小兒硬腦膜下血腫
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硬腦膜下血腫(subdural hematoma)是指由于外傷或凝血功能障礙引起硬膜下的出血,血液在蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間的腔隙內(nèi)的蓄積造成的顱腦損傷。根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)的早晚，分為急性、亞急性和慢性硬膜下血腫。
目錄 |
小兒硬腦膜下血腫的病因
(一)發(fā)病原因
多由于外傷引起,新生兒由產(chǎn)傷引起,部分患兒由于凝血機制障礙引起,如維生素K缺乏或血友病導(dǎo)致的自發(fā)性出血。
(二)發(fā)病機制
急性硬膜下血腫是指頭部外傷后3天內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀的硬膜下血腫，其發(fā)生率明顯低于硬腦膜外血腫，原因為小兒腦組織彈性好，顱骨內(nèi)板較為光滑，故對沖性損傷引起的硬腦膜下血腫較成人少的多。在年長兒童，常合并有嚴重的腦挫裂傷，破裂的腦皮質(zhì)動靜脈出血，可使血液直接流入硬膜下腔形成血腫，又稱復(fù)合型硬腦膜下血腫，此型患兒病情發(fā)展較快，常常硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫并存，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，短期內(nèi)形成腦疝，預(yù)后較差。在嬰幼兒，急性硬膜下血腫多見于輕微的頭部外傷后，出血來自于靜脈竇或橋靜脈的撕裂，多數(shù)無明顯的腦挫裂傷，稱為單純性硬膜下血腫;患兒通常小于2歲，常因頭部外傷時，顱骨變形和腦組織移位，使硬膜下腔內(nèi)橋靜脈的穿行段受到牽拉以致破裂出血，靜脈性出血緩慢，而且腦原發(fā)性損傷也比較輕，所以病程發(fā)展較緩，預(yù)后也較好。
急性硬膜下血腫在新生兒中也可發(fā)生，多繼發(fā)于分娩性腦損傷。損傷是由于產(chǎn)程中產(chǎn)道的擠壓力和應(yīng)用產(chǎn)鉗、胎頭吸引器所引起。出血多來自于橋靜脈和硬膜竇的撕裂，患兒可在生后幾小時內(nèi)表現(xiàn)為短暫的無癥狀期，隨后出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、前囟膨隆張力增高，同時可伴隨有局部神經(jīng)體征如：肢體肌力減弱、瞳孔擴大或局灶性癲癇發(fā)作，如果出血量多，嬰兒還可出現(xiàn)出血性休克的表現(xiàn)。診斷能被CT檢查所證實，因急性硬膜下血腫主要由塑形完好的凝固血塊組成，故經(jīng)前囟硬膜下腔穿刺引流很少被考慮，常常需要急診開顱行硬膜下血腫清除術(shù)和出血點電灼止血。嬰兒坐位娩出常導(dǎo)致后顱凹硬膜下血腫，是由于頭部過度拉伸導(dǎo)致后顱凹橋靜脈和鐮幕的撕裂引起，血腫的占位效應(yīng)可產(chǎn)生梗阻性腦積水，表現(xiàn)為前囟的膨隆及張力增高，當腦干直接受壓時可出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能的障礙。枕下急診開顱血腫清除并控制出血點手術(shù)是首選的治療措施。
還有部分急性硬膜下血腫是因為小兒維生素K缺乏或血友病導(dǎo)致的自發(fā)性出血引起，先天性腦積水腦室腹腔分流術(shù)后的腦脊液的過度引流也是較為常見的原因。
小兒硬腦膜下血腫的癥狀
復(fù)合型硬膜下血腫由于多合并有原發(fā)性腦挫裂傷，臨床癥狀較為嚴重，而且病情發(fā)展迅速，傷后多有原發(fā)性昏迷，昏迷程度可不斷加深，極少有中間清醒期，根據(jù)腦挫裂傷和血腫的部位不同，可出現(xiàn)各種局灶性神經(jīng)體征或癲癇發(fā)作，血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝時，常出現(xiàn)生命體征和瞳孔的變化，表現(xiàn)為瞳孔不等大、病理性呼吸等。單純性硬膜下血腫的患兒，多無原發(fā)性意識障礙，僅表現(xiàn)為外傷后精神變?nèi)趸?a href="/w/%E7%83%A6%E8%BA%81" title="煩躁">煩躁哭鬧、易激惹;多伴有抽搐、頻繁嘔吐;血腫壓迫皮質(zhì)時，可出現(xiàn)局限性神經(jīng)體征;如果前囟未閉，多數(shù)患兒前囟張力增高或膨隆。
根據(jù)病史,臨床表現(xiàn)和輔助檢查可確診。
小兒硬腦膜下血腫的診斷
小兒硬腦膜下血腫的檢查化驗
一般實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn),出血量多可有貧血表現(xiàn),外周血血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)顯著減少。
急性硬膜下血腫的診斷主要依靠CT檢查，CT掃描表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下“新月形”或“半月形”高密度影，病變范圍較為廣泛，腦組織受壓可見皮質(zhì)界面的內(nèi)移;合并有腦挫裂傷時，可見腦實質(zhì)內(nèi)斑點狀不規(guī)則高密度影，周圍水腫帶明顯;產(chǎn)生占位效應(yīng)時，可見腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)的移位。骨窗像僅有11%～40%的硬膜下血腫患兒發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折。
小兒硬腦膜下血腫的鑒別診斷
與顱內(nèi)出血和其他顱腦損傷癥相鑒別,主要依據(jù)腦CT檢查確診。
小兒硬腦膜下血腫的并發(fā)癥
導(dǎo)致腦疝時，血腫壓迫皮質(zhì)時，可出現(xiàn)局限性神經(jīng)體征。可有癲癇發(fā)作。
小兒硬腦膜下血腫的預(yù)防和治療方法
重視圍生期工作，防止早產(chǎn)、難產(chǎn)，提高接生技術(shù)，防止新生兒顱腦損傷;看護好各年齡段小兒，防止腦外傷。生后常規(guī)補充維生素K,防止維生素K缺乏引起的自發(fā)性出血癥。
小兒硬腦膜下血腫的西醫(yī)治療
(一)治療
急性期硬膜下血腫多為硬膜下腔凝固的血塊，經(jīng)皮硬膜下腔穿刺引流無明顯治療效果。對于有臨床癥狀、CT顯示高密度血塊形成的患兒，急診開顱血腫清除和控制出血術(shù)是首選治療措施的。對于復(fù)合型患兒，因合并有嚴重腦組織挫裂傷和腦水腫，常需要同時清除碎爛腫脹的腦組織，行內(nèi)減壓術(shù)，術(shù)中可根據(jù)具體情況決定是否去骨瓣減壓或顳肌下減壓，但因兒童頭皮較薄，一般情況下盡可能不做外減壓，以免傷口腦脊液漏或感染。
(二)預(yù)后
兒童急性硬膜下血腫的預(yù)后好于成年患者，這與其代償能力強有很大關(guān)系。
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