寰椎溝環(huán)畸形
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溝環(huán)畸形在寰椎上并非罕見，占正常人的2%～3%。但由于此種畸形引起椎動(dòng)脈第三段(Ⅴ-Ⅲ)受壓并出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不全癥狀者并不多見，不足此種畸形者的1/10。
目錄 |
寰椎溝環(huán)畸形的病因
(一)發(fā)病原因
病因不明。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.寰椎溝環(huán)的發(fā)生學(xué) 按照進(jìn)化論的觀點(diǎn)，人從猿進(jìn)化而來，此種在猿寰椎上普遍存在的椎動(dòng)脈溝環(huán)實(shí)質(zhì)上是人在進(jìn)化過程中的退化痕跡。也可以這樣認(rèn)為：當(dāng)從爬行的猿進(jìn)化為直立行走的人時(shí)，對(duì)椎動(dòng)脈第三段起固定、制動(dòng)作用的溝環(huán)已失去其解剖意義，因此逐漸退化，顯示出失用性退變的特征。
2.寰椎椎動(dòng)脈溝環(huán)的分型
(1)全環(huán)型：即骨性結(jié)構(gòu)呈環(huán)狀覆蓋于椎動(dòng)脈溝上方，使椎動(dòng)脈在其中通過。
(2)半環(huán)型：指骨性結(jié)構(gòu)未能完全覆蓋椎動(dòng)脈溝者。其中，以前半環(huán)型為多見，后半環(huán)型及側(cè)型少見，前、后半環(huán)同時(shí)存在者更為少見?？蔀殡p側(cè)或單側(cè)，左多于右(圖1)。
3.溝環(huán)與椎動(dòng)脈發(fā)病的關(guān)系 在正常情況下，Ⅴ-Ⅲ段椎動(dòng)脈呈現(xiàn)較為松弛并具有一定活動(dòng)度的狀態(tài)。但處于骨環(huán)包繞下的椎動(dòng)脈則必然與其他血管通過骨纖維管道一樣，易因折曲、痙攣和壓迫而出現(xiàn)遠(yuǎn)端供血不全癥狀;加之，在椎動(dòng)脈周圍有著豐富的交感神經(jīng)節(jié)后纖維，更促使癥狀的復(fù)雜化。
寰椎溝環(huán)畸形的癥狀
1.頭暈 最為多發(fā)，發(fā)生率可達(dá)90%以上。多見于旋頸動(dòng)作時(shí)，過屈或過伸均易誘發(fā)，尤其是突然轉(zhuǎn)頸時(shí)。
2.猝倒 與Ⅴ-Ⅱ段椎動(dòng)脈供血不全所引起者機(jī)制相似，主要是由于基底動(dòng)脈缺血所致。其發(fā)生率較前者為低，50%～60%。
3.上頸痛 較為多見，尤其多見于發(fā)病早期，發(fā)生率達(dá)90%以上。疼痛好發(fā)于枕頸交界處，且向后枕部放射，多與第1頸脊神經(jīng)的分布區(qū)相一致。
4.眼部癥狀 較多見，發(fā)生率約為80%左右，主要因交感神經(jīng)末梢受激惹所致。主要表現(xiàn)為眼部痛感、視力模糊及疲勞感等。
5.耳部癥狀 與前者為同一原因，表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降及耳痛等，發(fā)生率約為60%左右。
6.其他癥狀 包括頭痛、惡心、厭食及其他頸椎痛癥狀等，均可發(fā)生。
1.臨床癥狀特點(diǎn) 如前所述，具有其中2或3項(xiàng)即有臨床意義。
2.X線平片 可在側(cè)位片上清晰顯示溝環(huán)的形態(tài)及側(cè)別(圖2)。
3.旋頸試驗(yàn) 與鉤椎關(guān)節(jié)痛椎動(dòng)脈受壓不同的是，病變部位位于枕頸處，如患者旋頸時(shí)用手指壓于患側(cè)寰椎橫突處并同時(shí)使患者仰頸，則可誘發(fā)眩暈癥狀。
