醫(yī)學(xué)影像學(xué)/骨腫瘤與腫瘤樣疾病X線表現(xiàn)與診斷
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骨腫瘤的X線檢查在診斷中占重要地位，不僅能顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織的改變，對(duì)多數(shù)病例還能判斷其為良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性。這對(duì)確定治療方案和估計(jì)預(yù)后很重要。X線檢查對(duì)骨腫瘤良惡性的判斷雖然確診率較高，但由于不同腫瘤的X線表現(xiàn)具有多樣性，恒定的典型征象不多，因而確定腫瘤的組織類(lèi)型仍較困難。正確的診斷有賴(lài)于臨床、X線和實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析，最后還需同病理檢查結(jié)合才能確定。
惡性骨腫瘤的正確診斷極為重要，早期診斷，及時(shí)治療，可提高生存率。對(duì)骨腫瘤X線診斷的要求是：①判斷骨骼病變是否為腫瘤；②如屬腫瘤，是良性或惡性，屬原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性；③腫瘤的組織類(lèi)型。
骨腫瘤X線檢查需有正、側(cè)位片，且包括病變區(qū)鄰近的正常骨骼及軟組織。有時(shí)要用體層攝影。為了早期診斷和鑒別診斷，還可行動(dòng)脈造影。
在觀察X線片時(shí)，應(yīng)注意發(fā)病部位、病變數(shù)目、骨質(zhì)改變、骨膜增生和周?chē)浗M織變化等。因?yàn)檫@些方面的差別對(duì)診斷有所幫助。
發(fā)病部位：不同的骨腫瘤有其一定的好發(fā)部位，例如骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端，骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，而骨髓瘤則好發(fā)于扁骨和異狀骨。發(fā)病部位對(duì)鑒別診斷有一定幫助。
病變數(shù)目：原發(fā)性骨腫瘤多單發(fā)，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和骨髓瘤常多發(fā)。
骨質(zhì)變化：常見(jiàn)的變化是骨質(zhì)破壞。良性骨腫瘤多引起膨脹性、壓迫性骨質(zhì)破壞，界限清晰、銳利，破壞鄰近的骨皮質(zhì)多連續(xù)完整。惡性骨腫瘤則為浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞，不膨脹，界限不清，邊緣不整；骨皮質(zhì)較早出現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀破壞和缺損，同時(shí)腫瘤易穿破骨皮質(zhì)而進(jìn)入周?chē)浗M織中形成腫塊影。
一些惡性骨腫瘤還可見(jiàn)骨質(zhì)增生。一種是生長(zhǎng)較慢的骨腫瘤可引起的鄰近骨質(zhì)在成骨反應(yīng)，例如惡性程度較低的腫瘤，其破壞區(qū)周?chē)泄琴|(zhì)增生；另一種是腫瘤組織自身的成骨，即腫瘤骨的生成。這種骨質(zhì)增生可呈毛玻璃狀、斑片狀、放射針狀或骨皮質(zhì)硬化。
骨膜增生：良性骨腫瘤常無(wú)骨膜增生，如出現(xiàn)，則骨膜新生骨表現(xiàn)均勻致密，常與骨皮質(zhì)愈合。惡性骨腫瘤常有廣泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新生骨還可被腫瘤所破壞，以致僅于邊緣區(qū)保留骨膜增生，這種表現(xiàn)對(duì)惡性骨腫瘤有特征性。
周?chē)浗M織變化：良性骨腫瘤多無(wú)軟組織腫脹，僅見(jiàn)軟組織被腫瘤推移。腫瘤較大，可見(jiàn)局部腫塊，但其邊緣與軟組織界限清楚。惡性骨腫瘤常侵入軟組織，并形成腫快影，與鄰近軟組織界限不清。
通過(guò)觀察、分析，常有可能判斷骨腫瘤是良性或惡性，并確定其性質(zhì)。表2-1-2是良性和惡性骨腫瘤的X線表現(xiàn)特點(diǎn)，可供鑒別診斷時(shí)參考。
表2-1-2 良惡性骨腫瘤的鑒別診斷
| 良性 | 惡性 | |
| 生長(zhǎng)情況 | 生長(zhǎng)緩慢，不侵及鄰近組織，但可引起壓迫移位。 | 生長(zhǎng)迅速，易侵及鄰近組織，器官 |
| 無(wú)轉(zhuǎn)移 | 有轉(zhuǎn)移 | |
| 局部骨變化 | 呈膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清晰，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，膨脹，保持其連續(xù)性。 | 呈浸潤(rùn)性骨破壞，病變區(qū)與正常骨界限模糊，邊緣不整，累及骨皮質(zhì)，造成不規(guī)則破壞與缺損，可有腫瘤骨 |
| 骨膜增生 | 一般無(wú)骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞。 | 多出現(xiàn)不同形式的骨膜增生，并可被腫瘤侵犯破壞。 |
| 周?chē)浗M織變化 | 多無(wú)腫脹或腫塊影，如有腫塊，其邊緣清楚。 | 長(zhǎng)入軟組織形成腫塊，與周?chē)M織分界不清。 |
如前所述，骨腫瘤的診斷需結(jié)合臨床資料。應(yīng)注意腫瘤發(fā)病率、年齡、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。這些資料對(duì)骨腫瘤定性診斷有參考價(jià)值。
發(fā)病率：在良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤多見(jiàn)，惡性骨腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤為多見(jiàn)，而原發(fā)性惡性骨腫瘤，則以骨肉瘤為常見(jiàn)。
年齡：多數(shù)骨腫瘤患者的年齡分布有相對(duì)的規(guī)律性。在惡性骨腫瘤中，年齡更有參考價(jià)值，在嬰兒多為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，童年與少年好發(fā)尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤為多見(jiàn)，而40歲以上，則多為骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤。
癥狀與體征：良性骨腫瘤較少引起疼痛，而惡性者，疼痛常是首發(fā)癥狀，而且常是劇痛。良性骨腫瘤的腫塊邊界清楚，壓痛不明顯，而惡性者則邊界不清，壓痛明顯。良性骨腫瘤健康情況良好，而惡性者，除非早期多有消瘦和惡病質(zhì)，而且發(fā)展快，病程短。
實(shí)驗(yàn)室檢查：良性骨腫瘤，血液、尿和骨髓檢查均正常，而惡性者則常有變化，如骨肉瘤堿性磷酸酶增高，尤文肉瘤血白細(xì)胞增高，轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤可發(fā)生繼發(fā)性貧血及血鈣增高。在骨髓瘤患者血清蛋白增高，尿中可杳出Bence-Jones蛋白。
（一）良性骨腫瘤 以骨軟骨瘤、骨囊及骨巨細(xì)胞最常見(jiàn)。
1．骨軟骨瘤 骨軟骨瘤（ostechondroma）是最常見(jiàn)的良性骨腫瘤，系由不同成分的骨、軟骨和纖維組織構(gòu)成。大都附在長(zhǎng)骨干骺端的表面，又稱(chēng)孤立性骨軟骨瘤或孤立性外生骨疣。只發(fā)生于軟骨化骨的骨骼，多見(jiàn)于少年和童年、好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，也可見(jiàn)于骨盆和肩胛骨。腫瘤生長(zhǎng)慢，成年時(shí)停止生長(zhǎng)。臨床上除腫塊外，一般無(wú)癥狀，偶可惡變，成為軟骨肉瘤。多發(fā)性骨軟骨瘤，雖表現(xiàn)與本病相似，但屬于遺傳性疾病。
骨軟骨瘤X線表現(xiàn)特殊，易于診斷。生長(zhǎng)于長(zhǎng)骨者起于干骺端，鄰近骺線，骨性腫塊向外突起，生長(zhǎng)方向常背向骨骺。瘤體內(nèi)含骨松質(zhì)或骨密質(zhì)，也可混合存在。外緣為與正常骨皮質(zhì)延續(xù)的一層薄的骨皮質(zhì)。頂部有一層軟骨覆蓋，如不鈣化則不顯影。軟骨鈣化，則呈不規(guī)則形斑片狀致密影。腫瘤可以細(xì)蒂或廣基與骨相連。發(fā)生于肩胛骨或骨盆者形狀不整，多呈菜花狀。腫瘤較大可壓迫鄰近骨骼，而造成邊緣整齊的壓跡，甚至引起畸形和骨發(fā)育障礙。
2．骨囊腫 骨囊腫（bone cyst）為單發(fā)性病變，好發(fā)于青少年，多發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端。一般無(wú)癥狀，多因發(fā)生病理性骨折而被發(fā)現(xiàn)。由于長(zhǎng)骨縱向生長(zhǎng)，故囊腫多偏于骨干中部。囊內(nèi)含棕色液體。外被一層纖維包模，在骨松質(zhì)內(nèi)包膜周?chē)鸀檫吘壵R的薄層骨壁。
骨囊腫的X線表現(xiàn)為卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區(qū)，有時(shí)呈多囊狀，但病變內(nèi)無(wú)骨隔，只有橫行的骨嵴。囊腫沿長(zhǎng)骨縱軸發(fā)展，有時(shí)呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)變?yōu)楸庸菤?，邊緣?guī)則，無(wú)骨膜增生。
骨囊腫易發(fā)生骨折，小囊腫可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊腫也可變小。
3．骨巨細(xì)胞瘤 骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone）是起于骨骼非成骨性結(jié)締組織的骨腫瘤。由于腫瘤的主要組成細(xì)胞類(lèi)似破骨細(xì)胞，故有人稱(chēng)之為破骨細(xì)胞瘤（osteoclastoma）。腫瘤局部破壞較大，有良性、生長(zhǎng)活躍與惡性之分，故需重視。
腫瘤質(zhì)軟而脆，似肉芽組織，富含血管，易出血，有時(shí)有囊性變，內(nèi)含粘液或血液。良性者鄰近腫瘤的骨皮質(zhì)變薄、膨脹，形成菲薄骨殼，生長(zhǎng)活躍者可穿破骨殼而長(zhǎng)入軟組織中。腫瘤組織可突破骨皮質(zhì)形成腫塊。
骨巨細(xì)胞瘤以20～40歲為常見(jiàn)，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。
長(zhǎng)骨巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)多較典型（圖2-1-23），常侵犯骨端，癥變直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下。多數(shù)為偏側(cè)性破壞，邊界清楚。瘤區(qū)X線表現(xiàn)可有兩種類(lèi)型，較多的病例破壞區(qū)內(nèi)可有數(shù)量不等、比較纖細(xì)的骨嵴。X線上可見(jiàn)似有分隔成為大小不一的小房征，稱(chēng)為分房型。少數(shù)病例破壞區(qū)內(nèi)無(wú)骨嵴，表現(xiàn)為單一的骨質(zhì)破壞，稱(chēng)為溶骨型。病變局部骨骼常呈偏側(cè)性膨大，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤明顯膨脹時(shí)，周?chē)涣粢槐庸切园鼩ぁＤ[瘤內(nèi)無(wú)鈣化或骨化致密影，鄰近無(wú)反應(yīng)性骨膜增生。邊緣亦無(wú)骨硬化帶，如不并發(fā)骨折也不出現(xiàn)骨膜增生。破壞區(qū)骨性包殼不完整，并于周?chē)浗M織中出現(xiàn)腫塊者表示腫瘤生長(zhǎng)活躍。腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀和蟲(chóng)蝕狀骨破壞，骨嵴殘缺紊亂。侵犯軟組織出現(xiàn)明確腫塊者，則提示為惡性骨巨細(xì)胞瘤。腫瘤一般不穿破關(guān)節(jié)軟骨，但偶可發(fā)生，甚至越過(guò)關(guān)節(jié)侵犯鄰近骨骼。
圖2-1-23 橈骨巨細(xì)胞瘤橈骨骨端邊界清楚的骨破壞，
其中有多個(gè)骨隔將骨破壞區(qū)分成多個(gè)小房，病變有膨脹性
（二）原發(fā)性惡骨腫瘤 以骨肉瘤與骨髓瘤為例講述。
1．骨肉瘤 骨肉瘤（osteogenic sarcoma）是起于骨間葉組織最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤。多見(jiàn)于青年，男性較多。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位。主要臨床表現(xiàn)是局部進(jìn)行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱并有淺靜脈怒張。病變進(jìn)展迅速。
生長(zhǎng)在長(zhǎng)骨干骺部的骨肉瘤開(kāi)始在骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生不同程度、不規(guī)則的骨破壞和增生。病變向骨干一側(cè)發(fā)展而侵蝕骨皮質(zhì)，侵及骨膜下則出現(xiàn)骨膜增生，呈平行、層狀，腫瘤可侵及和破壞骨膜新生骨，當(dāng)侵入周?chē)浗M織時(shí)，則形成腫塊，其中可見(jiàn)多少不等的腫瘤新生骨。
總之，骨肉瘤病理的主要特征，為腫瘤在生長(zhǎng)和發(fā)展過(guò)程中，可出現(xiàn)數(shù)量不等的骨樣組織和腫瘤骨。因而其X線表現(xiàn)主要為骨髓腔內(nèi)不規(guī)則骨破壞和骨增生，骨皮質(zhì)的破壞，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞，軟組織腫塊和其中的腫瘤骨形成等。在眾多的征象中，確認(rèn)腫瘤骨的存在，是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。腫瘤骨一般表現(xiàn)為云絮狀、針狀和斑塊狀致密影。認(rèn)真觀察不難識(shí)別。
兒童發(fā)育期骨肉瘤的發(fā)展，病理已證明腫瘤可破壞骺板軟骨和關(guān)節(jié)軟骨并侵入關(guān)節(jié)內(nèi)。成年后，腫瘤要侵及骨端。
由于上述X線表現(xiàn)出現(xiàn)的多少與階段不同，而使骨肉瘤的X線表現(xiàn)多種多樣。大致可分為成骨型、溶骨型和混合型。混合型多見(jiàn)。
成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成為主，為均勻骨化影，呈斑片狀，范圍較廣，明顯時(shí)可呈大片象牙質(zhì)變。早期骨皮質(zhì)完整，以后也被破壞。骨膜增生較明顯。軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成。腫瘤骨X線所見(jiàn)無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)（圖2-1-11）。肺轉(zhuǎn)移灶密度多較高。
溶骨型骨肉瘤：以骨質(zhì)破壞為主，很少或沒(méi)有骨質(zhì)生成。破壞多偏于一側(cè)，呈不規(guī)則斑片狀或大片溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清。骨皮質(zhì)受侵較早，呈蟲(chóng)蝕狀破壞或消失，范圍較廣。骨膜增生易被腫瘤破壞，而于邊緣部分殘留，形成骨膜三角。軟組織腫塊中大多無(wú)新骨生成（圖2-1-24）。廣泛性溶骨性破壞，易引起病理性骨折。腫瘤細(xì)胞分化差。
混合型骨肉瘤：成骨與溶骨的程度大致相同。于溶骨性破壞區(qū)和軟組織腫塊中可見(jiàn)較多的腫瘤骨，密度不均勻，形態(tài)不一。腫瘤周?chē)Ｒ?jiàn)程度不等的骨膜增生。
圖2-1-24 肌骨下端骨肉瘤（溶骨型）股骨下端干骺端骨松質(zhì)有廣泛性不規(guī)則骨質(zhì)破壞，
骨膜增生也破壞，只在邊緣部殘留，形成骨膜三角，破壞區(qū)周?chē)熊浗M織塊影
2．骨髓瘤 骨髓瘤（myeloma）是起于骨髓的惡性腫瘤。一般多同時(shí)累及多骨，而每一骨中又有多個(gè)病灶，故又稱(chēng)多發(fā)性骨髓瘤（mutiple myeloma）。常見(jiàn)于成年，男性多見(jiàn)。好發(fā)于椎體、肋骨、顱骨和骨盆等有紅髓之骨骼中，后期則長(zhǎng)骨，如肱骨和股骨也受累。臨床表現(xiàn)主要是全身骨痛、腫塊、骨折與局部肢體變形、貧血、血小板減少及血鈣和血漿白蛋白增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等。
骨髓瘤可有多種X線表現(xiàn)，比較典型的為多骨、多發(fā)的小圓形骨質(zhì)破壞，大小不等，常為1～2cm。邊緣可清楚，亦可比較模糊，以后者較多見(jiàn)，一般無(wú)骨質(zhì)增生和骨膜增生。以顱骨病灶表現(xiàn)較為典型，肋骨受累還可呈膨大性溶骨性改變。骨質(zhì)破壞嚴(yán)重常引起病理性骨折，多見(jiàn)于脊椎和肋骨。少數(shù)不典型的病例可僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，膨脹性分房狀骨質(zhì)破壞，個(gè)別病例可表現(xiàn)骨質(zhì)破壞合并骨膜增生和骨增生硬化。腫瘤化療、放療后亦可出現(xiàn)骨質(zhì)增生。診斷比較困難。多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)同骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別。
孤立性骨髓瘤少見(jiàn)，為單一骨質(zhì)破壞區(qū)，見(jiàn)于脊椎或骨盆，有一定膨脹性，骨皮質(zhì)變薄，破壞區(qū)中為殘留骨小梁，呈皂泡狀。病變發(fā)展快，破壞范圍擴(kuò)大，常于幾個(gè)月或1～2年后轉(zhuǎn)為多發(fā)性骨髓瘤。孤立性者診斷較難，應(yīng)同骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。
（三）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（metastatic tumor of bone）是惡性骨腫瘤中最常見(jiàn)者，主要是經(jīng)血流從遠(yuǎn)處原發(fā)腫瘤，如癌、肉瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)。常在中年以后發(fā)病。原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。惡性骨腫瘤很少向骨轉(zhuǎn)移，但尤文肉瘤和骨的惡性淋巴瘤例外。轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，多見(jiàn)于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下骨骼很少被累及。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛、病理性骨折和截癱。轉(zhuǎn)移瘤引起廣泛性骨質(zhì)破壞時(shí)，血清堿性磷酸酶可增高，這有助于同多發(fā)性骨髓瘤鑒別，后者正常。此外，血鈣增高。
血行性轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見(jiàn)。
溶骨型轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在長(zhǎng)骨，多在骨干或鄰近的干骺端，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)的小的蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，病變發(fā)展，破壞融合擴(kuò)大，形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，但一般無(wú)骨膜增生和軟組織侵犯。常并發(fā)病理性骨折。發(fā)生在脊椎則見(jiàn)椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根多受侵蝕、破壞。
成骨型轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn)，多系生長(zhǎng)緩慢的腫瘤所引起，見(jiàn)于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱的轉(zhuǎn)移。病變?yōu)楦呙芏扔埃庸撬少|(zhì)內(nèi)，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，密度均勻一致，骨皮質(zhì)多完整，多發(fā)生在腰椎與骨盆。常多發(fā)，境界不清。椎體不壓縮、變扁。
混合型轉(zhuǎn)移瘤，則兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變。
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