心臟病學(xué)/竇性心動(dòng)過速
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《心臟病學(xué)》 >> 心律失常 >> 快速性心律失常 >> 竇性心動(dòng)過速 |
| 心臟病學(xué) |
|
|
|
成人竇房結(jié)沖動(dòng)形成的速率超過每分鐘100次，稱為竇性心動(dòng)過速，速率常在每分鐘101－160次間。竇性心動(dòng)過速開始和終止時(shí)，其心率逐漸增快和減慢。
健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張可引起心動(dòng)過速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動(dòng)過速。在疾病狀態(tài)中常見的病因?yàn)?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和心肌炎。
心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P-R間期大于0.12秒。
治療主要是針對(duì)病因，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑。
陣發(fā)性心動(dòng)過速?。≒aroxysmal Tachycardia)
陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心律。其特征是突然發(fā)作和突然停止。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位，可分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速。房性與結(jié)性心動(dòng)過速有時(shí)難以區(qū)別，常統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。
【病因】
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的病因在國人最常見為預(yù)激綜合征（含隱匿性旁道），約占60％，房室結(jié)雙通道占30％，其它心臟病包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、洋地黃中毒等約占10％，室性陣發(fā)性心動(dòng)過速常伴有各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形、心臟手術(shù)以及Q-T間期延長(zhǎng)綜合征，也可見于器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性心動(dòng)過速。誘因包括運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、情緒激動(dòng)、妊娠、飲酒或吸煙過多等。
【發(fā)病機(jī)理】
電生理研究已經(jīng)證明，折返是引起大多數(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的機(jī)理，折返可發(fā)生于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)和大折返回路－－包括沿順行方向通過房室結(jié)的正常傳導(dǎo)和經(jīng)房室旁道發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)和通過無預(yù)激表現(xiàn)的隱匿性旁道的折返，約占陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的90％左右。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)理：房室結(jié)雙通道是房室結(jié)折返發(fā)生的基礎(chǔ)。這一概念假定房室結(jié)縱向分離成兩條功能上的不同通道。①β通道傳導(dǎo)快而不應(yīng)期長(zhǎng)（快通道）；②α通道傳導(dǎo)緩慢但不應(yīng)期短（慢通道）。心房額外刺激可在β通道遭遇其不應(yīng)期而被阻滯，沿α通道緩慢傳導(dǎo)。如α通道的傳導(dǎo)緩慢，使原來不起反應(yīng)的β通道得到時(shí)間恢復(fù)興奮性，則沖動(dòng)可沿β通道逆轉(zhuǎn)，形成單一的房性回波或持續(xù)的心動(dòng)過速。這種折返的維持，依賴于房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期的相對(duì)平衡。由于心房和心室的除極同時(shí)發(fā)生，體表心電圖上P波不明顯。（圖3-3-6）
圖3-3-6 折返的機(jī)理示意圖
近端的公共通道分成兩條散開的通道，α和β通道，然后在遠(yuǎn)端再合并成為公共通道。甲，在正常情況下，傳導(dǎo)在α和β通道中同步進(jìn)行。乙，早搏在β通道中遇到單向阻滯區(qū)，傳導(dǎo)在α通道中延遲進(jìn)行。丙，β通道的興奮性已恢復(fù)，允許沿α通道往下傳的沖動(dòng)返回β通道往上傳，引起折返。丁，折返持續(xù)存在。
房室折返性心動(dòng)過速的折返回路為正常房室傳導(dǎo)通道與旁道的結(jié)合，房室旁道只向逆行方向傳導(dǎo)。這樣，沖動(dòng)順行從心房沿房室結(jié)、希氏－浦野系統(tǒng)到達(dá)心室，然后經(jīng)隱匿的旁道逆行返回心房。這種心律失常與預(yù)激綜合征并發(fā)性室上性心動(dòng)過速為同一類型。但前者的旁道不向順行方向傳導(dǎo)。房室折返性心動(dòng)過速可由房早、也可由室早發(fā)動(dòng)和終止。
室性陣發(fā)性心動(dòng)過速的發(fā)病機(jī)理主要為室內(nèi)微折返，少數(shù)為束支大折返。心室異位起搏點(diǎn)自律性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)僅占心動(dòng)過速的少數(shù)。
室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速，突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150－250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每分鐘200次，可能表現(xiàn)無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。若心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)伴典型心絞痛。或出現(xiàn)缺血性ST段改變,并持續(xù)至心動(dòng)過速停止后1－2周者，提示可能有冠心病。體檢時(shí)心律規(guī)則，第一心音強(qiáng)度一致。
室性陣發(fā)性心動(dòng)過速由于快速的心率及心房收縮與心室收縮不協(xié)調(diào)，引起心室充盈減少，心排血量降低，產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)異常。其嚴(yán)重性取決于心臟的基本情況和心動(dòng)過速的持續(xù)時(shí)間?？沙霈F(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。當(dāng)這種情況發(fā)生在急性心肌梗塞時(shí)，預(yù)示室顫可能即將發(fā)生。聽診時(shí)第一、第二心音的分裂增寬，心律基本規(guī)則或輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一致。
【心電圖】
一、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速?、俪掷m(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常，②P-R間期＞0.12s；③QRS波群形態(tài)與竇性相同。④心房率每分鐘160－220次。⑤有時(shí)P波重疊于前一心搏的T波中而難以認(rèn)出。可伴有一或二度房室傳導(dǎo)阻滯。（圖3-3-7）
圖3-3-7 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速
二、陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速 ①連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動(dòng)，頻率每分鐘160－250次，節(jié)律規(guī)則。②P'波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P'波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性?？砂橛胁煌潭鹊那跋蚧蚰嫦?a href="/w/%E4%BC%A0%E5%AF%BC%E9%98%BB%E6%BB%9E" title="傳導(dǎo)阻滯">傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)或不同時(shí)都可出現(xiàn)房室分離。（圖3-3-8）
