強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎
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20%～30%的強(qiáng)直性脊椎炎(ankylosing spondylitis，AS)患者發(fā)生前葡萄膜炎。在男性急性前葡萄膜炎患者中，強(qiáng)直性脊椎炎是最常合并的全身性疾病之一。
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強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
1.免疫遺傳因素 不同國家和地區(qū)的研究資料均顯示強(qiáng)直性脊椎炎與HLA-B27抗原密切相關(guān)。在單獨(dú)發(fā)生強(qiáng)直性脊椎炎的患者中，67.5%以上呈HLA-B27抗原陽性。在強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)葡萄膜炎的患者中，HLA-B27抗原陽性率高達(dá)90%以上。這些結(jié)果均表明，此病的發(fā)生與免疫遺傳因素有關(guān)。
2.感染因素 此病可能與克雷白桿菌屬、沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、沙眼衣原體等感染有關(guān)。但在葡萄膜炎患者的眼組織內(nèi)并沒有這些病原體存在，可能是這些病原體所引起的交叉反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)引起了關(guān)節(jié)炎和葡萄膜炎。細(xì)菌內(nèi)毒素在動物誘導(dǎo)的葡萄膜炎與強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎非常相似，提示感染的病原體可能通過其毒素誘發(fā)葡萄膜炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
至于確切的發(fā)病機(jī)制，目前尚不完全清楚。
強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的癥狀
1.眼外表現(xiàn)
(1)腰骶部疼痛：患者最常見的癥狀為腰骶部疼痛，呈鈍痛，難以定位，可以向髂嵴或大腿后放射。咳嗽、噴嚏或突然扭轉(zhuǎn)背部時疼痛往往加重;腰骶部疼痛以早晨起床后最為明顯;早期疼痛可是單側(cè)性、間斷性，后期可發(fā)展為雙側(cè)性和持續(xù)性。
(2)脊椎強(qiáng)直和畸形：患者另外一個常見的癥狀為脊椎強(qiáng)直感，此種表現(xiàn)以早晨起床后最為明顯，所以也稱為晨僵，活動或鍛煉后晨僵可以緩解或減輕，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)胸廓活動受限、永久性的脊椎強(qiáng)直。患者失去正常姿勢，腰部脊椎前凸消失，胸部形成脊椎后凸，胸部變平，腰部隆凸，脊椎活動在所有平面均受限制。
(3)其他：除脊椎和骶髂關(guān)節(jié)受累外，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)均可受累。
2.眼部改變 強(qiáng)直性脊椎炎引起的眼部病變主要為葡萄膜炎，此外在少數(shù)患者尚可引起鞏膜炎和結(jié)膜炎。鞏膜炎多是輕度至中度的炎癥，表現(xiàn)為彌漫性前鞏膜炎，通常發(fā)生于強(qiáng)直性脊椎炎出現(xiàn)之后。
強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎主要是急性非肉芽腫性前葡萄膜炎，表現(xiàn)為突發(fā)的眼紅、眼痛、畏光、流淚、視物模糊。在有反應(yīng)性視盤水腫和黃斑囊樣水腫時，患者往往出現(xiàn)視力下降。檢查發(fā)現(xiàn)有睫狀充血或混合性充血，大量塵狀KP，前房閃輝( ～ )，前房炎癥細(xì)胞( ～ )，嚴(yán)重者房水中出現(xiàn)大量纖維素性滲出物，易發(fā)生前房積膿。由于此種前房積膿常伴有大量纖維素性滲出，因此前房積膿不易隨患者體位的變化而變化。
眼后段一般不受影響，但偶爾可引起玻璃體炎癥、反應(yīng)性視盤炎或視盤水腫或黃斑囊樣水腫。在極少數(shù)患者尚可引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等。葡萄膜炎通常累及雙側(cè)，但一般為雙側(cè)先后發(fā)病，并且雙眼交替復(fù)發(fā)。雖然葡萄膜炎可以發(fā)生于強(qiáng)直性脊椎炎之前，但絕大多數(shù)發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之后。前葡萄膜炎持續(xù)時間一般為4～8周。如治療方法正確，可不產(chǎn)生任何并發(fā)癥和后遺癥。但治療不及時則可出現(xiàn)虹膜后粘連、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不良后果。
強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)葡萄膜炎的診斷主要根據(jù)患者的骶髂關(guān)節(jié)炎病史、X線檢查結(jié)果和復(fù)發(fā)性急性非肉芽腫性前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)。對青壯年出現(xiàn)的急性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎，應(yīng)考慮到強(qiáng)直性脊椎炎的診斷，應(yīng)常規(guī)作骶髂關(guān)節(jié)攝片檢查。對于X線檢查結(jié)果難以肯定的患者，可考慮作CT或磁共振檢查，并應(yīng)進(jìn)行HLA-B27抗原分型檢查。
強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的診斷
強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的檢查化驗(yàn)
血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高，一般僅表示患者的葡萄膜炎可能伴有全身性病變，但不具有特異性。類風(fēng)濕因子檢查對此病的診斷無價值，這是因?yàn)?a href="/w/%E5%BC%BA%E7%9B%B4%E6%80%A7%E8%84%8A%E6%A4%8E%E7%82%8E" title="強(qiáng)直性脊椎炎" class="mw-redirect">強(qiáng)直性脊椎炎本身屬于血清陰性(血清類風(fēng)濕因子陰性)的脊椎關(guān)節(jié)病變，換言之，強(qiáng)直性脊椎炎本身為類風(fēng)濕因子陰性，所以檢查類風(fēng)濕因子對診斷無幫助。HLA-B27抗原分型雖然對強(qiáng)直性脊椎炎無確診意義，但它對于判斷患者是否具有發(fā)生強(qiáng)直性脊椎炎的危險性及指導(dǎo)臨床治療和判斷患者葡萄膜炎復(fù)發(fā)的可能性及預(yù)后都有重要意義。如HLA-B27抗原陽性，強(qiáng)直性脊椎炎發(fā)生的可能性要比陰性者大100～150倍。
對于急性非肉芽腫性前葡萄膜炎患者，尤其是男性患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)拍片。有腰骶部疼痛病史者要進(jìn)行X線檢查，無此病病史者也應(yīng)進(jìn)行此項檢查。一些強(qiáng)直性脊椎炎的患者在疾病早期，甚至有明顯骶髂關(guān)節(jié)改變時，可以沒有任何癥狀，但X線檢查可以確定出骶髂關(guān)節(jié)的病變。在我們診治的患者中，即有近1/3的患者沒有任何癥狀，通過骶髂關(guān)節(jié)拍片而得以確診。
強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的鑒別診斷
AS的鑒別應(yīng)當(dāng)注意能夠引起關(guān)節(jié)炎和葡萄膜炎的疾病，其中有很多，但各有其特點(diǎn)。如牛皮癬性關(guān)節(jié)炎主要有皮膚改變，炎性腸道疾病有胃腸道癥狀。主要與以下兩種疾病進(jìn)行鑒別。
1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 過去曾認(rèn)為AS也是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種?，F(xiàn)已證明AS有很多方面與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同;AS主要侵犯中軸骨骼，男性病人多，類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27檢出率高，AS比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更易發(fā)生急性前葡萄膜炎;但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多侵犯末梢關(guān)節(jié)，女性多見，類風(fēng)濕因子為陽性，HLA-B27幾乎不見，發(fā)生前葡萄膜炎者也較少，相反更多發(fā)生鞏膜炎。
2.Reiter綜合征 有關(guān)節(jié)炎和葡萄膜炎，也有潛隱性腸道炎，而且HLA-B27也可是陽性，與AS相似。但前者特點(diǎn)有結(jié)膜炎和尿道炎，一般可以區(qū)別。Reiter病有尿道炎、結(jié)膜炎、角膜水腫、口腔潰瘍和指甲改變，但AS沒有這些改變，而且主要是侵犯骶髂關(guān)節(jié)。
強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
對于強(qiáng)直性脊椎炎，應(yīng)讓患者就診于風(fēng)濕病?？?/a>以獲得正確的治療。對于所伴發(fā)的急性前葡萄膜炎，一般應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥、睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼。
糖皮質(zhì)激素一般采用點(diǎn)眼的方法，通常選用0.1%地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，急性嚴(yán)重的炎癥可每15分鐘～1小時點(diǎn)眼一次，然后根據(jù)炎癥消退情況逐漸減少點(diǎn)眼頻度，待前房炎癥細(xì)胞消失后可停用。對于出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑囊樣水腫，前房內(nèi)有大量纖維素性滲出或前房積膿的患者，可口服潑尼松(約30mg/d)，治療時間一般不超過2周。
非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼的頻度應(yīng)視炎癥嚴(yán)重程度而定，急性炎癥可每小時點(diǎn)眼一次，炎癥減輕后可改為3～4次/d。
睫狀肌麻痹藥一般選用2%后馬托品眼膏，每天涂眼1～2次。對于非常嚴(yán)重的前葡萄膜炎，可用1%～2%阿托品眼膏，2～3天后再換為2%后馬托品眼膏，這是因?yàn)?a href="/w/%E5%90%8E%E9%A9%AC%E6%89%98%E5%93%81" title="后馬托品">后馬托品作用時間較短，1～3天，可使瞳孔處于不斷的運(yùn)動變化狀態(tài)，可有效地預(yù)防虹膜后粘連的發(fā)生。阿托品的作用時間長達(dá)10～14天，點(diǎn)用后可使瞳孔長期處于開大狀態(tài)，可以引起瞳孔開大狀態(tài)下的虹膜后粘連。實(shí)際上，發(fā)生于瞳孔開大狀態(tài)下的虹膜后粘連的后果遠(yuǎn)重于瞳孔縮小狀態(tài)下的虹膜后粘連。
急性前葡萄膜炎多屬“風(fēng)熱犯目”、“肝火上炎”、“毒火內(nèi)熾”、“肝膽濕熱”之中醫(yī)熱證，可根據(jù)中醫(yī)辨證原理分別給予疏風(fēng)散熱、清肝泄火、瀉火解毒、清熱利濕等中藥治療，往往可收到輔助治療的效果。但應(yīng)注意使用的藥物及劑量應(yīng)因人而異，切不可用一個劑治療所有類型的前葡萄膜炎。
并發(fā)性白內(nèi)障宜在葡萄膜炎完全消退后進(jìn)行手術(shù)治療，多選用超聲乳化和人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)注意使用抗炎藥和睫狀肌麻痹藥。
由炎癥所致的繼發(fā)性青光眼應(yīng)給予抗炎劑、睫狀肌麻痹劑和降眼壓藥物治療。由廣泛虹膜后粘連所致者，應(yīng)在抗炎和降眼壓治療的基礎(chǔ)上盡快溝通前后房(如行激光虹膜周邊切除術(shù))，由房角閉塞所致者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
1.雖然前葡萄膜炎易于復(fù)發(fā)，若治療正確，絕大多數(shù)患者視力預(yù)后好。
2.出現(xiàn)黃斑囊樣水腫、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥時，患者視力預(yù)后較差。
參看
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