小兒低心排出量綜合征
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 小兒低心排出量綜合征 |
低心排出量綜合征(low cardiac output syndrome)是心臟外科最嚴(yán)重的生理異常，是導(dǎo)致術(shù)后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面積計(jì)算，也就是心指數(shù)為3～4L/(min.m2)。如心指數(shù)降低至3L/(min.m2)以下，而有周圍血管收縮，組織灌注不足的現(xiàn)象，稱為低心排出量綜合征。
目錄 |
小兒低心排出量綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
1、法洛四聯(lián)癥右心室流出道梗阻解除不徹底，或肺動(dòng)脈畸形矯正不徹底是產(chǎn)生術(shù)后低心排出量的重要原因。
2、血容量的不平衡，舒張容量不足可影響心搏出量;因心內(nèi)操作期間，需阻斷心臟循環(huán)，缺血、缺氧可對(duì)心肌造成損害，從而致使心肌收縮不全。
3、缺氧或酸血癥均可加重心肌收縮不全;心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩影響房室舒張不全。
4、血容量不足，或者說(shuō)有效循環(huán)血量不足;術(shù)后如有換氧不足，缺氧或酸血癥均可加重心肌收縮不全.
5、心內(nèi)操作期間，需阻斷心臟循環(huán)，缺血、缺氧可對(duì)心肌造成損害，致使心肌收縮不全。
6、術(shù)前心功能較差的患兒全身狀況差，心、肺、肝、腎功能均有不同程度的障礙，容易發(fā)生低心排出量綜合征。
7、心律失常如缺氧性或手術(shù)創(chuàng)傷所引起的三度傳導(dǎo)阻滯;心臟畸形矯治不滿意;心臟受壓影響心室的充盈，如心包壓塞或心包縫合后緊束等也常是術(shù)后低排出的原因。
8、冠狀動(dòng)脈供血不足和冠狀動(dòng)脈氣栓所致心肌梗死則是偶見(jiàn)的病因。
9、因心臟左向右分流量大的病人容易引起肺動(dòng)脈高壓;而嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人肺小動(dòng)脈壁硬化及管壁增厚和管腔狹窄，常伴有肺泡與毛細(xì)血管間組織增厚、間質(zhì)水腫，使肺血管阻力增高，右心室肥厚擴(kuò)大，術(shù)前心肌氧的供需平衡已處于代償狀態(tài)。對(duì)于此類病人若術(shù)中處理不當(dāng)可成為低心排出量綜合征的促發(fā)因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
低心排出量綜合征是低溫體外循環(huán)期間心肌能量供需失衡造成的最終結(jié)果：
1、主動(dòng)脈阻斷后代謝由有氧代謝轉(zhuǎn)變成無(wú)氧代謝，能量生成銳減，難以維持細(xì)胞正常代謝的需要，致使細(xì)胞膜鈉泵的功能發(fā)生障礙，大量鈉離子滯留在細(xì)胞內(nèi)造成心肌水腫。
2、而無(wú)氧代謝終產(chǎn)物乳酸增多引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使心肌細(xì)胞受損害。在缺血缺氧期間左心室內(nèi)膜下心肌缺氧最嚴(yán)重，局部代謝產(chǎn)物堆積，心內(nèi)膜下微血管擴(kuò)張。
3、保護(hù)不好的心肌，在缺血期間可發(fā)生較嚴(yán)重的心肌結(jié)構(gòu)損傷，細(xì)胞膜通透性增加，毛細(xì)血管完整性遭到破壞，恢復(fù)血流灌注后大量水和電解質(zhì)可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞，加重心肌水腫，使心內(nèi)膜下血管阻力增加，血流量減少，內(nèi)膜下氧的供需失衡進(jìn)一步加重，最終發(fā)生內(nèi)膜下出血壞死。
4、在體外循環(huán)期間積極采用各種有效的心肌保護(hù)方法可以延長(zhǎng)心肌缺血的耐受時(shí)間，減輕心肌水腫和壞死的程度，以常溫氧合血持續(xù)灌注可連續(xù)給心肌供氧，使阻斷循環(huán)期間心肌由無(wú)氧代謝變?yōu)橛醒醮x，可避免心肌能量代謝發(fā)生負(fù)平衡，有利于術(shù)后心肌功能的恢復(fù)。
小兒低心排出量綜合征的癥狀
(一)臨床特征：
1、當(dāng)心排出量下降至心指數(shù)2.5L/(min.m2)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率增快、脈壓變小、血壓下降(收縮壓低于12kPa)、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈脈搏細(xì)弱、中心靜脈壓上升、末梢血管收縮、四肢發(fā)冷、發(fā)紺等臨床癥狀。
2、患者尿量可減少至0.5～1ml/kg以下。
3、監(jiān)測(cè)心排血量時(shí)可見(jiàn)：心指數(shù)<2L/(min.m2);搏血指數(shù)<25ml/(m2.次);周圍血管阻力>1800dyn.s.cm-5;氧耗量100ml/(min.m2)>20mg%。
