基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)/糞便顯微鏡檢查

正常糞便中的食物殘?jiān)狄殉浞窒蟮臒o(wú)定形細(xì)小顆粒，可偶見(jiàn)淀粉顆粒和脂肪小滴等未經(jīng)充分消化的食物殘?jiān)Ｒ?jiàn)于有以下幾種：

1．淀粉顆粒一般為具有同心性紋或不規(guī)則放射線紋的大小不等的圓形、橢圓形或棱角狀顆粒，無(wú)色，具有一定折光性。滴加碘液后呈黑藍(lán)色，若部分水解為結(jié)糊精者則呈棕紅色，腹瀉者的糞便中常易見(jiàn)到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳化合物消化不良時(shí)岢在糞便中大量出現(xiàn)，并常伴有較多的脂肪小滴和肌肉纖維。

2．脂肪糞便中的脂肪有中性脂肪、游離脂肪酸和結(jié)合脂肪酸三種形式，中性脂肪亦即脂肪小滴，呈大小不一圓形折光強(qiáng)的小球狀。用蘇丹Ⅲ染色后呈朱紅色或橘色。大量存在時(shí)，提示胰腺功能不全，因缺乏脂肪酶而使脂肪水解不全所致見(jiàn)于急、慢性胰腺炎，胰頭癌，吸收不良綜合征，小兒腹瀉等。游離脂肪酸為片狀、針束狀結(jié)晶，加熱溶化，片狀者蘇心丹Ⅲ染為橘黃色，而針狀者染色，其增多表示脂肪吸收障礙，可見(jiàn)于阻塞性黃疸，腸道中缺乏膽汁時(shí)，結(jié)合脂肪酸是脂肪酸與鈣、鎂等結(jié)合形成不溶性物質(zhì)，呈黃色不規(guī)則塊狀或片狀，加熱不溶解，不被蘇丹Ⅲ染色。

正常人食物中的脂肪經(jīng)胰脂肪酶消化分解后大多被吸收，糞便中很少見(jiàn)到。如鏡檢脂肪小洋>6個(gè)/高倍視野，視為脂肪排泄拉多，如大量出現(xiàn)稱(chēng)為脂肪瀉常見(jiàn)于腹瀉病人，此外食物中脂肪過(guò)多，膽汁分泌失調(diào)，胰腺功能障礙也可見(jiàn)到，尤其在慢性胰排出有特征性的糞便：量多，呈泡沫狀，灰折色有光滲惡臭，鏡檢有較多的脂肪小滴。

3．肌纖維日常食用的肉類(lèi)主要是動(dòng)物的橫紋肌，經(jīng)蛋白酶消化分解后多消失。大量肉食后可見(jiàn)到少量肌纖維，但在一張蓋片范圍內(nèi)（18mm×18mm）不應(yīng)超過(guò)10個(gè)，為淡黃色條狀，片狀，帶纖維的橫紋，加如加入伊紅可染色紅色。在腸蠕支亢進(jìn)、腹瀉或蛋白質(zhì)消化不良時(shí)可增多，當(dāng)胰腺外分泌功能減退時(shí)，不但肌肉纖維增多，且其縱橫紋均易見(jiàn)，甚至可見(jiàn)到細(xì)胞核，這是胰腺功能?chē)?yán)重不全的佐證。

4．膠原纖維和彈性纖維為無(wú)色或微黃色束狀邊緣不清晰的線條狀物，正常糞便中很少見(jiàn)到。有胃部疾患而缺乏胃蛋白酶時(shí)可較多出現(xiàn)。加入30%醋酸后，膠原纖維膨脹呈膠狀而彈性纖維的絲狀形態(tài)更為清晰。

5．植物細(xì)胞及植物纖維正常糞便中僅可見(jiàn)少量的形態(tài)多樣化。植物細(xì)胞可呈圓形、長(zhǎng)圓形、多角形、花邊形等，無(wú)色或淡黃色、雙層細(xì)胞壁，細(xì)胞內(nèi)有多數(shù)葉綠體，須注意與蟲(chóng)卵鑒別。植物纖維為螺旋形或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。植物毛為細(xì)長(zhǎng)、有強(qiáng)折光、一端呈尖形的管狀物，中心有貫通兩端的管腔。腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉時(shí)此類(lèi)成分增多，嚴(yán)重者肉眼即可觀察到糞便中的若干植物纖維成分。

