急診醫(yī)學(xué)/精神異常的常見(jiàn)類(lèi)型
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一、興奮狀態(tài)
患者常表現(xiàn)為言語(yǔ)增多或語(yǔ)無(wú)倫次，答非所問(wèn)，可同時(shí)伴有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和被害妄想。情感亢奮、激動(dòng)不安，有時(shí)大喊大叫。動(dòng)作增多，甚至沖動(dòng)、傷人或自傷。興奮狀態(tài)有的比較接近現(xiàn)實(shí)，稱(chēng)為協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮；有的則脫離現(xiàn)實(shí)，令人不解，稱(chēng)為不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。
興奮狀態(tài)在綜合醫(yī)院的精神異常病人中較多見(jiàn)，也是急需處理的情況。能引起興奮狀態(tài)的原因很多，臨床上首先應(yīng)鑒別是器質(zhì)性的還是功能性的。
伴有意識(shí)障礙和發(fā)熱的興奮狀態(tài)，應(yīng)考慮為急性譫妄狀態(tài)，感染性精神病的可能性較大。如興奮狀態(tài)伴有意識(shí)障礙和其他內(nèi)臟疾病，如肝、腎、肺、心病，則需考慮軀體疾患引起的精神障礙，如肝昏迷前期、慢性尿毒癥或肺性腦病等。癲癇大發(fā)作后可有短時(shí)期的狂亂和沖動(dòng)狀態(tài)。內(nèi)分泌疾患如甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等也會(huì)在病程中出現(xiàn)短時(shí)期的興奮狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?/a>、硬皮病等都可以出現(xiàn)興奮狀態(tài)，伴有幻覺(jué)和妄想。異煙肼、阿托品類(lèi)藥物中毒往往有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想以至病人興奮、不安、恐懼、外逃。腎上腺皮質(zhì)激素治療的過(guò)程中所引起的興奮狀態(tài)常以欣快、易激惹、情感不穩(wěn)為主，類(lèi)似輕躁狂。
所以，遇到興奮狀態(tài)的病人，觀察有無(wú)意識(shí)障礙、記憶缺損、智能減退等是很必要的。
反應(yīng)性精神病和癔癥都可出現(xiàn)興奮狀態(tài)，癥狀和精神創(chuàng)傷有關(guān)。情感性精神病中的輕躁狂則突出地興奮、情感高漲和動(dòng)作增多明顯，但與現(xiàn)實(shí)尚配合，有一定的感染力。精神分裂癥的青春型和緊張型都可有不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。
二、幻覺(jué)妄想狀態(tài)
患者主要表現(xiàn)為各種類(lèi)型的幻覺(jué)，如幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻觸等，以及伴發(fā)或非伴發(fā)的妄想，多半以被害和關(guān)系妄想為主。
幻覺(jué)妄想狀態(tài)以功能性精神病為多見(jiàn)，如精神分裂癥妄想型、反應(yīng)性精神病等，但器質(zhì)性精神障礙也可出現(xiàn)，較常見(jiàn)的有中毒性神經(jīng)病，如阿托品類(lèi)藥物中毒時(shí)可出現(xiàn)明顯的幻視和幻聽(tīng)，伴有相應(yīng)的妄想。異煙肼和溴中毒也可發(fā)生幻覺(jué)妄想狀態(tài)。癲癇性譫妄狀態(tài)時(shí)，病人隨著意識(shí)障礙，出現(xiàn)豐富的幻覺(jué)，把周?chē)娜水?dāng)作迫害他的人而與之搏斗，結(jié)果發(fā)生沖動(dòng)、傷人行為。血液病中，白血病和缺鐵性貧血、惡性貧血以幻覺(jué)妄想狀態(tài)出現(xiàn)者不少見(jiàn)，有時(shí)幻聽(tīng)和幻視明顯，伴相應(yīng)的被害和關(guān)系妄想。各種內(nèi)分泌疾患如甲狀腺功能亢進(jìn)或低減、肢端肥大癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等幻覺(jué)妄想狀態(tài)也較多見(jiàn)。
患者顯示少語(yǔ)或不語(yǔ)、睡眠早醒、對(duì)事物不感興趣、情感低落、流淚器泣、有自殺企圖或行為，有些患者則伴有焦慮不安或激越。
情緒的中樞在下丘腦，涉及與邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間的多突觸聯(lián)系，因此第Ⅲ腦室和下丘腦鄰近的病變，?？梢郧榫w抑郁作為首發(fā)癥狀。臨床上應(yīng)注意內(nèi)分泌失調(diào)癥狀和視野檢查。顳葉病變也可有抑郁表現(xiàn)，特別是右顳葉－所謂“靜區(qū)”，往往以情感低落作為主要癥狀出現(xiàn)。內(nèi)分泌疾患，尤其是內(nèi)分泌腺體功能減退的一組疾患，如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退和垂體前葉功能減退等都會(huì)伴發(fā)抑郁癥狀，常有自殺企圖。代謝性腦病，如慢性尿毒癥、肺性腦病也會(huì)發(fā)生抑郁狀態(tài)。維生素B1或煙酸缺乏癥時(shí)，情緒低落明顯，患者常郁郁寡歡，向隅飲泣。特別要注意長(zhǎng)期服用利血平類(lèi)降血壓藥的患者，由于利血平會(huì)破壞神經(jīng)軸突中含單胺類(lèi)物質(zhì)的囊泡壁，以至單胺類(lèi)物質(zhì)外漏，被單胺氧化酶破壞掉，失去生物活性而使患者出現(xiàn)抑郁，這種情況臨床上并不少見(jiàn)。
情感性精神病的抑郁癥在歐美國(guó)家的發(fā)病率居各種精神病的首位，我國(guó)的患病率較低，約0.76‰（1982），但根據(jù)1984年制訂的全國(guó)診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（草案），患病人數(shù)有逐漸增多之勢(shì)，因此應(yīng)提高對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)，以便及時(shí)作出診斷和處理。
反應(yīng)性精神病表現(xiàn)為反應(yīng)性抑郁者并不少見(jiàn)，但情感反應(yīng)與精神創(chuàng)傷密切相關(guān)。更年期綜合征常有焦慮性抑郁，患者雖情感低落，但焦慮不安和激越突出，行動(dòng)反而增多，并伴有一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如全身潮熱感、發(fā)涼感、陣發(fā)性出汗、心悸、心跳加快等。
四、木僵狀態(tài)
患者表現(xiàn)為不吃、不喝、不說(shuō)、不動(dòng)、不排尿便，生活完全不能自理，但睜眼。
木僵狀態(tài)是大腦全面抑制的結(jié)果，但必須鑒別是器質(zhì)性還是功能性的。各種慢性、進(jìn)行性、多灶性腦病到了晚期，由于大腦廣泛受損的后果可進(jìn)入木僵狀態(tài)，如腦炎、腦外傷、腦血管病、一氧化碳中毒后遺癥等。值得注意的是一組散發(fā)性腦炎病人，不論其原因是病毒感染還是脫髓鞘損害，都可產(chǎn)生急性木僵狀態(tài)，甚至作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。在臨床上遇到可疑病例時(shí)，應(yīng)急作腦電圖檢查，往往可見(jiàn)彌漫的或局灶的高波幅慢波，有時(shí)呈周期性出現(xiàn)，以額顳部為顯，陽(yáng)性率高達(dá)85％～96％。腦脊液檢查或有淋巴細(xì)胞輕度增多，或完全正常。有條件時(shí)應(yīng)作頭顱CT掃描，可見(jiàn)額顳部白質(zhì)有散在的、多灶性的低密度區(qū)或大片低密度區(qū)。
精神分裂癥緊張型的木僵可有各種奇特行為和姿勢(shì)，如蠟樣屈曲、空氣枕頭等，要警惕這種病人突然從木僵轉(zhuǎn)為興奮沖動(dòng)。
抑郁癥、反應(yīng)性精神病、癔癥都可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，但程度較輕，持續(xù)時(shí)間也較短。
五、醉酒狀態(tài)
急性酒精中毒是急診室常遇到的精神異常之一。病史比較明確，有大量飲酒史，表現(xiàn)為特殊的興奮狀態(tài)，病人話(huà)多，有夸大色彩、情感高漲，但不穩(wěn)定，有時(shí)辱罵爭(zhēng)吵，斗毆。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有口齒不清，行走不穩(wěn)，唇、手顫抖等小腦性共濟(jì)失調(diào)體征。
需鑒別的是飲少量酒后出現(xiàn)意識(shí)模糊、興奮、攻擊行為、定向力差，但無(wú)口齒不清、行走不穩(wěn)。這種情況稱(chēng)為病理性酒醉，常在頭部外傷、癲癇、精神病人飲酒后發(fā)生，疲勞、缺少睡眠、高熱為其誘因。
盡管解放以來(lái)鴉片類(lèi)藥物依賴(lài)已經(jīng)很少見(jiàn)，但其他安眠藥或抗焦慮藥藥物依賴(lài)仍然存在。這種病人有長(zhǎng)期服用安眠藥或抗焦慮史，有的病人服藥劑量較治療量藥大5～10倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，至少在1年以上。
藥物依賴(lài)表現(xiàn)為意識(shí)障礙、興奮狀態(tài)、震顫、無(wú)力、智能障礙、人格變化等。最突出的是喪失進(jìn)取心，對(duì)社會(huì)和家庭失支責(zé)任感。一個(gè)受過(guò)良好教育的人可以不擇手段地偷騙藥物，或偷錢(qián)買(mǎi)藥。他會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員撒謊以騙取藥物，也會(huì)苦苦衰求，甚至下跪等以獲得藥物。
戒斷綜合征包括難受不適、興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)打人、癲癇大發(fā)作、幻覺(jué)妄想、植物神經(jīng)功能失調(diào)等。
雖然抗焦慮藥藥物依賴(lài)較安眠藥為輕為少，但因藥物容易獲得，故這種可能性仍不能低估。
七、藥物反應(yīng)
抗精神病藥物廣泛使用，出現(xiàn)了一組因藥物引起的特殊反應(yīng)，在急診室中可以經(jīng)常遇到，醫(yī)師如熟悉其中的常見(jiàn)類(lèi)型，便能及時(shí)處理。
最常見(jiàn)的是急性錐體外系反應(yīng)，如動(dòng)眼危象、肌緊張不全、帕金森綜合征、痙攣性斜頸、靜坐不能等，最早可在服藥后0.5～48h內(nèi)出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在用藥后3～5周。常和短期大量用抗精神病藥，使多巴胺－乙酰膽堿的平衡失調(diào)有關(guān)。
遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙則和長(zhǎng)期（通常1年以上）、大量服用抗精神病藥物有關(guān)。表現(xiàn)為口－舌－頰三聯(lián)征、肢體舞蹈指劃樣動(dòng)作、肌張力低下、全身姿勢(shì)不協(xié)調(diào)等。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制系黑質(zhì)－紋狀體多巴胺含量相對(duì)增高之故。
在短期使用大量抗精神藥物后，還可看到以緘默、木僵、違拗、吞咽困難、說(shuō)話(huà)不能、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等為主要表現(xiàn)的緊張癥狀群。
如遇到上述特殊的臨床表現(xiàn)，應(yīng)詢(xún)問(wèn)家屬或病人有無(wú)用藥史或誤用藥史，特別是長(zhǎng)效制劑注射史。
八、癡呆狀態(tài)
是指后天已獲得的智能又重新減退或喪失。表現(xiàn)為智能下降、計(jì)算困難、分析綜合能力差、理解判斷不正確、記憶缺損等。絕大多數(shù)屬于器質(zhì)性疾病的晚期表現(xiàn)。需要鑒別的是癔癥可引起童樣癡呆，抑郁癥在思維和行為遲鈍時(shí)，酷似癡呆，后兩者屬于假性癡呆的范圍，俟病情好轉(zhuǎn)后，智力如常。
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