急診醫(yī)學(xué)/上頜骨骨折
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上頜骨為面中部最大的骨胳，左右對(duì)稱，骨板較薄，骨質(zhì)多疏松，血供豐富。其間有上頜竇，為副鼻竇中最大者。上頜骨周?chē)c顴骨、額骨、鼻骨、淚骨、篩骨、蝶骨和腭骨銜接，形成一拱形支柱結(jié)構(gòu)，輕微的外力不易造成骨折；過(guò)大的外力不但其本身產(chǎn)生骨折，同時(shí)可破壞鄰近骨胳，發(fā)生顱底骨折和顱腦外傷，引起嚴(yán)重的后果。
上頜骨骨折可以是單側(cè)的、雙側(cè)的、部分的或全上頜骨的骨折。骨折易發(fā)生在相鄰的骨縫線上，臨床檢查或閱讀X片時(shí)，要注意這些區(qū)域的改變，以免誤診或漏診。
上頜骨骨折常與鼻腔、口腔和副鼻竇相通，雖然上頜骨的血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，仍應(yīng)重視抗感染問(wèn)題。
（一）臨床表現(xiàn) 上頜骨骨折具有腫脹、疼痛、稱位、出血、感覺(jué)異常和功能障礙等骨折的共性。但由于上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特點(diǎn)，骨折時(shí)又有其特殊性
1．上頜骨骨折的類型1901年LeFort按照上頜骨骨折的好發(fā)部位，將上頜骨骨折分為三型。
LeFortⅠ型即低位骨折。骨折線從梨狀孔下部水平向后伸延，經(jīng)牙槽突底部上頜結(jié)節(jié)上方，至于蝶骨的翼突（圖88-4）。使上口蓋骨（牙槽骨、硬腭）與頜骨分離，借助口腔、鼻腔和上凳竇粘膜使骨折片相連，搖動(dòng)上頜上個(gè)牙齒時(shí)，整個(gè)骨折片活動(dòng)。伴有口腔、鼻腔出血，口蓋骨向下移位，牙齒損傷等。
圖88-4 上頜骨骨折Ⅰ型
圖88-5 上頜骨折骨Ⅱ型
LeFortⅡ型即中位骨折。骨折線橫過(guò)鼻梁向兩側(cè)沿眶內(nèi)下到眶底，再通過(guò)顴骨下方或顴上頜縫向后達(dá)蝶骨翼突（圖88-5）。有時(shí)可波及篩竇達(dá)顱前凹。檢查可見(jiàn)鼻及眶下緣變形，鼻和結(jié)膜下出血，腦脊液外流等。
LeFortⅢ型即高位骨折。骨折線經(jīng)過(guò)鼻梁，向后經(jīng)眶部、顴骨上方向后達(dá)蝶骨的翼突，出現(xiàn)完全的顱面分離（圖88-6），側(cè)面觀如圖88-7。該型為三類中最嚴(yán)重者，常伴有顱腦損傷、顱底骨折。臨床上出現(xiàn)面中部凹陷、結(jié)膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血，腦脊淮外流等。
圖88-6 上頜骨骨折Ⅲ
圖88-7 上頜骨骨折LeFort三型的側(cè)面觀
由于暴力的大小和方向不同，臨床上所見(jiàn)的上頜骨骨折并非按典型的LeFort的分型出現(xiàn)，往往是一種非典型性骨折。有時(shí)上頜骨骨折線通過(guò)中線，使上頜骨左右分開(kāi)，骨折片向兩側(cè)移位。LeFort的分類法對(duì)提示損傷的嚴(yán)重性和指導(dǎo)治療等方面有一定價(jià)值。
2．骨折片移位和咬
狀態(tài)。上頜骨縱行骨折，即上頜骨從正中分開(kāi)，向兩側(cè)移位。依據(jù)其移位的情況不同，其咬合可呈顯上牙舌尖與下牙頰尖相對(duì)或舌尖咬在下牙頰尖的外側(cè)。當(dāng)上頜骨骨折片被推向后上方時(shí)，則前牙呈切
；骨折片下墮時(shí)，則出現(xiàn)過(guò)早咬合?？傊煌墓钦垲愋涂沙曙@不同類型的錯(cuò)
。
3．眼球運(yùn)動(dòng)障礙 上頜骨骨折累及眶板時(shí)，眼球位置常發(fā)生變化，常見(jiàn)者為眼球下降而出現(xiàn)復(fù)視。眼肌或眼的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，則眼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)視覺(jué)障礙。眼神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)失明。此外，臨床上常出現(xiàn)眼瞼水腫，結(jié)膜下出血，眼裂縮小等。
4．顱腦損傷 上頜骨與顱骨緊密相連，當(dāng)受到暴力發(fā)生骨折時(shí)，常伴有腦震蕩，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱底骨折，損傷顱底的重要結(jié)構(gòu)，使病情加重。
（二）診斷對(duì)外傷的病人，首先要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解受傷的全部過(guò)程，依據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查和X片等輔助檢查，做出正確診斷并不困難。X片檢查首先要在病人全身情況允許的情況下才能拍攝。攝片以鼻頦位為主，必要時(shí)可加攝頭顱側(cè)位，病人全身情況危重不宜搬動(dòng)時(shí)，暫且不可攝片。依據(jù)臨床表現(xiàn)如面部腫脹，皮下瘀斑，咬合錯(cuò)亂，上頜骨異?；顒?dòng)，咬合無(wú)力，局部壓痛，能捫到骨折線等亦可做出診斷。待全身情況好轉(zhuǎn)再攝片檢查，明確骨折線的走向，制訂治療方案。
（三）治療 頜骨骨折的治療原則是骨折片復(fù)位和固定，恢復(fù)其正常的咬合關(guān)系、咀嚼功能和面貌。
常用的復(fù)位方法有手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位；固定方法有單頜固定、結(jié)扎固定、頜間結(jié)扎固定、顱頜固定和骨間固定。臨床上可依據(jù)不同的損傷和錯(cuò)位，選用不同的復(fù)位方法和固定方法。
現(xiàn)將最簡(jiǎn)單而常用的復(fù)位方法和固定方法進(jìn)行介紹，復(fù)雜的治療將由?？漆t(yī)生承擔(dān)。
1．手法復(fù)位固定適用于單純性頜骨骨折的早期，骨折片活動(dòng)，用手法就能將移位的骨折片恢復(fù)到正常位置。可在局麻下進(jìn)行。骨折片復(fù)位后可用頜金屬絲夾板結(jié)扎固定，亦可用頜間結(jié)扎固定，即利用下頜牙弓固定上頜，同時(shí)還要采用顱頜繃帶或頦兜協(xié)助固定。
2．牽引復(fù)位固定 適用于手法不能復(fù)位，骨折已超過(guò)1周以上并有初期纖維愈合。一般可分口內(nèi)法和口外法兩種。
（1）口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定：適用于上頜骨縱行骨折，骨折片向兩側(cè)移位造成腭部裂開(kāi)者。在骨折線兩側(cè)牙齒上分段栓結(jié)鋁絲夾板，在腭側(cè)用橡皮圈向中間牽引，直至骨折片復(fù)位，恢復(fù)正常咬合關(guān)系，再維持3周，即可去牽引（圖88-8）。
（2）頜間牽引復(fù)位固定：適用于單側(cè)的上頜骨骨折，骨折片發(fā)生移位?；騆eFert型輔助牽引，在上、下頜牙列上安裝帶鉤的牙弓夾板，用橡皮圈作頜間牽引，將上頜移位的骨折片牽引至正常的咬合位置，再進(jìn)行頜間結(jié)扎固定（圖88-9））
圖88-8 上頜骨縱形骨折口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定法
圖88-9 上頜骨骨折頜間牽引復(fù)位固定
圖88-10 上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定
圖88-11 上頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位常用切口部位
（3）口外牽引固定：適用于上頜骨骨折用頜間牽引無(wú)效，或伴有其他面骨骨折，骨折片是后退嵌入式移位。在上頜牙列安置帶掛鉤唇弓夾板，在頭部打石膏帽，從石膏帽前方伸出鋼條支架，然后在牙弓夾板與鋼條之間用橡皮條牽引，使向后移位的骨折片向前復(fù)位（圖88-10）。復(fù)位后再作頜間結(jié)扎固定，即用下頜骨固定上頜骨。
3．切開(kāi)復(fù)位固定 適用于骨折片不能用牙齒或牙弓作復(fù)位固定，或者骨折已錯(cuò)位愈合，采用口內(nèi)、外牽引無(wú)效者。切開(kāi)復(fù)位的切口視骨折的部位而定，一般均選擇在隱敝區(qū)，如眶下緣、眶外側(cè)緣和鼻唇溝等部位（圖88-11），暴露骨折線斷端，鉆孔，用不銹鋼絲結(jié)扎固定。
參看
 牙槽骨骨折 | 下頜骨骨折  |
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