（三）結(jié)晶

在正常糞便，人，可見(jiàn)到少量磷酸鹽、牙齒酸鈣、碳酸鈣結(jié)晶，均無(wú)病理意義。夏科-萊登結(jié)晶為無(wú)色透明的菱形結(jié)晶。兩端尖長(zhǎng)，大小不等，折光性強(qiáng)，常在阿米巴痢疾，鉤蟲(chóng)病及過(guò)敏性腸炎糞便中出現(xiàn)，同時(shí)可見(jiàn)到嗜酸性粒細(xì)胞。血晶為棕黃色斜方形結(jié)晶，見(jiàn)于胃腸道出血后的糞便內(nèi)，不溶于氫氧化鉀溶液，遇硝酸呈藍(lán)色。

（四）細(xì)菌

1．正常菌群與菌群失調(diào)糞便中細(xì)菌極多，占干重1/3，多屬正常菌群。在健康嬰兒糞便中主要有雙歧桿菌、擬桿菌、腸桿菌、腸球菌，少量芽胞菌（如梭狀菌屬）、葡萄球菌等。面人糞便中以大腸埃希菌，厭氧菌和腸球菌為主要菌群，約占80%；產(chǎn)生桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等多為過(guò)路菌，不超過(guò)10%。此外尚可有少量芽胞菌和酵母菌。正常人糞便中菌量和菌譜處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，保持著細(xì)菌與宿主間的生態(tài)平衡。若正常菌群突然消化或比例失調(diào)，臨床上稱(chēng)為腸道菌群調(diào)癥。其確證方法需通過(guò)培養(yǎng)及有關(guān)細(xì)菌學(xué)鑒定。但亦可作糞便涂片，行革蘭氏染色后油浸鏡觀察以初步判斷。正常糞便中球菌和桿菌的比例大致為1：10。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，免疫抑制劑及慢性消耗性疾病患者，糞便中球/桿菌經(jīng)值變大。若比值顯著增大，革蘭氏陰性桿菌嚴(yán)重沽少，甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明顯增多，常提示有腸道菌群紊亂或發(fā)生二重感染，此種類(lèi)型菌群失訊癥稱(chēng)偽膜性腸炎，此時(shí)糞便多呈稀汁樣，量很大，涂片革蘭氏染色常見(jiàn)培養(yǎng)證明為金黃色溶血性葡萄球菌，其次為假絲酵母菌。由厭氧性難辨芽胞梭引起的偽膜性腸炎近年來(lái)日漸增多，應(yīng)予以重視。

2．霍亂弧菌初篩霍亂弧菌腸毒素具有極強(qiáng)的致病力。作用于小腸粘膜引起的液大量分泌，導(dǎo)致嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂而死亡。用糞便懸滴檢查和涂片染色有助于初篩此菌。取米泔樣糞便生理鹽水懸滴檢查可見(jiàn)呈魚(yú)群穿梭樣運(yùn)動(dòng)活潑的弧菌，改用霍亂弧菌抗血清懸滴檢查，即做制動(dòng)試驗(yàn)時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)弧菌不再運(yùn)動(dòng)。糞便粘液部分涂片革蘭氏染色及稀釋石碳酸復(fù)紅染色后，油浸鏡觀察若見(jiàn)到革蘭氏陰性紅色魚(yú)群樣排列，呈現(xiàn)逗點(diǎn)狀或香蕉樣形態(tài)的弧菌，則需及時(shí)報(bào)告和進(jìn)行培養(yǎng)與鑒定。

（五）腸道真菌

1．普通酵母菌是一種環(huán)境中常見(jiàn)的真菌，可隨環(huán)境污染而進(jìn)入腸道，也可見(jiàn)于服用酵素養(yǎng)片后，胞體小，常呈橢圓形，兩端略尖，微有折光性，不，見(jiàn)其核，于繁其可見(jiàn)側(cè)芽，常見(jiàn)于夏季已發(fā)酵的糞便中。其形態(tài)有時(shí)與微小內(nèi)蜒阿米巴包囊或紅細(xì)胞相混合但加入稀醋酯后不消失，而紅細(xì)胞則被溶解。在菌群失調(diào)癥患者，尚需與白色假絲酵素養(yǎng)相區(qū)別，后者須見(jiàn)到假菌絲與厚膜孢子方可診斷否則只能報(bào)告酵素養(yǎng)樣菌。

2．人體酵母菌為一種寄生于人體中的真菌,亦稱(chēng)人體釀母菌。呈圓形或卵圓形，直徑5-15μm，大小不一。內(nèi)含一個(gè)大而透明的圓形體，稱(chēng)為液泡。此菌細(xì)稚期液泡很小，分散于胞質(zhì)之中，成熟時(shí)液泡聚合成一個(gè)大球體，占細(xì)胞的大部分。在液泡周?chē)莫M小的胞質(zhì)帶，內(nèi)有數(shù)顆反光性強(qiáng)的小點(diǎn)。此菌有時(shí)易與原蟲(chóng)包囊，特別有人芽囊原蟲(chóng)和白細(xì)胞相混淆，可用蒸餾水代替生理鹽水進(jìn)行涂片，此時(shí)人體酵母菌迅速破壞消失而原蟲(chóng)包囊及白細(xì)胞則不被破壞。亦可用碘染色，液泡部分不著色，胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)1-2核，此菌一般無(wú)臨床意義。大量出現(xiàn)時(shí)可致輕微腹瀉。

3．假絲酵母菌：過(guò)去也譯作念珠菌（candida）。正常糞便中極少見(jiàn)，如見(jiàn)到首先應(yīng)排除由容器污染或糞便在室溫放置過(guò)久引起的污染，病理糞便中出現(xiàn)的假絲酵母菌以白色假絲母菌最為多見(jiàn)，常見(jiàn)于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和放、化療之后。糞便中可見(jiàn)卵圓形，薄壁、折光性強(qiáng)，可生芽的酵母樣菌，革蘭氏染色陽(yáng)性，可見(jiàn)分支狀假菌絲和厚壁孢子。

（六）寄生蟲(chóng)卵

從糞便中檢查寄生蟲(chóng)卵，是診斷腸道寄生蟲(chóng)感染的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。糞便中常，見(jiàn)的寄生蟲(chóng)的卵有蛔蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵、鞭蟲(chóng)卵、曉蟲(chóng)卵、華枝睪吸蟲(chóng)卵、血吸蟲(chóng)卵、姜片蟲(chóng)卵、帶絳蟲(chóng)卵等（見(jiàn)圖10-2）。詳見(jiàn)《寄生蟲(chóng)學(xué)和寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)》。寄生蟲(chóng)卵的檢驗(yàn)一般用生理鹽水涂片法，除華支睪只蟲(chóng)需用高倍鏡辨認(rèn)外，其它均可經(jīng)低倍鏡檢出。在識(shí)別寄生蟲(chóng)卵時(shí)應(yīng)注意蟲(chóng)卵大小、色澤、形態(tài)，卵殼的厚薄、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，認(rèn)真觀察予以鑒別，觀察10個(gè)低倍視野，以低倍鏡所見(jiàn)蟲(chóng)卵的最低數(shù)和最高數(shù)報(bào)告。為了提高寄生蟲(chóng)卵的檢出陽(yáng)性率，還可采用離心沉淀法，靜置沉淀集卵法，通過(guò)去除糞渣，洗滌沉淀后涂片鏡檢，此種集卵法適用于檢出各種蟲(chóng)卵，也可采用飲和鹽水浮聚法，此法適用于檢查鉤蟲(chóng)卵、蛔蟲(chóng)卵及鞭蟲(chóng)卵。

（七）腸寄生原蟲(chóng)

腸寄生原蟲(chóng)包括阿米原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、酚毛蟲(chóng)、纖維毛蟲(chóng)和人芽囊原蟲(chóng)。它們的形態(tài)學(xué)檢查和鑒別要點(diǎn)詳見(jiàn)《寄生蟲(chóng)學(xué)和寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)》。

1．腸道阿米巴：包括溶組織內(nèi)阿米巴、脆弱雙核阿米巴和結(jié)撥內(nèi)阿米巴等。檢查阿米巴時(shí)可直接用生理鹽水涂片查滋養(yǎng)體，用碘染色法查包囊。溶組織內(nèi)阿阿性痢疾病人糞便中可見(jiàn)大滋養(yǎng)體；帶蟲(chóng)者和慢性間歇型阿米巴痢疾糞便中常見(jiàn)小滋養(yǎng)體、包囊前期及包囊，應(yīng)注意與結(jié)腸內(nèi)阿米巴鑒別。脆弱雙核米巴通常寄生在人體結(jié)腸粘膜腺窩里，只有滋養(yǎng)體，尚未發(fā)現(xiàn)包囊，具有一定的致病力，可引起腹瀉，易與白細(xì)胞混淆，應(yīng)注意鑒別。結(jié)腸內(nèi)阿米巴寄生在大腸腔骨，為無(wú)致病性共生阿米巴，對(duì)人感染較低溶組織阿米巴普通，無(wú)論滋養(yǎng)或包囊均需與后者區(qū)分。

