寰樞關(guān)節(jié)脫位
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寰椎骨折脫位是較常見的一種上頸椎損傷，約占上頸椎損傷的50%，臨床上見到的寰椎骨折脫位，神經(jīng)癥狀輕重不一，有的當(dāng)場死亡，
有的伴有不同程度脊髓高位損傷，表現(xiàn)為腦神經(jīng)癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸功能障礙，常需立即輔助呼吸；有的僅為枕頸部疼痛和活動(dòng)障礙，神經(jīng)癥狀輕微。恰恰是這類患者臨床上最常見并有潛在危險(xiǎn)，應(yīng)予以高度重視和積極采用相應(yīng)治療。
先天性畸形脫位
枕頸部有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急性脫位。多數(shù)病例是在少年以后逐漸發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。常見的兩種：（1）分節(jié)障礙，表現(xiàn)為枕骨寰椎融合成頸2～3椎體融合；（2）齒狀突發(fā)育不全。
自發(fā)性脫位
成人病例多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兒童則多繼發(fā)于頸部深在感染。
寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定的實(shí)質(zhì)是陳舊性脫位。 Fielding（1977年）把自發(fā)出現(xiàn)或輕度外傷后出現(xiàn)的寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位狀態(tài)稱為寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定。在以后（1983年）他又稱之為旋轉(zhuǎn)性移位。
病理性脫位
也為緩慢發(fā)生的脫位，與自發(fā)性發(fā)生脫位的區(qū)別在于確有寰椎和/或樞椎的骨質(zhì)破壞性病變。在我國以寰樞椎結(jié)核為多見，也偶見于寰樞椎腫瘤或骨髓炎。
目錄 |
病名概念
因樞椎旋轉(zhuǎn)、傾斜或前傾，導(dǎo)致與寰椎組成的關(guān)節(jié)正常位置偏移，引起的癥狀體征，稱寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位。
功能解剖和病因病理
1．寰樞關(guān)節(jié)由寰枕關(guān)節(jié)、寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)、寰樞中關(guān)節(jié)構(gòu)成，寰樞關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幾乎是唯一的軸性旋轉(zhuǎn)，因受翼狀韌帶的限制，范圍是29°～54°。
寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)，它常被分類為平面關(guān)節(jié)，但其關(guān)節(jié)面具有更復(fù)雜的形狀，一般在冠狀面上互相凹，而矢狀面上內(nèi)側(cè)部又微凸，特別是樞椎。軟骨性關(guān)節(jié)面通常稍微凹陷。纖維性關(guān)節(jié)囊附著于其邊緣，薄而疏松，內(nèi)被覆滑膜。后內(nèi)側(cè)有副韌帶，向下附著于樞椎近齒突基底部椎體上，向上附著于近橫韌帶附著的寰椎側(cè)塊上前面有前縱韌帶連接著椎體，堅(jiān)固而厚的纖維束向上附著于寰椎前弓前結(jié)節(jié)下緣，向下附著于樞椎椎體前面。椎體的后面有黃韌帶連接，上附著于寰椎弓下緣，并到樞椎椎弓板上緣。這些韌帶在此水平為一層薄膜，外側(cè)有第2頸神經(jīng)穿過。
旋轉(zhuǎn)寰樞關(guān)節(jié)的肌肉，這些是作用于顱骨、寰椎橫突和樞椎棘突的肌肉。它們主要有頭下斜肌、頭后大直肌和一側(cè)的頭夾肌以及對側(cè)的胸鎖乳突肌。
2．Schneider 等對橫向韌帶和翼狀韌帶的力學(xué)研究顯示：翼狀韌帶由兩部分構(gòu)成，其中一部分使齒狀部與枕骨的髁狀突連接，另一部分在寰椎外側(cè)塊上插入，其功能是限制軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎和屈曲拉伸；橫向韌帶固定齒狀部，向上延長到達(dá)枕部，向尾部延伸到達(dá)軸體的后表面，形成寰椎的十字韌帶，其功能是限制頭屈曲以及寰椎向前移位。
3．頸1、2、3神經(jīng)于枕大小神經(jīng)交匯支配頭皮及皮下組織、肌肉、顱骨骨膜，同時(shí)與頸上交感神經(jīng)節(jié)相交通，此交感神經(jīng)節(jié)又與迷走神經(jīng)耳支、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)交通，因此，頸神經(jīng)損傷影響到耳大神經(jīng)、面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)所支配的組織產(chǎn)生病變。
4．頸椎椎動(dòng)脈經(jīng)寰椎橫突孔后組成基底動(dòng)脈，營養(yǎng)小腦，并參與橋腦的血運(yùn)。此外，動(dòng)眼神經(jīng)的血液營養(yǎng)源自基底動(dòng)脈，椎動(dòng)脈受損上述組織同時(shí)受到損害。
5．腰骶角與寰頸角（側(cè)位寰椎與頸椎構(gòu)成的角度）按脊柱圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律和脊椎輪廓平行四邊形幾何圖形法則，此二角相對平衡，如腰骶角紊亂，可繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位。
病因
1．睡眠枕頭位置不適，長期造成十字韌帶、翼狀韌帶受傷，肌力不平衡，或頸曲紊亂，均可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)位移，損傷頸神經(jīng)和椎動(dòng)脈。
2．頸椎曲度紊亂或側(cè)彎，也可導(dǎo)致樞椎齒狀突旋轉(zhuǎn)、傾斜，導(dǎo)寰樞關(guān)節(jié)位移。損傷頸神經(jīng)和椎動(dòng)脈?！ ?/p>
診斷
本診多發(fā)生于中青年人，本院觀察215例寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位，19～35歲占46%，36～50歲占42%。以伏案工作者占多數(shù)。
● 診斷依據(jù)
1．患者有頭后枕脹痛不適感；
2．頭暈頭痛、方位性眩暈，頭暈、頭痛可單一出現(xiàn)，也可同時(shí)存在；往往遇勞累加重，休息減輕。方位性眩暈可以出現(xiàn)在早上起床時(shí)頭暈，或轉(zhuǎn)頭時(shí)頭暈。眩暈嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)跌仆。頭痛多為偏頭痛或后枕痛，可以忍受，往往早晨較輕，下午加重；休息減輕，遇勞加重。
3．部分患者伴有胸悶，心悸，咽喉不適，或睡眠不好，甚至失眠；或記憶力下降，健忘，或者血壓波動(dòng)，或者視力下降、耳鳴、聽力下降，或輕度面癱。
4．觸診可摸到側(cè)偏之寰樞（即兩風(fēng)池穴不對稱）局部有壓痛者。橈動(dòng)脈試驗(yàn)陽性。
5.X線片張口位齒狀突偏歪或前傾；側(cè)位C1、2、3有成角旋轉(zhuǎn)，頸曲有改變。
符合以上1、2、4、5者，即可確診為本病。
● 診斷分型
（1）側(cè)偏型：X線張口位之齒狀突偏移，寰椎旋轉(zhuǎn)；側(cè)位片C2、3后成角，頸曲改變不大，頸部活動(dòng)正常。此類型本院統(tǒng)計(jì)215例占67.9%。
（2）前傾型：X線片張口位之齒狀突前傾，寰樞后傾，出現(xiàn)雙邊征；側(cè)位頸曲加大，C2、3呈階梯狀改變，頸部活動(dòng)屈伸受限，旋轉(zhuǎn)尚可，215例中前傾型，占26.2%。
（3）混合型：指前傾與側(cè)偏同時(shí)存在215例中占9.7%。
