進行性肌營養(yǎng)不良癥
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- | <b>進行性肌營養(yǎng)不良癥</b>( | + | <b>進行性肌營養(yǎng)不良癥</b>(<b>progressive muscula dystrophy</b>,<b>PMD</b>)是一種原發(fā)[[橫紋肌]]的遺傳性[[疾病]]。臨床上主要表現(xiàn)為由肢體近端開始的[[兩側(cè)對稱]]性的進行性加重的[[肌肉]][[無力]]和[[萎縮]],個別病例尚有[[心肌]]受累。有人報道進行性肌營養(yǎng)不良約占[[神經(jīng)系統(tǒng)]][[遺傳病]]的29.4%,是[[神經(jīng)]]肌肉疾病中最多見的一種。 |
進行性肌營養(yǎng)不良癥,是一種隨著年齡增長,肌肉逐漸萎縮,使行動能力漸漸消失直至完全喪失生活自理能力的疾病?;颊咦罱K只能眼睜睜地等待著自己由于[[心肌衰竭]]而死亡,國際醫(yī)學界形象地稱之為“漸冰人”。該[[病癥]]已被<b>International Seven Three Society(</b>國際七三學社)列入十大醫(yī)學課題進行研究。 | 進行性肌營養(yǎng)不良癥,是一種隨著年齡增長,肌肉逐漸萎縮,使行動能力漸漸消失直至完全喪失生活自理能力的疾病?;颊咦罱K只能眼睜睜地等待著自己由于[[心肌衰竭]]而死亡,國際醫(yī)學界形象地稱之為“漸冰人”。該[[病癥]]已被<b>International Seven Three Society(</b>國際七三學社)列入十大醫(yī)學課題進行研究。 | ||
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5.[[肌電圖]]符合肌厚性損害;肌活檢可見[[纖維變性]];dystrophin 含量測定和PCR技術(shù)有助于診斷?! ?/div> | 5.[[肌電圖]]符合肌厚性損害;肌活檢可見[[纖維變性]];dystrophin 含量測定和PCR技術(shù)有助于診斷?! ?/div> | ||
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- | + | ==預(yù)防常識== | |
+ | 關(guān)于本病的治療,迄今為止,尚未發(fā)現(xiàn)一種經(jīng)得起多次重復(fù)的、時間考驗的、被世界各國公認的特效[[療法]]。目前仍處于不斷地摸索和驗證中。關(guān)鍵在于做好預(yù)防工作,做好遺傳諮詢、[[產(chǎn)前檢查]]、攜帶者的家譜分析和檢查是預(yù)防本病發(fā)生的重要措施。本病除假肥大型外,多數(shù)不影響其壽命。晚期患者可因嚴重肌肉萎縮而出現(xiàn)肢體攣縮和[[畸形]]。適當體育活動、[[按摩]]、體療有助于改善肢體功能,延緩殘廢時間。 | ||
- | + | <b>進行性肌營養(yǎng)不良應(yīng)做哪些檢查?</b> | |
- | + | (一)[[血清酶]]測定: | |
- | + | 1、血清肌酸磷酸激酶(CPK):CPK增高是診斷本病重要而敏感的指標,可在出生后或出現(xiàn)臨床癥狀之前已有增高,當病程遷延時活力逐漸下降。亦可用于檢查基因攜帶者,陽性率為60-80%。 | |
- | + | 血清中肌酸磷酸激酶CPK含量增高,在活動性肌病中,尤其是假肥大型肌營養(yǎng)不良病人中,可顯著升高達1000至數(shù)千單位。 | |
- | + | 2、血清肌紅蛋白(MB):在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。 | |
- | + | 3、血清[[丙酮]]酸酶(PK):也很敏感, 20歲以下正常男女血清PK值為119.00,20歲以上男性為84.30,女性為77.50,以上三項血清酶中CRK,PK的陽性率高于Mb,三項綜合檢出率為70%左右。 | |
- | + | 4、其它酶:如[[醛縮酶]](ALD),[[乳酸脫氫酶]](LDH),[[谷草轉(zhuǎn)氨酶]](GOT),[[谷丙轉(zhuǎn)氨酶]](GPT)等,也可增高,但均非肌病的特異改變,亦不敏感。 | |
- | [[ | + | (二)尿檢查:尿肌酸排出增多,[[肌酐]]減少。 |
- | + | (三)肌電圖:具有肌原性損害肌電圖特征。 | |
- | + | (四)肌活檢:可見肌纖維不同程度增大、變性壞死以及結(jié)締組織增生和[[脂肪浸潤]]。 | |
- | + | 可見如前述的病理改變,若有條件可應(yīng)用X-CT或MRI[[核磁共振]]檢查技術(shù),能發(fā)現(xiàn)肌肉變性的程度和范圍,可為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。 | |
- | + | (五)[[心電圖]]:假肥大型肌營養(yǎng)不良常伴心肌損害等而有相應(yīng)異常表現(xiàn)。 | |
- | + | (六)CT和MRI檢查: CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變肌肉呈密度減低影。MRI檢查可見受累肌肉不同程度的“蠶蝕現(xiàn)象”。 | |
+ | ==分類== | ||
+ | 本組疾病有多種類型,其病程長短、病情進展快慢不完全相同,但均有[[肌無力]]和[[萎縮]],最終必將導(dǎo)致不同程度的[[癱瘓]]。根據(jù)遺傳型式、發(fā)病年齡、萎縮肌肉的分布、病程和預(yù)后,大致可分為以下幾種[[臨床類型]]。 | ||
- | [[ | + | ===[[假性肥大]]型[[肌營養(yǎng)不良]]=== |
- | + | 又分為重癥與良性兩類;但它們代表不同的遺傳[[肌病]],并非同一病的輕重分型: | |
- | + | ====重癥假性肥大型肌營養(yǎng)不良(迪謝納氏型)==== | |
- | + | 是肌營養(yǎng)不良中最常見的和預(yù)后最嚴重的類型。[[發(fā)病率]]為13~33/10萬,[[患病率]]為20~34/10萬,在存活的男嬰中,本病約占1/3000~4000。 | |
- | + | 本病呈性連隱性遺傳,患兒絕大多數(shù)為男性,女性罕見。女性為[[基因]][[攜帶者]],本身雖不發(fā)病,但所生的男孩中有50%發(fā)病。部分病例來自母體或[[胎兒]][[基因突變]],呈散發(fā)性。1980年代初期已確認本病的[[基因位點]]在 X染色體的[[短臂]]21帶上(Xp21)。1985年已證明此基因長度為2000個[[堿基對]],由60個[[外顯子]]組成,并已成功[[地合]]成了覆蓋本病基因全長的[[分子]][[探針]],這為本病的[[產(chǎn)前診斷]]、基因攜帶者的檢測提供了手段。1987年首次分離和鑒定了此[[基因產(chǎn)物]]為[[分子量]]427kd的[[蛋白質(zhì)]],稱為肌營養(yǎng)不良素,分布于[[骨骼肌]]和[[心肌]]的[[細胞膜]]上,其作用是對[[肌纖維膜]]提供機械性增強作用,使[[肌膜]]能抵抗收縮所產(chǎn)生的力量而不致?lián)p傷。患[[肌營養(yǎng)不良癥]]時常缺乏這種蛋白質(zhì)。這一發(fā)現(xiàn)不僅對闡明本病的發(fā)病機理作出了重大貢獻,而且將本病的診斷和治療帶來希望。 | |
- | + | 本病多在4歲以前發(fā)病、隱襲起病,表現(xiàn)為走路緩慢,容易跌倒。因[[骨盆]]帶肌肉[[無力]],走路時骨盆向兩側(cè)擺動而呈典型的鴨行[[步態(tài)]]。因背脊[[伸肌]]無力,患兒直立位時[[腰椎]]前凸,表現(xiàn)為上身后傾,[[腹部]][[前突]]。因[[髂腰肌]]和[[股四頭肌]]無力,患兒上樓梯困難,難于從蹲位起立。又由于[[腹肌]]和髂腰肌無力,患兒從仰臥位起立時,必須先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位,然后用雙手支撐雙小腿,繼而支撐雙大腿,使軀干伸直才能站起。這種現(xiàn)象稱為高爾斯氏征,為本病的特征性表現(xiàn)(見圖)。[[肩胛]]帶肌肉也往往同時受累,由于肩胛帶松弛和[[前鋸肌]]無力,形成游離肩和[[翼狀肩]]胛([[肩胛骨]]的[[脊椎]]緣凸出),呈翼狀豎起于[[背部]],在兩臂前推時最為顯著。約80~90%的患兒有肌肉的假性肥大,這常為疾病早期癥狀之一,以雙側(cè)[[小腿]][[腓腸肌]]最顯著。