2．隱孢子蟲(chóng)（Cryptosporidium）屬腸道完全桊生性原蟲(chóng)。主要寄生于小腸上馬細(xì)胞的微絨毛中。目前至少存在著大型種和小型種兩種不同形態(tài)瓣種別，在人體和多種動(dòng)物體內(nèi)寄生的均屬小型種，即微小隱孢子蟲(chóng)。自1982年獲得性免疫缺陷綜合征的重要手病原，已列為艾滋病重要檢測(cè)項(xiàng)目之一。人體感染隱孢子蟲(chóng)手其臨床表現(xiàn)因機(jī)體免疫狀況而異在免疫功能健全的人主要為胃腸炎癥狀，嘔吐、腹痛、腹瀉、病程1-2周可自愈；在免疫功能缺陷或AIDs 病人則有發(fā)熱、噯氣、嘔吐，持續(xù)性腹瀉，排稀汁樣大便，每日達(dá)70多次，排水量每日達(dá)12-17升，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良而死亡。隱孢子蟲(chóng)病的診斷主要靠從糞便中查出該蟲(chóng)卵囊。由于卵囊直徑僅為4.5-5.5μm，且透明反光，不易識(shí)別，需用比密1.20蔗糖水濃集法加經(jīng)集中后于600倍放大條件下始可看到，換用1000-1500倍放大，易于看到內(nèi)部結(jié)構(gòu)（有4個(gè)彎曲密迭的子孢子及一個(gè)圓形的球狀殘?bào)w。）吉姆薩染色卵囊呈淡藍(lán)色，伴有紅色顆粒狀內(nèi)含物。用相差顯微鏡觀察時(shí)效果更佳。

3．鞭毛蟲(chóng)和纖毛蟲(chóng) ：人體常見(jiàn)的鞭毛蟲(chóng)及纖毛蟲(chóng)有藍(lán)氏賈第董事會(huì)毛蟲(chóng)、邁唇董事會(huì)毛蟲(chóng)、人腸毛滴蟲(chóng)、腸內(nèi)滴蟲(chóng)、中華內(nèi)滴蟲(chóng)和結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)等。藍(lán)氏賈第董事會(huì)毛蟲(chóng)寄生在小腸內(nèi)（主要在十二指腸），可引起的慢性腹瀉。如寄生在膽囊，可致膽囊炎。結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)寄生于結(jié)腸內(nèi)，多呈無(wú)癥狀帶蟲(chóng)狀態(tài)。當(dāng)滋養(yǎng)體浸入腸壁可引起阿米巴樣痢疾。人腸毛滴蟲(chóng)一般認(rèn)為列致病性，邁氏唇鞭毛蟲(chóng)及中華腸內(nèi)滴蟲(chóng)較少見(jiàn)，一般不致病，除人腸毛滴蟲(chóng)僅見(jiàn)到滋養(yǎng)外，其它董事會(huì)毛蟲(chóng)、纖毛蟲(chóng)都可見(jiàn)到滋養(yǎng)體與包囊。要糞便直接涂片觀察時(shí)要注意它們的活動(dòng)情況，并以鞭毛、波動(dòng)膜、口隙、細(xì)胞核等作為鑒別的依據(jù)，必在時(shí)可在涂片尚未完全干燥時(shí)用瑞特染色或碘液、鐵蘇木精染色進(jìn)行態(tài)誠(chéng)學(xué)鑒別。

4．人芽囊?guī)驮x(chóng)（Blastocystishominis）于1912年由Brumpt首先命名，其后分類(lèi)位置一直很亂。1967年以前曾被誤認(rèn)為酵母菌、董事會(huì)毛蟲(chóng)的包囊等。目前認(rèn)為人芽囊原蟲(chóng)是寄生在高等靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物和人體消化道內(nèi)的原蟲(chóng)?？梢鸶篂a。其形態(tài)多樣，有空泡型、顆粒型、阿米巴型和復(fù)分裂型蟲(chóng)體，只有阿米巴型為致病性蟲(chóng)體。

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