● 鑒別診斷
1．美尼爾?。∕eniere‘s disease）：為內(nèi)耳膜迷路積水，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性聽力減退及耳鳴。其特點(diǎn)是耳鳴加重后眩暈發(fā)作，眩暈發(fā)作后耳鳴逐漸減輕或消失，耳鼻喉科協(xié)助診斷。
2．三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性短暫劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的表現(xiàn)稱三叉神經(jīng)痛。常于40歲后起病，女性較多。為驟然發(fā)生的劇烈疼痛，發(fā)作時(shí)病人常緊按病側(cè)面部或用擦面部減輕疼痛，嚴(yán)重者可伴有同側(cè)面部肌肉的反射性抽搐，所以又稱“痛性抽搐”。
每次發(fā)作僅數(shù)秒鐘至1～2分鐘即驟然停止。病人面部某個(gè)區(qū)域可能特別敏感，稍加觸碰即引起疼痛發(fā)作，如上下唇、鼻翼外側(cè)、舌側(cè)緣等，這些區(qū)域稱之為“觸發(fā)點(diǎn)”。此外，在三叉神經(jīng)的皮下分布穿出骨孔處，常有壓痛點(diǎn)。
3．橋腦小腦角病變：表現(xiàn)為眩暈及一側(cè)聽力進(jìn)行性減退，行走不穩(wěn)。CT或MRI可見病側(cè)橋腦，小腦角處占位性病變，X線照片可顯示病側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大，張口位寰樞椎無錯(cuò)位。
4．急性缺血性腦血管病（TIAS）：因血管血栓形成栓塞導(dǎo)致腦缺血，引起腦功能短暫喪失，嚴(yán)重者因缺血而發(fā)生壞死。
臨床上短暫腦缺血多見于中年以上的人，發(fā)作時(shí)2分鐘即出現(xiàn)以下癥狀，但多在一刻鐘內(nèi)恢復(fù)，無后遺癥。表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部肌皮無力、癱瘓、麻刺感，或感覺消失，構(gòu)音障礙；或者突然眩暈，或口周麻刺感，雙側(cè)肢體感覺異常，或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。CT、MRI可排除經(jīng)過短暫腦梗阻或腦出血。
局限性腦梗阻是因腦動(dòng)脈供血不足致腦急性缺血性壞死，俗稱“中風(fēng)”，多為中年以上的高血壓、糖尿病、心臟病或高血脂患者，表現(xiàn)為一側(cè)頭痛、眩暈、嘔吐，對側(cè)身體感覺異常，偏癱，言語不清，舉拙手等中風(fēng)癥狀。CT、MRI可協(xié)助診斷。
治療
● 理筋方法
1．藥熨：頸部、胸背，特別是寰樞部位結(jié)合藥敷；
2．骨空針調(diào)壓法：針上風(fēng)池、上風(fēng)府、腦空等穴位；
3．寰樞椎部位用輕揉手法按摩。
● 調(diào)曲復(fù)位法
辨證施法，用寰樞端轉(zhuǎn)法。側(cè)偏型：術(shù)者用左肘提患者下頜（輕提），右拇、食二指分別置于寰樞兩側(cè)（相當(dāng)于風(fēng)池穴），行欲合先離手法旋轉(zhuǎn)，（注意：頭部旋轉(zhuǎn)不宜超過10度），反復(fù)3～5次，則側(cè)突之寰樞復(fù)位，兩側(cè)平衡，再無壓痛即可。前傾型：術(shù)式同上，但拇指按壓第二頸椎棘突，反復(fù)2～3次。每天一次，3～5次后加用頸胸樞紐旋轉(zhuǎn)法。
練功：
用以宗健脊強(qiáng)身十八式中1、2、3、4、5、6、7式（參考第三章以宗健脊十八式）
根據(jù)辯證可選用天麻鉤藤飲或疏風(fēng)滋血湯，辯證加減。
療效判斷：
治愈：頭暈、頭痛癥狀消失，寰樞關(guān)節(jié)完全復(fù)位。
好轉(zhuǎn)：頭暈、頭痛減輕，寰樞關(guān)節(jié)基本復(fù)位（殘留輕度側(cè)偏或前傾）。
無效：癥狀體征無改變，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位無改變。
治療注意事項(xiàng)：