若不能辨別房性和交界區(qū)性心動(dòng)過速時(shí)，可統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速。
圖3-3-8 室上性心動(dòng)過速（與上相連）壓迫頸動(dòng)脈竇使發(fā)作終止
三、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 ①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時(shí)間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時(shí)見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。（圖3-3-9）
圖3-3-9 室性陣發(fā)性心動(dòng)過速
【鑒別診斷】
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速應(yīng)注意鑒別。（表3-3-1）
表3-3-1 QRS波寬大畸形的陣發(fā)性心動(dòng)過速的鑒別
| 項(xiàng)目 | 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 | 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 |
| 頻率 | 很少＞200次／分 | 多為160－200次／分 |
| 節(jié)律 | 相對(duì)規(guī)則 | 十分規(guī)則 |
| V1呈rsR' | 少見 | 常見 |
| 心室奪獲 | 可有 | 無 |
| 室性融合波 | 可有 | 無 |
| 房率／室率 | ＜1 | ＝1 |
| 壓迫頸動(dòng)脈竇 | 室率無變化 | 心率可變緩或終止 |
【治療】
一、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速
（一）急性發(fā)作的治療 發(fā)作持續(xù)或有器質(zhì)性心臟病者，應(yīng)盡早控制其發(fā)作。
1．去除病因
2．刺激迷走神經(jīng)?、儆?a href="/w/%E5%8E%8B%E8%88%8C%E6%9D%BF" title="壓舌板">壓舌板刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐。②深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動(dòng)作（Valsalva法）或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動(dòng)作（Muller法）。③頸動(dòng)脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽頸動(dòng)脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰臥位以免發(fā)生昏厥。先按摩右側(cè)約10分鐘，如無效則按摩左側(cè)，且不可兩側(cè)同時(shí)按摩，以免引起腦缺血。頸動(dòng)脈竇按摩的同時(shí)，作Valsalva動(dòng)作可能提高療效。如單用藥物治療無效，加作頸動(dòng)脈竇按摩則可使心動(dòng)過速終止。④壓迫眼球；病人取平臥位，閉眼并向下看，用拇指在一側(cè)眶下適度壓迫眼球上部，每次10秒，重壓眼球可引起視網(wǎng)膜剝離，對(duì)青光眼或高度近視者禁忌。
3．藥物治療?、?a href="/w/%E5%BC%82%E6%90%8F%E5%AE%9A" title="異搏定">異搏定：無心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過15mg。②西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如兩周內(nèi)未用洋地黃類藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時(shí)后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時(shí)總量不超過1.2mg。③升壓藥物；通過升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)達(dá)到終止室上性心動(dòng)過速的目的?？蛇x用苯腎上腺素0.5-1mg或甲氧胺10-20mg稀釋后靜脈緩慢推注或快速滴注，以收縮壓不超過21.3～24.0kpa（160－180mmHg）為度。一旦心動(dòng)過速停止，即應(yīng)停藥。有器質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。④三磷酸腺苷酶（ATP）10-20mg加入于稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。⑤新斯的明：為興奮迷走神經(jīng)的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質(zhì)性心臟病或支氣管哮喘者忌用，?？梢?a href="/w/%E8%85%B9%E7%97%9B" title="腹痛">腹痛或腸鳴音亢進(jìn)，該藥一般較少使用。⑥還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注。奎尼丁、普魯卡因酰胺等口服。通過電生理檢查誘發(fā)和藥物試驗(yàn)觀察，以選擇較敏感有效的藥物治療。
4．同步直流電復(fù)律 上述方法治療無效時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒所致的心動(dòng)過速及有低血鉀者不宜用電復(fù)律治療。
5．有條件者可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發(fā)刺激終止心動(dòng)過速。
6．頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者可考慮在電生理標(biāo)測(cè)基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管消蝕、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。
（二）預(yù)防復(fù)發(fā) 發(fā)作頻繁的病人，可選用能控制發(fā)作的藥物口服，如異搏定，心律平、或胺碘酮口服期維持。并應(yīng)避免發(fā)作的誘因。
二、室性陣發(fā)性心動(dòng)過速
（一）急性發(fā)作的治療 室性陣發(fā)性心動(dòng)過速可引起嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至可發(fā)展為心室顫動(dòng)，因而必須處理。
1．治療誘因及原發(fā)病
2．藥物治療首選利多卡因50－100mg，稀釋后緩慢靜注，有效以后1－4mg/分，靜滴維持。也可用胺碘酮150－300mg溶于10％葡萄糖液250ml靜滴。亦可選用普魯卡因酰胺、安搏律定、雙異丙吡胺及心律平等。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉150－250mg溶于注射用水20ml中緩慢靜注,必要5-10分鐘后再予100mg。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動(dòng)過速。宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。
3．有條件者，可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用程序刺激超速起搏或短陣猝發(fā)刺激終止心動(dòng)過速。
4．電學(xué)療法?、偻街绷麟姀?fù)律；病情危急時(shí)，應(yīng)在利多卡因1－2劑無效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。②頑固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。
（二）預(yù)防復(fù)發(fā) 發(fā)作終止后，可選用能夠控制發(fā)作的藥物口服，以防止復(fù)發(fā)。
參看
 過早搏動(dòng) | 心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)  |
| 關(guān)于“心臟病學(xué)/竇性心動(dòng)過速”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |