luò)膜血管比視網(wǎng)膜血管更易受損。當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，脈絡(luò)膜自律神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損，脈絡(luò)膜小動(dòng)脈和毛細(xì)血管失去調(diào)節(jié)能力。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管本身即有許多微孔，血壓快速升高時(shí)更增加了它的滲透性，漿液性液體和纖維蛋白滲出進(jìn)入脈絡(luò)膜基質(zhì)、視網(wǎng)膜色素上皮下及視網(wǎng)膜下。脈絡(luò)膜小動(dòng)脈壁纖維蛋白樣壞死，毛細(xì)血管閉塞，管腔內(nèi)有纖維蛋白和血小板，視網(wǎng)膜色素上皮彌漫滲漏(Elschnig斑)。全身和眼底小動(dòng)脈血管壁細(xì)胞腫脹，染色淡，細(xì)胞核碎裂，支持纖維腫脹、增殖，特別是彈力纖維。其典型改變?yōu)榫窒扌孕?dòng)脈纖維蛋白樣壞死，影響整個(gè)動(dòng)脈壁，導(dǎo)致血管滲透性增加。
視網(wǎng)膜動(dòng)脈也呈現(xiàn)纖維蛋白樣壞死，特別是位于視盤(pán)周?chē)男?dòng)脈和前毛細(xì)血管小動(dòng)脈變化明顯。由于血管屏障受損，漿液性滲出致視網(wǎng)膜水腫，有形成分滲出產(chǎn)生出血、滲出。在有棉絮狀斑存在的地區(qū)顯示小動(dòng)脈和毛細(xì)血管閉塞所致局部缺血，該處軸漿運(yùn)輸受阻，神經(jīng)纖維腫脹，細(xì)胞器增殖聚集，晚期軸索斷裂，形成細(xì)胞樣體(cystoid body)，即臨床所見(jiàn)的棉絮狀斑。
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的癥狀
本病常有全身其他器官如心、腦、腎的功能損害，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、驚厥、昏迷和蛋白尿等。內(nèi)分泌疾病所致者常伴有內(nèi)分泌紊亂的全身體征，如Cushing綜合征可伴有面頸及胸腹肥胖，皮膚細(xì)薄致顏面紫紅，腹部出現(xiàn)紫色條紋，糖尿，骨質(zhì)疏松以及毛發(fā)過(guò)多和性腺功能不全等癥狀。腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤所致醛固酮增多癥可有低血鈣、高血鈉、周期性癱瘓等體征。這些病所致急進(jìn)性高血壓如不采取積極治療措施，患者多于數(shù)年內(nèi)死于尿毒癥或心腦疾患。
患者早期無(wú)自覺(jué)癥狀，直至視力減退或因全身體征由內(nèi)科轉(zhuǎn)來(lái)會(huì)診而作眼底檢查。最主要的改變?yōu)?a href="/w/%E8%A7%86%E7%9B%98%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="視盤(pán)水腫">視盤(pán)水腫和視網(wǎng)膜水腫，稱(chēng)為高血壓性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(hypertensive neuroretinopathy)。視盤(pán)水腫開(kāi)始表現(xiàn)鼻側(cè)邊界模糊，逐漸擴(kuò)大至整個(gè)視盤(pán)，以至其周?chē)?a href="/w/%E8%A7%86%E7%BD%91%E8%86%9C" title="視網(wǎng)膜">視網(wǎng)膜發(fā)生水腫。視盤(pán)水腫隆起一般較明顯，可高達(dá)6PD，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。以往認(rèn)為視盤(pán)水腫系由于腦組織水腫，顱壓增高所致，但不少患者顱內(nèi)壓在正常范圍，故二者并非因果關(guān)系。由于血壓急劇升高，視網(wǎng)膜血管屏障受損，致血液有形成分滲出，使視網(wǎng)膜產(chǎn)生水腫、滲出和出血。視網(wǎng)膜水腫開(kāi)始位于視盤(pán)顳側(cè)呈霧樣灰白色，然后擴(kuò)展至整個(gè)后極部視網(wǎng)膜，變細(xì)的動(dòng)脈和腫脹的靜脈隱沒(méi)于水腫的視網(wǎng)膜之中。視網(wǎng)膜出血多位于神經(jīng)纖維層，呈線(xiàn)狀或火焰狀，可很小;也可很大而排列成一簇放射狀，提示小血管血栓形成。棉絮狀斑位于后極部，沿視盤(pán)周?chē)派錉?a href="/w/%E6%AF%9B%E7%BB%86%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="毛細(xì)血管">毛細(xì)血管分布。開(kāi)始呈灰白色，邊緣不清，呈絨毛狀外觀大小可為1/4～1/2PD。