1．寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位不宜作布兜牽引，牽引一般易加劇頭暈、惡心。
2．禁用作寰樞椎的高度旋轉(zhuǎn)和后伸手法，也不宜用斜扳法?！ ?/p>
預(yù)后
1．年輕患者恢復(fù)快，側(cè)偏型治療一般2～4周可以康復(fù)；混合型和前傾型需4～6周。
2．如合并神經(jīng)功能癥狀，例如失眠、健忘或耳鳴，在寰樞椎復(fù)位后往往需較長時(shí)間癥狀才能消失，有必要配合骨空針法和中藥辯證論治?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理
解剖特點(diǎn)與損傷機(jī)制:
寰樞關(guān)節(jié)包括：（1）寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)，由左、右寰椎下關(guān)節(jié)面與樞椎的上關(guān)節(jié)面構(gòu)成；（2）齒狀突前、后關(guān)節(jié)，分別位于齒狀突前面與寰椎前弓的齒凹和齒狀突后面與寰椎橫韌帶之間，形成兩個(gè)滑膜腔。寰樞關(guān)節(jié)的周圍韌帶及覆膜有寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶、覆膜及寰椎后弓與樞椎椎弓間的黃韌帶。頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的90%發(fā)生于此關(guān)節(jié)，它不但運(yùn)動(dòng)靈活，且周圍有許多韌帶連接枕骨、寰椎、樞椎及其他頸椎。當(dāng)頭顱部遭受突然屈曲作用時(shí)，頭部的動(dòng)能大部分集中在橫韌帶上，齒狀突恰在其中央部，形成一種“切割”外力，可造成橫韌帶斷裂。另外造成寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）的垂直暴力作用，使寰椎側(cè)塊和椎弓骨折段分離移位也可造成橫韌帶撕裂。橫韌帶附著于寰椎兩側(cè)塊前方附著，并與其前弓共同構(gòu)成骨纖維結(jié)構(gòu)，包繞并限制齒狀突過度活動(dòng)，保護(hù)寰樞椎穩(wěn)定，當(dāng)橫韌帶損傷或斷裂時(shí)即可出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。這是一種嚴(yán)重?fù)p傷，常伴有脊髓損傷，可立即致命?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)主要取決于橫韌帶損傷的嚴(yán)重程度和寰椎前脫位程度以及是否對脊髓造成壓迫。局部表現(xiàn)主要是枕下和枕頸部疼痛，活動(dòng)功能受限，如果合并脊髓損傷，有三種情況發(fā)生：（1）呼吸中樞受到波及時(shí)，于損傷現(xiàn)場致命；（2）損傷后有一過性神經(jīng)，表現(xiàn)短暫肢體癱瘓或肢體無力，但能迅速好轉(zhuǎn)乃至治恢復(fù)；（3）四肢癱瘓，大小便失禁及呼吸功能障礙，此為最嚴(yán)重者。如果未獲得及時(shí)有效治療，寰椎脫位則更加嚴(yán)重，脊髓受壓也隨之加??；（4）遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。損傷在當(dāng)時(shí)和早期并不發(fā)生，隨著頭頸活動(dòng)增加而逐漸出現(xiàn)。寰樞椎脫位典型的臨床表現(xiàn)為頭頸部傾斜。如果單側(cè)向前移位時(shí)，頭部離開患側(cè)向健側(cè)傾斜；頸部疼痛和僵直，枕大神經(jīng)痛等。脊髓壓迫癥狀和體征極少發(fā)生。有時(shí)微小的創(chuàng)傷就可造成寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位，頭在旋轉(zhuǎn)位置上，取代了寰椎在樞椎上面的運(yùn)動(dòng)，兩者僅能有少許活動(dòng)。
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