非十分必要，一般勿需此項(xiàng)檢查。
寰椎溝環(huán)畸形的診斷
寰椎溝環(huán)畸形的檢查化驗(yàn)
X線片，在側(cè)位片上清晰顯示溝環(huán)的形態(tài)及側(cè)別。CT及MRI檢查，均有助于診斷。
寰椎溝環(huán)畸形的鑒別診斷
除需與一般枕頸部疾患鑒別外，主要應(yīng)與椎動(dòng)脈第1段及第2段受累疾患進(jìn)行鑒別。
寰椎溝環(huán)畸形的并發(fā)癥
50%～60%的患者，由于椎動(dòng)脈供血不全發(fā)生猝倒。
寰椎溝環(huán)畸形的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)療法 可使大部分病例的癥狀得到緩解或消失，其具體要求與椎動(dòng)脈型頸椎病的非手術(shù)治療基本相似，以枕頸部制動(dòng)、注意工作休息體位及對(duì)癥處理為主，必要時(shí)可輔以理療及輕重量(不超過2kg)牽引療法。
2.手術(shù)療法
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①癥狀明顯、已影響工作及基本生活、經(jīng)非手術(shù)療法久治無效者。
②診斷明確并除外椎動(dòng)脈其他段供血不全者，尤應(yīng)注意椎動(dòng)脈第1段及第2段。
③影像學(xué)檢查顯示寰椎后弓椎動(dòng)脈溝處有骨性溝環(huán)存在者。
④全身情況可承擔(dān)手術(shù)、無手術(shù)禁忌證者。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：按枕頸段手術(shù)備皮、備血及做其他準(zhǔn)備。
(3)麻醉：
①氣管插管麻醉：較為安全，但患者反應(yīng)較大。
②局部麻醉：亦較為安全。對(duì)術(shù)中有可能出現(xiàn)呼吸道阻塞者，可輔以清醒氣管插管。
(4)手術(shù)步驟：
①體位：俯臥位，頭顱固定于特制的固定架上。
②切口：與一般頸后路枕頸部手術(shù)切口相似。頭頸略向前屈。
③顯露寰椎后結(jié)節(jié)：按常規(guī)切開皮膚、皮下組織、頸深筋膜后，迅速將切口向兩側(cè)撐開(多用顱后凹自動(dòng)拉鉤或一般的蘇式拉鉤)以起止血作用。之后，銳性切開并向兩側(cè)分離椎旁肌群，顯露枕骨粗隆至頸2棘突段，并充分暴露寰椎后結(jié)節(jié)的骨質(zhì)。
④暴露溝環(huán)及椎動(dòng)脈：在前者基礎(chǔ)上，從后方將寰椎后弓處附著的軟組織向兩側(cè)剝離，其范圍兩側(cè)達(dá)3～4cm即可。而后再從正中向兩側(cè)下方銳性分離，以充分顯露后弓骨質(zhì)。最后，小心分離后弓上方組織以暴露椎動(dòng)脈、骨性溝環(huán)和寰枕關(guān)節(jié)。按上述順序操作一般不易誤傷椎動(dòng)脈，如果一開始在周圍解剖不太清楚情況下就去顯露椎動(dòng)脈，則極易引起誤傷。
⑤切除溝環(huán)：先將溝環(huán)及椎動(dòng)脈周圍組織加以清理，再用神經(jīng)剝離子將溝環(huán)內(nèi)壁加以分離、松解，之后分別選用薄型長柄椎板咬骨鉗或頸椎髓核鉗逐小塊、逐小塊地將其切除。操作時(shí)切忌粗心大意和情緒急躁，切勿誤傷椎動(dòng)脈及與之伴行的第1頸脊神經(jīng)。
⑥閉合切口：切除骨環(huán)后，以冰等滲氯化鈉注射液反復(fù)沖洗局部，清除棉片及其他異物，而后依序縫合切開諸層。
(5)術(shù)后處理：與一般枕頸段手術(shù)相似。
①脫水劑應(yīng)用：按脊柱手術(shù)常規(guī)予以各種脫水藥物。
②預(yù)防感染：按頸后路手術(shù)常規(guī)處理。
③頸部制動(dòng)：拆線后選用一般頜-胸石膏或頭-胸支架制動(dòng)4～8周。