當(dāng)它們被吸收時(shí)，失去絨毛狀外觀變成顆粒狀。硬性滲出有時(shí)出現(xiàn)，開(kāi)始呈細(xì)小分布的黃白點(diǎn)，常位于黃斑區(qū)，當(dāng)它們很致密時(shí)可在黃斑區(qū)排列成放射狀或星狀，也可位于視盤(pán)鼻側(cè)或顳側(cè)上下血管弓處，有時(shí)互相融合，形成大片滲出掩蓋黃斑區(qū)。視網(wǎng)膜下尚可見(jiàn)有局灶性黃白色點(diǎn)狀滲出，稱(chēng)為Elschnig斑。如果及時(shí)治療，去除病因，降低血壓，眼底病變可逐漸消退。有報(bào)告嗜鉻細(xì)胞瘤所致者，及時(shí)手術(shù)摘除腫瘤，術(shù)后3個(gè)月視網(wǎng)膜病變大部分消退，1年后完全消失。如未得到及時(shí)或適當(dāng)治療，晚期眼底動(dòng)脈可呈銀絲狀或完全閉塞呈白線(xiàn)樣，視網(wǎng)膜由于缺血導(dǎo)致視盤(pán)和(或)視網(wǎng)膜新生血管形成。有的患者未等到眼底晚期改變，已因心、腦、腎疾患而死亡。
在高血壓病血壓強(qiáng)烈升高時(shí)，視網(wǎng)膜可出現(xiàn)范圍比較廣泛的水腫混濁、出血和不同性質(zhì)、形態(tài)的白色病灶，稱(chēng)為視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜病變是慢性進(jìn)行性高血壓病惡化或急性進(jìn)行性高血壓病的重要標(biāo)志。是因血壓急劇增高，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管管壁損害，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿和血液有形成分從毛細(xì)血管進(jìn)入視網(wǎng)膜所致。
根據(jù)患者病史、血壓升高情況及眼底征象，易于診斷。
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的診斷
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的檢查化驗(yàn)
熒光血管造影檢查可見(jiàn)視盤(pán)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲，并有微血管瘤形成，晚期有熒光素滲漏。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管有大量熒光素滲漏。相當(dāng)于棉絮狀斑區(qū)域的毛細(xì)血管閉塞，形成小的無(wú)灌注區(qū)，其周?chē)拿?xì)血管擴(kuò)張，有微血管瘤形成，并有熒光素滲漏。相當(dāng)于Elschnig斑處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管呈現(xiàn)低灌注或無(wú)灌注，晚期有熒光素滲漏。動(dòng)脈細(xì)窄，靜脈充盈迂曲。
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的鑒別診斷
與其他可以引起視網(wǎng)膜水腫、棉絨斑及出血的病變的主要鑒別點(diǎn)主要在于患者的血壓情況。
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥
心、腦、腎等并發(fā)癥，并可以成為死亡的重要原因。
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)治療
(一)治療
1.明確病因，盡快去除。
2.原發(fā)性高血壓患者，如果血壓突然急劇升高，最好使舒張壓緩慢穩(wěn)定下降，急劇降低血壓可造成器官缺血。因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓患者小動(dòng)脈已部分或完全纖維化，血管壁對(duì)血壓有很高的耐力，且喪失了一定的彈性和收縮力，只有在一定高度的收縮壓下，才能維持器官的末梢循環(huán)。如果血壓突然降得太多，反而出現(xiàn)末梢血液供血不足，而使器官血管出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象。
3.眼部采取對(duì)癥治療，如活血化瘀以促進(jìn)滲出和出血的吸收，口服維生素C、E和蘆丁等。
(二)預(yù)后
眼底改變愈嚴(yán)重，預(yù)后越差。
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變的護(hù)理
注意血壓的控制情況，并需要及時(shí)處理突發(fā)事件。
惡性高血壓視網(wǎng)膜病變吃什么好？
注意飲食，限制食鹽攝入。
參看
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