(二)癥狀診斷：
1、臨床上，血壓的下降，中心靜脈壓的上升和尿量顯著減少，已足以明確低心排征的診斷。
2、Kouchakos等指出，當(dāng)?shù)托呐懦隽恳话闩R床征象未出現(xiàn)時(shí)，如有下列情況應(yīng)懷疑本征：
①血壓下降;
②左房壓增高;
③末梢灌注不足;
④代謝性酸中毒。
3、若出現(xiàn)下述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上事件時(shí)，可診斷為術(shù)后LCOS：
①收縮壓下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，持續(xù)2 h或以上;
②尿量每小時(shí)<0.5ml/kg，持續(xù)2 h或2 h以上;
③中心靜脈壓>1.73kPa，持續(xù)2 h或2 h以上;
④中心體溫與體表體溫之差>5℃，持續(xù)2 h或2 h以上，導(dǎo)致四肢發(fā)涼;
⑤ 心臟指數(shù)(CI)<2.5ml/m2。
4、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮本癥診斷，結(jié)合輔助檢查結(jié)果確診。
小兒低心排出量綜合征的診斷
小兒低心排出量綜合征的檢查化驗(yàn)
1.心電圖檢查：可有心律失常等表現(xiàn)。
3.超聲心動(dòng)圖檢查：心臟功能下降，心肌收縮不全。
小兒低心排出量綜合征的鑒別診斷
做出本癥的診斷后，注意病因的鑒別。
小兒低心排出量綜合征的并發(fā)癥
本病征可并發(fā)血壓下降、末梢血管收縮、四肢發(fā)冷、臉色蒼白、發(fā)紺等，并且尿量顯著減少。
小兒低心排出量綜合征的預(yù)防和治療方法
1、加強(qiáng)防治對(duì)于心肌缺氧、缺血、心律失常、冠脈供血不足等的措施，提高手術(shù)操作水平，防止心臟受壓。
2、手術(shù)前給予吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心利尿等治療，可使心功能得到改善，可減少低心排出量綜合征的發(fā)生。
3、對(duì)分流量大伴有肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病患兒，應(yīng)在術(shù)前早期給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療，控制或減輕肺動(dòng)脈高壓，可減少低心排出量綜合征的發(fā)生。
小兒低心排出量綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
本病征處理主要是調(diào)節(jié)心率、調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷和增強(qiáng)心肌收縮力。
1.心率緩慢：靜脈注射抗副交感神經(jīng)藥物阿托品0.5～1.0mg，或靜脈滴注異丙腎上腺素(0.5～1.0mg/250ml)，即可使心率增快，增加心排血量。
2.三度房室傳導(dǎo)阻滯：可滴注異丙腎上腺素溶液，亦可應(yīng)用起搏器增快心率。
3.室性心動(dòng)過(guò)速：可靜脈注射利多卡因50～100mg，如數(shù)分鐘內(nèi)未見(jiàn)成效，須行電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律。
4.調(diào)節(jié)心臟前負(fù)荷：輸血補(bǔ)液增加血容量，從而增高心室充盈壓。
5.增強(qiáng)心肌收縮力：
(1)靜脈注射10%氯化鈣3～5ml可有即刻效應(yīng)，但作用短暫;
(2)若心率增快但血鉀不低者，可靜注毛花苷C(西地蘭)，對(duì)于動(dòng)脈收縮壓低于10.6～12.0kPa的低血壓病人，尚須持續(xù)滴兒茶酚胺類升壓藥物，多巴胺可增加心肌收縮力和增加心率，大劑量可使血管收縮，一般劑量16～20μg/(kg.min);
(3)使用異丙腎上腺素1～2μg/min作用于β腎上腺能受體，可增加心肌收縮力，并舒張血管，降低血管阻力，因此能改善心排血量，但應(yīng)注意此藥可引起心率失常。
4.減低左心后負(fù)荷：左心后負(fù)荷主要取決于左室容量和主動(dòng)脈阻抗，后者又主要取決于動(dòng)脈的順應(yīng)性和小動(dòng)脈的阻力，所以可以使用血管擴(kuò)張劑硝普鈉來(lái)降低動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓、左房壓等，從而影響心排量。
(二)預(yù)后
重癥可導(dǎo)致死亡。本病征的預(yù)后決定于下列因素：
① 低心排血量的程度;
② 治療開(kāi)始時(shí)間;
③ 術(shù)后機(jī)械性梗阻的程度，殘余分流或逆流的程度。
參看
| 關(guān)于“小兒低心排出量綜合征”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |