一過性心尖部收縮期雜音
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一過性”是指某一臨床癥狀或體征在短時(shí)間內(nèi)一次或數(shù)次出現(xiàn)，往往有明顯的誘因，如發(fā)生在進(jìn)食某種食物、服用某種藥物、接受某種臨床治療或其他對身體造成影響的因素之后。隨著誘因的去除，這種癥狀或體征會很快消失。
收縮期雜音是臨床最常見的雜音 可為功能性或器質(zhì)性 以功能性多見 是心臟雜音中的一種
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一過性心尖部收縮期雜音的原因
可能患有不穩(wěn)定型心絞痛。預(yù)防不穩(wěn)定型心絞痛的體格檢查：物理檢查對肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助。心前區(qū)反常搏動(dòng)、短暫的舒張期附加音常提示左心功能障礙。缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。
一過性心尖部收縮期雜音的診斷
多數(shù)病人無明顯癥狀 癥狀出現(xiàn)有間歇性 反復(fù)性和一過性的特點(diǎn) 常見的癥狀有：
1.胸痛 發(fā)生率60%～70% 位于心前區(qū) 可呈鈍痛 銳痛或刀割樣痛 通常程度較輕 持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 與勞累或精神因素?zé)o關(guān) 含服硝酸甘油不能使之緩解
2.心悸 出現(xiàn)在50%的患者 原因不明 可能與心律失常如頻發(fā)室性早搏 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速有關(guān) 但動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測和房室束電圖檢查發(fā)現(xiàn)部分患者心悸與心律失常的相關(guān)性不高
3.呼吸困難和疲乏感 40%的患者主訴氣短 乏力 常為初發(fā)癥狀
4.其他可有頭暈 昏厥 血管性偏頭痛 一過性腦缺血 以及焦慮不安 緊張易激動(dòng) 恐懼和過度換氣等神經(jīng)精神癥狀 患者體形多屬無力型 可伴直背 脊柱側(cè)凸或前凸 漏斗胸等
一過性心尖部收縮期雜音的鑒別診斷
臨床常與舒張期雜音鑒別 舒張期雜音的特點(diǎn)是：
1)心尖部：①器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄 聽診特點(diǎn)為舒張中晚期隆隆樣雜音 呈遞增型 音調(diào)較低 局限于心尖部 左側(cè)臥位較清楚 常伴有舒張期震顫及第一心音亢進(jìn)或開瓣音 ②相對性：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄 這是由于反流的血液使左心室血容量增多及舒張期壓力增高 將二尖瓣前側(cè)葉推起處于較高位置而呈現(xiàn)二尖瓣的相對性狹窄 因而在心尖部可聽到舒張期隆隆樣雜音 稱為Austin Flint雜音 其聽診特點(diǎn)為柔和 遞減型 舒張?jiān)缰衅诼÷与s音 不伴有震顫和第一心音亢進(jìn)或開瓣音 同時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期遞減型嘆氣樣雜音 可依據(jù)上述鑒別點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄相鑒別
2)主動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等器質(zhì)性瓣膜病變 聽診特點(diǎn)是舒張?jiān)缙陂_始 呈遞減型 嘆氣樣雜音 在胸骨左緣第三肋間(主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū))最明顯 坐位及呼氣末屏住呼吸可聽得更清楚 該雜音沿胸骨左緣下傳 可達(dá)心尖部
3)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變少見 多由肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈瓣相對性關(guān)閉不全 產(chǎn)生舒張期雜音 稱為Graham Steel雜音 常見于二尖瓣狹窄 肺源性心臟病 房間隔缺損 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 聽診特點(diǎn)為遞減型 吹風(fēng)樣或嘆氣樣舒張期雜音 在胸骨左緣第二肋間最清楚 向第三肋間傳導(dǎo) 平臥或吸氣時(shí)增強(qiáng) 如伴有右心室擴(kuò)大及心臟順鐘向轉(zhuǎn)位 該雜音有時(shí)亦可傳至心尖部
多數(shù)病人無明顯癥狀 癥狀出現(xiàn)有間歇性 反復(fù)性和一過性的特點(diǎn) 常見的癥狀有：
1.胸痛 發(fā)生率60%～70% 位于心前區(qū) 可呈鈍痛 銳痛或刀割樣痛 通常程度較輕 持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 與勞累或精神因素?zé)o關(guān) 含服硝酸甘油不能使之緩解
2.心悸 出現(xiàn)在50%的患者 原因不明 可能與心律失常如頻發(fā)室性早搏 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速有關(guān) 但動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測和房室束電圖檢查發(fā)現(xiàn)部分患者心悸與心律失常的相關(guān)性不高
3.呼吸困難和疲乏感 40%的患者主訴氣短 乏力 常為初發(fā)癥狀
4.其他可有頭暈 昏厥 血管性偏頭痛 一過性腦缺血 以及焦慮不安 緊張易激動(dòng) 恐懼和過度換氣等神經(jīng)精神癥狀 患者體形多屬無力型 可伴直背 脊柱側(cè)凸或前凸 漏斗胸等
一過性心尖部收縮期雜音的治療和預(yù)防方法
穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)防：
1.一級預(yù)防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對整個(gè)人群進(jìn)行健康知識教育提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習(xí)慣如戒煙注意合理飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等從而減少冠心病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群如高血壓病、糖尿病高脂血癥、肥胖吸煙以及有家族史等情況給予積極處理。當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓高血脂、糖尿病、肥胖吸煙少活動(dòng)的生活方式等;而有些是無法改變的如冠心病家族史、年齡性別等處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等
2.二級預(yù)防 采用已經(jīng)驗(yàn)證過有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重
目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急
性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后;有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾噻嗎洛爾等。
(3)他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療不但使總病死率降低生存率提高而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血纖溶過程等功能辛伐他汀普伐他汀氯伐
他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
(4)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)≤1.2，且無禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利貝那普利和福辛普利等。
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