④減少頸部活動(dòng)：尤其是手術(shù)早期，頸部不宜過多活動(dòng)，3～6個(gè)月后可恢復(fù)正常。
⑤其他：包括局部理療、藥物外敷及對(duì)癥治療等均可酌情選用。
(二)預(yù)后
手術(shù)治療操作要求高，但效果較好。
(一)治療
1.非手術(shù)療法 可使大部分病例的癥狀得到緩解或消失，其具體要求與椎動(dòng)脈型頸椎病的非手術(shù)治療基本相似，以枕頸部制動(dòng)、注意工作休息體位及對(duì)癥處理為主，必要時(shí)可輔以理療及輕重量(不超過2kg)牽引療法。
2.手術(shù)療法
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①癥狀明顯、已影響工作及基本生活、經(jīng)非手術(shù)療法久治無效者。
②診斷明確并除外椎動(dòng)脈其他段供血不全者，尤應(yīng)注意椎動(dòng)脈第1段及第2段。
③影像學(xué)檢查顯示寰椎后弓椎動(dòng)脈溝處有骨性溝環(huán)存在者。
④全身情況可承擔(dān)手術(shù)、無手術(shù)禁忌證者。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：按枕頸段手術(shù)備皮、備血及做其他準(zhǔn)備。
(3)麻醉：
①氣管插管麻醉：較為安全，但患者反應(yīng)較大。
②局部麻醉：亦較為安全。對(duì)術(shù)中有可能出現(xiàn)呼吸道阻塞者，可輔以清醒氣管插管。
(4)手術(shù)步驟：
①體位：俯臥位，頭顱固定于特制的固定架上。
②切口：與一般頸后路枕頸部手術(shù)切口相似。頭頸略向前屈。
③顯露寰椎后結(jié)節(jié)：按常規(guī)切開皮膚、皮下組織、頸深筋膜后，迅速將切口向兩側(cè)撐開(多用顱后凹自動(dòng)拉鉤或一般的蘇式拉鉤)以起止血作用。之后，銳性切開并向兩側(cè)分離椎旁肌群，顯露枕骨粗隆至頸2棘突段，并充分暴露寰椎后結(jié)節(jié)的骨質(zhì)。
④暴露溝環(huán)及椎動(dòng)脈：在前者基礎(chǔ)上，從后方將寰椎后弓處附著的軟組織向兩側(cè)剝離，其范圍兩側(cè)達(dá)3～4cm即可。而后再從正中向兩側(cè)下方銳性分離，以充分顯露后弓骨質(zhì)。最后，小心分離后弓上方組織以暴露椎動(dòng)脈、骨性溝環(huán)和寰枕關(guān)節(jié)。按上述順序操作一般不易誤傷椎動(dòng)脈，如果一開始在周圍解剖不太清楚情況下就去顯露椎動(dòng)脈，則極易引起誤傷。
⑤切除溝環(huán)：先將溝環(huán)及椎動(dòng)脈周圍組織加以清理，再用神經(jīng)剝離子將溝環(huán)內(nèi)壁加以分離、松解，之后分別選用薄型長柄椎板咬骨鉗或頸椎髓核鉗逐小塊、逐小塊地將其切除。操作時(shí)切忌粗心大意和情緒急躁，切勿誤傷椎動(dòng)脈及與之伴行的第1頸脊神經(jīng)。
⑥閉合切口：切除骨環(huán)后，以冰等滲氯化鈉注射液反復(fù)沖洗局部，清除棉片及其他異物，而后依序縫合切開諸層。
(5)術(shù)后處理：與一般枕頸段手術(shù)相似。
①脫水劑應(yīng)用：按脊柱手術(shù)常規(guī)予以各種脫水藥物。
②預(yù)防感染：按頸后路手術(shù)常規(guī)處理。
③頸部制動(dòng)：拆線后選用一般頜-胸石膏或頭-胸支架制動(dòng)4～8周。
④減少頸部活動(dòng)：尤其是手術(shù)早期，頸部不宜過多活動(dòng)，3～6個(gè)月后可恢復(fù)正常。
⑤其他：包括局部理療、藥物外敷及對(duì)癥治療等均可酌情選用。
(二)預(yù)后
手術(shù)治療操作要求高，但效果較好。
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