所謂假性肥大,即萎縮肌肉的容積被[[脂肪]]和[[結(jié)締組織]]替代,因此肌容積似乎增大但肌肉無力,觸之堅韌,缺乏正常肌肉的柔軟而富有彈性的感覺。假性肥大也可見于三角肌、[[岡下肌]]、臂肌、股四頭肌等。四肢[[腱反射]]往往減低甚至消失。[[肌萎縮]]和肌無力進展迅速,多數(shù)病例在15歲以前即不能單獨行走,被迫臥床。晚期可能涉及[[面肌]]、肢體遠端肌肉,甚至出現(xiàn)[[肌肉攣縮]]、[[骨骼]]變形。部分患者出現(xiàn)[[巨舌]]、[[切牙]]缺失和[[智力低下]]。多數(shù)患兒伴有心肌損害,[[心臟]]傳導(dǎo)系統(tǒng)受影響,以單純的[[心電圖異常]]改變?yōu)樽畛R?。靜止時心率常在100次/分以上,病程晚期可出現(xiàn)各種類型的[[心律失常]],甚至[[心力衰竭]]。大多數(shù)病人在25~30歲以前死于[[呼吸道感染]]、心力衰竭或慢性消耗性疾病?!?/ins> | |
- | + | [[肌電圖檢查]]可見典型的肌原性損害。在疾病的進展期,[[血清]]肌酸磷酸激酶(CpK)、乳酸脫氫酶([[LDH]])可異常增高,醛縮酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶也可增高,至疾病晚期[[血清酶]]水平也隨之下降。上述血清酶的異常增高對本病的診斷有較大意義。 | |
- | + | [[醫(yī)學影像學]]對本病的診斷也有一定幫助。如電子計算機X射線斷層掃描([[CT]])和[[磁共振成像]]([[MRI]])有助于動態(tài)觀察病變肌肉的分布范圍和嚴重程度。CT掃描可顯示病變肌肉被脂肪和結(jié)締組織取代的區(qū)域呈低密度改變,并可顯示每塊肌肉的容積大小。MRI T<sub>1</sub>和T<sub>2</sub>加權(quán)相時均顯示病變區(qū)域呈斑片狀異常[[高信號]]。有意義的是,在[[進行性肌營養(yǎng)不良]]的[[影像學]]檢查中均發(fā)現(xiàn)[[下肢]]的[[股薄肌]]和[[縫匠肌]]卻相對完好,且容積增大,[[半腱肌]]也相對完好。此點可作為進行性疾病與其他原發(fā)性肌病鑒別時的參考。 | |
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- | + | 本型的肌肉[[病理學]]改變在臨床癥狀出現(xiàn)之前已經(jīng)比較明顯,表現(xiàn)為[[肌纖維]]的[[壞死]]和再生,肌膜核內(nèi)移。隨著疾病的進展,[[肌細胞]]大小的差異不斷增加,有的發(fā)生萎縮,有的變得很大,[[橫紋]]消失,[[光學顯微鏡]]下呈玻璃樣變。有的肌細胞內(nèi)空泡形成、顆粒變性或絮狀變性,[[組織化學]][[染色]]可見蟲蝕樣變化。在壞死肌纖維的[[血管]]周圍可見[[淋巴細胞]]和[[吞噬細胞]]聚集,肌纖維的間質(zhì)內(nèi)常有大量結(jié)締組織和脂肪[[增生]]。心肌也可有類似改變。 | |
- | + | 目前尚無肯定有效的治療方法,只能采用[[支持療法]]和對癥治療,如增加營養(yǎng),給高蛋[[白質(zhì)]]、高維生素飲食,適當鍛煉以防止[[骨骼畸形]]的發(fā)生。晚期應(yīng)治療和預(yù)防[[繼發(fā)感染]]和心力衰竭。 | |
- | + | 從優(yōu)生學角度出發(fā)應(yīng)檢出病態(tài)基因攜帶者。本病為性連隱性遺傳,患兒母親及其同胞姊妹很可能為攜帶者。肌電圖檢查和血清 CpK、[[肌紅蛋白]]測定可幫助檢出攜帶者,必要時也可能進行肌肉[[活體組織檢查]]。若孕婦已確定為攜帶者且產(chǎn)前診斷證實其所[[懷胎]]兒為男性,則應(yīng)說服孕婦進行[[人工流產(chǎn)]]。但這樣做也有可能將半數(shù)正常男胎[[流產(chǎn)]]。隨著[[重組體]][[DNA]]技術(shù)的發(fā)展,已采用[[克隆]]DNA序列片斷作為探針進行產(chǎn)前診斷。 | |
- | + | ====良性假性肥大型肌營養(yǎng)不良(貝克爾氏型)==== | |
- | + | 1957年由貝克爾首先報告,也是性連隱性遺傳,其病態(tài)基因位點與迪謝納氏型相同。發(fā)病率約占全部性連隱性遺傳肌營養(yǎng)不良癥的1/10。除發(fā)病年齡較晚、進展較慢之外,其[[臨床表現(xiàn)]]均與迪謝納氏型相似。起病常在5~25歲,平均11歲左右。早期即出現(xiàn)腓腸肌假性肥大,癥狀緩慢進展,多不伴有心肌受累,或僅有輕度[[心臟病]]征,血清CpK、LDH等也呈異常增高。病程可達25年以上,患者的壽命接近正常人。 | |
- | + | ===面、肩、肱型肌營養(yǎng)不良(朗杜齊-德熱林二氏型肌營養(yǎng)不良)=== | |
- | == | + | |
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- | + | 是[[常染色體]]顯性遺傳性肌病中最常見的類型,發(fā)病率約為3~10/10萬,男女均可發(fā)病。起病年齡多在6~20歲,早期癥狀為面部表情肌無力,如閉眼不全,無額紋,不能鼓腮,閉嘴不緊,喝水時從口角漏水等。因[[口輪匝肌]]假性肥大而嘴唇顯得增厚而微噘。同時可出現(xiàn)肩胛帶肌肉無力和萎縮,表現(xiàn)為[[上臂]]抬舉無力,檢查時可見“翼狀肩胛”。四肢遠端肌肉一般不受侵犯。病情進展緩慢,有時似乎完全穩(wěn)定。長時間后,軀干及骨盆肌肉也可受累,偶爾可見腓腸肌和[[三角肌]]假性肥大。一般不伴心肌損害。血清肌酶正?;蜉p度升高,[[肌電圖]]顯示肌原性損害。預(yù)后好,病程數(shù)十年后多數(shù)仍能堅持步行或進行部分工作,其生命年限接近正常水平。 | |
- | + | ===[[肢帶型肌營養(yǎng)不良]](厄爾布氏型肌營養(yǎng)不良)=== | |
- | + | 屬[[常染色體隱性遺傳]],兩性均可發(fā)病,[[散發(fā)病例]]并不少見。發(fā)病率為6.5/10萬。起病年齡多在10~20歲之間,首發(fā)癥狀常常是骨盆帶肌肉萎縮,表現(xiàn)為步履緩慢,步態(tài)呈鴨步,腰椎前凸,下肢近端無力,上樓及蹲起困難。也有部分病人以肩胛帶肌肉無力和萎縮為首[[發(fā)癥]]狀,表現(xiàn)為上臂抬舉困難,有“翼狀肩胛”。開始時兩側(cè)癥狀常不對稱,3~4年后則差別不大。面肌一般不受侵,有時可伴有腓腸肌假性肥大。血清肌酶常顯著升高,[[心電圖]]多正常,肌電圖呈肌原性損害。本病進展緩慢,平均于發(fā)病后20年左右喪失行動能力。 | |
- | + | ===遠端型肌營養(yǎng)不良(高爾斯氏型肌營養(yǎng)不良)=== | |
- | + | 屬常染色體顯性遺傳。男性多于女性。也有散發(fā)病例。常在40~60歲起病,故又稱為晚發(fā)型遠端肌病,以區(qū)別于先天性遠端肌病和嬰兒型遠端肌病。首先表現(xiàn)為手的小肌肉萎縮,精細動作笨拙;也有以雙足下垂,下肢遠端肌萎縮為首發(fā)病狀者。少數(shù)病例可發(fā)展到四肢近端肌萎縮和無力。血清肌酶多正常。本病進展緩慢,常不影響生命年限。 | |
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- | + | ===[[眼肌]]型肌營養(yǎng)不良(基洛-內(nèi)文二氏型)=== | |
- | + | 常染色體顯性遺傳,或為散發(fā),罕見。起病年齡為20歲左右,首先表現(xiàn)兩側(cè)[[上瞼下垂]],以后[[眼球]]活動受限以至雙側(cè)眼球完全固定于正中位,因此不再有[[復(fù)視]]。但[[瞳孔括約肌]]功能正常。此時很容易誤診為[[重癥肌無力]],可用電生理檢查和藥物試驗進行鑒別。少數(shù)病人伴有雙側(cè)[[眼輪匝肌]]力弱和萎縮,表現(xiàn)為雙眼閉合不全。有時出現(xiàn)[[頸肌]]和肩帶肌無力,但不出現(xiàn)萎縮。血清肌酶正?;蜉p度升高。本病進展緩慢,一般不危及生命。 | |
- | + | ===眼-咽型肌營養(yǎng)不良=== | |
- | + | 屬常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例。男女均可發(fā)病。起病年齡多在40歲左右,首先出現(xiàn)[[眼球運動障礙]]和上瞼下垂,逐步出現(xiàn)輕度[[面肌無力]]、[[咬肌]]無力和萎縮。多數(shù)在[[眼外肌]]癱瘓后出現(xiàn)[[吞咽困難]]和[[構(gòu)音不清]],數(shù)月甚至數(shù)年后易出現(xiàn)眼外肌癱瘓。 | |
- | + | ===先天性肌營養(yǎng)不良=== | |
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+ | 患兒在出生時即表現(xiàn)肌無力和[[肌張力減低]],以四肢肌肉和[[軀干肌]]受累明顯,甚至影響呼吸。一般不見假性肥大,但可伴[[關(guān)節(jié)攣縮]][[畸形]]。病情多不進展。血清肌酶正常或輕度升高,肌電圖和肌活檢均呈現(xiàn)肌原性損害。 | ||
+ | [[分類:疾病]] | ||
+ | ==參看== | ||
+ | *[[醫(yī)療康復(fù)/進行性肌營養(yǎng)不良]] | ||
[[分類:內(nèi)科]][[分類:神經(jīng)系統(tǒng)疾病]] | [[分類:內(nèi)科]][[分類:神經(jīng)系統(tǒng)疾病]] | ||
==健康問答網(wǎng)關(guān)于進行性肌營養(yǎng)不良癥的相關(guān)提問== | ==健康問答網(wǎng)關(guān)于進行性肌營養(yǎng)不良癥的相關(guān)提問== | ||
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在2013年7月22日 (一) 11:32所做的修訂版本
A+醫(yī)學百科 >> 進行性肌營養(yǎng)不良癥 |
進行性肌營養(yǎng)不良癥(progressive muscula dystrophy,PMD)是一種原發(fā)橫紋肌的遺傳性疾病。臨床上主要表現(xiàn)為由肢體近端開始的兩側(cè)對稱性的進行性加重的肌肉無力和萎縮,個別病例尚有心肌受累。有人報道進行性肌營養(yǎng)不良約占神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病的29.4%,是神經(jīng)肌肉疾病中最多見的一種。
進行性肌營養(yǎng)不良癥,是一種隨著年齡增長,肌肉逐漸萎縮,使行動能力漸漸消失直至完全喪失生活自理能力的疾病?;颊咦罱K只能眼睜睜地等待著自己由于心肌衰竭而死亡,國際醫(yī)學界形象地稱之為“漸冰人”。該病癥已被International Seven Three Society(國際七三學社)列入十大醫(yī)學課題進行研究。
進行性肌營養(yǎng)不良癥是一組漸進性遺傳性骨骼肌變性疾病。主要臨床特征為選擇性受累的骨髓肌呈漸進性對稱性無力和萎縮,最終喪失運動功能。本病為單基因遺傳,發(fā)病年齡為5~6 歲左右,發(fā)生率為出生男嬰的13~33/105 。近年研究認為其病變的基本原因在于肌肉細胞膜的異常?! ?/p>
目錄 |
進行性肌營養(yǎng)不良癥的臨床表現(xiàn)
一、假肥大型(Duchenne型)
由Duchenne (1868年)首先描述,是兒童中最常見的一類肌病。屬性連隱性遺傳,幾乎均影響男孩,占活產(chǎn)男嬰的l/3 000~1/4 000(歐美)和l/22 000(日本)。_女性僅為異性染色體攜帶者,不發(fā)病。多于兒童期起病,常以骨盆帶肌無力、肌張力低、走路緩慢、易跌為首發(fā)癥狀。病情進展較迅速,可逐漸累及肩胛帶、四肢遠端肌群及面肌。背部伸肌無力則站立時腰椎過度前凸,臀中肌無力則行走時骨盆向兩側(cè)擺動,呈典型的“鴨步”;患兒仰臥位站起時,先翻轉(zhuǎn)為俯臥位,再用雙手支持床面及下肢才能緩慢站起稱Gowers征;由于肩胛帶肌及前鋸肌無力,可呈現(xiàn)“游離肩”和“翼狀肩胛”,以上為該型的特征性表現(xiàn)。約90%的患兒有肌肉的假性肥大,以腓腸肌最明顯,三角肌、股四頭肌、臀肌、岡下肌、肱三頭肌及舌肌等也可受累。多半患兒還伴有心肌損害,約30%患兒伴有不同程度的智能障礙,病情多呈進行性加重,是進行性肌營養(yǎng)不良癥中預(yù)后最差的一個類型,多數(shù)在15歲左右即不能行走,大部分患者在25~30歲以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。另外,尚有一種與此型臨床表現(xiàn)類似的類型,稱為良性假肥大型(Becker型),由Becker(1957年)首先報道,常在5~25歲期間緩慢起病,病程較長,多在起病后15~20年才不能行走,占出生男孩的3~6/10萬,心肌受累少見,智力多正常。
二、肢帶型(Erb型)
呈常染色體隱性遺傳形式,各年齡均可發(fā)病,但以10~20歲期間起病較為多見,男女均可患病。臨床上肌無力及肌萎縮先出現(xiàn)在骨盆帶與肩胛帶的部分肌肉,初起時兩側(cè)常不對稱,病情進展緩慢,但年幼起病者發(fā)展較快。以下肢無力開始的病人大多10年內(nèi)累及上肢,腱反射減弱或消失。心肌受累者少見。
三、面-肩-肱型(Landotlry-Déjerine型,或稱FSHD)
最初在1885年由法國神經(jīng)科醫(yī)生L. Landouzy和J. Déjerine記錄,因此,也可稱此病為Landotlry-Déjerine型的進行性肌營養(yǎng)不良癥。由于肌肉病變部位在拉丁語中的稱為fazio-skapulo-humeral,因此,該病癥的英語名為Facioscapulohumeral muscular dystrophy,簡稱為FSHD。
呈常染色體顯性遺傳,男女均可發(fā)病,患病率約為0.4~0.5/10萬,多見于成年人,通常在20歲左右才出現(xiàn)臨床癥狀,亦有從剛出生即出現(xiàn)癥狀者。病變主要侵犯面肌(fazio)、肩胛帶(skapulo)及上臂肌群(humeral).,也可累及胸大肌,呈特殊的“苦笑面容”,見垂肩、“翼狀肩”及“游離肩”,但下肢受累較輕,偶爾見到腓腸肌和三角肌的假性肥大。影響心臟者甚少見。對壽命影響不大。
四、遠端型(Gower型)
由Gower首先報道(1902年),甚少見。屬于常染色體顯性遺傳。通常在40~60歲期間發(fā)病,逐漸出現(xiàn)脛前肌、腓腸肌及手部小肌肉的進行性無力和萎縮。病程進展緩慢,逐步累及肢體近端。早期腱反射正常,但晚期則出現(xiàn)腱反射消失。一般說,本病不發(fā)生嚴重殘廢,亦不影響生命壽期。
五、眼肌型(Kiloh-Nevin型)
1.單純眼肌型 又稱慢性進行性核性眼肌麻痹或慢性進行性眼外肌麻痹,于青壯年起病,主要侵犯眼肌,表現(xiàn)為上瞼提肌及其他眼外肌的無力和萎縮,病情進展緩慢,上面部肌肉也可受累,經(jīng)數(shù)年后延及頸部和肩胛帶肌肉。
2.眼咽肌型 由Voctor首先描述(1902),甚少見。起病年齡不一。但以30~40歲起病多見。主要侵犯眼肌及舌咽肌。以緩慢進展的眼外肌、吞咽肌麻痹為特點,常在眼外肌麻痹后數(shù)年出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音困難,咽部癥狀等。少數(shù)病例吞咽困難先于眼部癥狀數(shù)月至數(shù)年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失為本病主要特征。
3.眼腦軀體神經(jīng)肌病 極少見。多于15歲前發(fā)病,表現(xiàn)為慢性進行眼外肌麻痹、生長緩慢、智能減退、視網(wǎng)膜色素層炎、耳聾、共濟失調(diào)、心肌傳導(dǎo)阻滯及心肌病等體征。腦脊液檢查可見蛋白質(zhì)增高,腦電圖、血清PK多為正常?! ?/p>
進行性肌營養(yǎng)不良癥診斷要點
1.常有家族史。
2.病肌先累及四肢近端肌群,兩側(cè)對稱有假性肥大,下肢無力,步態(tài)搖擺,Gower's 征陽性;上肢舉臂困難。
4.血CPK 顯著增高是最敏感指標,有助于早期診斷;ALT、AST、LDH 可有升高。
5.肌電圖符合肌厚性損害;肌活檢可見纖維變性;dystrophin 含量測定和PCR技術(shù)有助于診斷。
預(yù)防常識
關(guān)于本病的治療,迄今為止,尚未發(fā)現(xiàn)一種經(jīng)得起多次重復(fù)的、時間考驗的、被世界各國公認的特效療法。目前仍處于不斷地摸索和驗證中。關(guān)鍵在于做好預(yù)防工作,做好遺傳諮詢、產(chǎn)前檢查、攜帶者的家譜分析和檢查是預(yù)防本病發(fā)生的重要措施。本病除假肥大型外,多數(shù)不影響其壽命。晚期患者可因嚴重肌肉萎縮而出現(xiàn)肢體攣縮和畸形。適當體育活動、按摩、體療有助于改善肢體功能,延緩殘廢時間。
進行性肌營養(yǎng)不良應(yīng)做哪些檢查?
(一)血清酶測定:
1、血清肌酸磷酸激酶(CPK):CPK增高是診斷本病重要而敏感的指標,可在出生后或出現(xiàn)臨床癥狀之前已有增高,當病程遷延時活力逐漸下降。亦可用于檢查基因攜帶者,陽性率為60-80%。
血清中肌酸磷酸激酶CPK含量增高,在活動性肌病中,尤其是假肥大型肌營養(yǎng)不良病人中,可顯著升高達1000至數(shù)千單位。
2、血清肌紅蛋白(MB):在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。
3、血清丙酮酸酶(PK):也很敏感, 20歲以下正常男女血清PK值為119.00,20歲以上男性為84.30,女性為77.50,以上三項血清酶中CRK,PK的陽性率高于Mb,三項綜合檢出率為70%左右。
4、其它酶:如醛縮酶(ALD),乳酸脫氫酶(LDH),谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)等,也可增高,但均非肌病的特異改變,亦不敏感。
(二)尿檢查:尿肌酸排出增多,肌酐減少。
(三)肌電圖:具有肌原性損害肌電圖特征。
(四)肌活檢:可見肌纖維不同程度增大、變性壞死以及結(jié)締組織增生和脂肪浸潤。
可見如前述的病理改變,若有條件可應(yīng)用X-CT或MRI核磁共振檢查技術(shù),能發(fā)現(xiàn)肌肉變性的程度和范圍,可為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。
(五)心電圖:假肥大型肌營養(yǎng)不良常伴心肌損害等而有相應(yīng)異常表現(xiàn)。
(六)CT和MRI檢查: CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變肌肉呈密度減低影。MRI檢查可見受累肌肉不同程度的“蠶蝕現(xiàn)象”。
分類
本組疾病有多種類型,其病程長短、病情進展快慢不完全相同,但均有肌無力和萎縮,最終必將導(dǎo)致不同程度的癱瘓。根據(jù)遺傳型式、發(fā)病年齡、萎縮肌肉的分布、病程和預(yù)后,大致可分為以下幾種臨床類型。
假性肥大型肌營養(yǎng)不良
又分為重癥與良性兩類;但它們代表不同的遺傳肌病,并非同一病的輕重分型:
重癥假性肥大型肌營養(yǎng)不良(迪謝納氏型)
是肌營養(yǎng)不良中最常見的和預(yù)后最嚴重的類型。發(fā)病率為13~33/10萬,患病率為20~34/10萬,在存活的男嬰中,本病約占1/3000~4000。
本病呈性連隱性遺傳,患兒絕大多數(shù)為男性,女性罕見。女性為基因攜帶者,本身雖不發(fā)病,但所生的男孩中有50%發(fā)病。部分病例來自母體或胎兒基因突變,呈散發(fā)性。1980年代初期已確認本病的基因位點在 X染色體的短臂21帶上(Xp21)。1985年已證明此基因長度為2000個堿基對,由60個外顯子組成,并已成功地合成了覆蓋本病基因全長的分子探針,這為本病的產(chǎn)前診斷、基因攜帶者的檢測提供了手段。1987年首次分離和鑒定了此基因產(chǎn)物為分子量427kd的蛋白質(zhì),稱為肌營養(yǎng)不良素,分布于骨骼肌和心肌的細胞膜上,其作用是對肌纖維膜提供機械性增強作用,使肌膜能抵抗收縮所產(chǎn)生的力量而不致?lián)p傷?;?a href="/w/%E8%82%8C%E8%90%A5%E5%85%BB%E4%B8%8D%E8%89%AF%E7%97%87" title="肌營養(yǎng)不良癥">肌營養(yǎng)不良癥時常缺乏這種蛋白質(zhì)。這一發(fā)現(xiàn)不僅對闡明本病的發(fā)病機理作出了重大貢獻,而且將本病的診斷和治療帶來希望。
本病多在4歲以前發(fā)病、隱襲起病,表現(xiàn)為走路緩慢,容易跌倒。因骨盆帶肌肉無力,走路時骨盆向兩側(cè)擺動而呈典型的鴨行步態(tài)。因背脊伸肌無力,患兒直立位時腰椎前凸,表現(xiàn)為上身后傾,腹部前突。因髂腰肌和股四頭肌無力,患兒上樓梯困難,難于從蹲位起立。又由于腹肌和髂腰肌無力,患兒從仰臥位起立時,必須先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位,然后用雙手支撐雙小腿,繼而支撐雙大腿,使軀干伸直才能站起。這種現(xiàn)象稱為高爾斯氏征,為本病的特征性表現(xiàn)(見圖)。肩胛帶肌肉也往往同時受累,由于肩胛帶松弛和前鋸肌無力,形成游離肩和翼狀肩胛(肩胛骨的脊椎緣凸出),呈翼狀豎起于背部,在兩臂前推時最為顯著。約80~90%的患兒有肌肉的假性肥大,這常為疾病早期癥狀之一,以雙側(cè)小腿腓腸肌最顯著。所謂假性肥大,即萎縮肌肉的容積被脂肪和結(jié)締組織替代,因此肌容積似乎增大但肌肉無力,觸之堅韌,缺乏正常肌肉的柔軟而富有彈性的感覺。假性肥大也可見于三角肌、岡下肌、臂肌、股四頭肌等。四肢腱反射往往減低甚至消失。肌萎縮和肌無力進展迅速,多數(shù)病例在15歲以前即不能單獨行走,被迫臥床。晚期可能涉及面肌、肢體遠端肌肉,甚至出現(xiàn)肌肉攣縮、骨骼變形。部分患者出現(xiàn)巨舌、切牙缺失和智力低下。多數(shù)患兒伴有心肌損害,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受影響,以單純的心電圖異常改變?yōu)樽畛R姟lo止時心率常在100次/分以上,病程晚期可出現(xiàn)各種類型的心律失常,甚至心力衰竭。大多數(shù)病人在25~30歲以前死于呼吸道感染、心力衰竭或慢性消耗性疾病?!?/p>
肌電圖檢查可見典型的肌原性損害。在疾病的進展期,血清肌酸磷酸激酶(CpK)、乳酸脫氫酶(LDH)可異常增高,醛縮酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶也可增高,至疾病晚期血清酶水平也隨之下降。上述血清酶的異常增高對本病的診斷有較大意義。
醫(yī)學影像學對本病的診斷也有一定幫助。如電子計算機X射線斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)有助于動態(tài)觀察病變肌肉的分布范圍和嚴重程度。CT掃描可顯示病變肌肉被脂肪和結(jié)締組織取代的區(qū)域呈低密度改變,并可顯示每塊肌肉的容積大小。MRI T1和T2加權(quán)相時均顯示病變區(qū)域呈斑片狀異常高信號。有意義的是,在進行性肌營養(yǎng)不良的影像學檢查中均發(fā)現(xiàn)下肢的股薄肌和縫匠肌卻相對完好,且容積增大,半腱肌也相對完好。此點可作為進行性疾病與其他原發(fā)性肌病鑒別時的參考。
本型的肌肉病理學改變在臨床癥狀出現(xiàn)之前已經(jīng)比較明顯,表現(xiàn)為肌纖維的壞死和再生,肌膜核內(nèi)移。隨著疾病的進展,肌細胞大小的差異不斷增加,有的發(fā)生萎縮,有的變得很大,橫紋消失,光學顯微鏡下呈玻璃樣變。有的肌細胞內(nèi)空泡形成、顆粒變性或絮狀變性,組織化學染色可見蟲蝕樣變化。在壞死肌纖維的血管周圍可見淋巴細胞和吞噬細胞聚集,肌纖維的間質(zhì)內(nèi)常有大量結(jié)締組織和脂肪增生。心肌也可有類似改變。
目前尚無肯定有效的治療方法,只能采用支持療法和對癥治療,如增加營養(yǎng),給高蛋白質(zhì)、高維生素飲食,適當鍛煉以防止骨骼畸形的發(fā)生。晚期應(yīng)治療和預(yù)防繼發(fā)感染和心力衰竭。
從優(yōu)生學角度出發(fā)應(yīng)檢出病態(tài)基因攜帶者。本病為性連隱性遺傳,患兒母親及其同胞姊妹很可能為攜帶者。肌電圖檢查和血清 CpK、肌紅蛋白測定可幫助檢出攜帶者,必要時也可能進行肌肉活體組織檢查。若孕婦已確定為攜帶者且產(chǎn)前診斷證實其所懷胎兒為男性,則應(yīng)說服孕婦進行人工流產(chǎn)。但這樣做也有可能將半數(shù)正常男胎流產(chǎn)。隨著重組體DNA技術(shù)的發(fā)展,已采用克隆DNA序列片斷作為探針進行產(chǎn)前診斷。
良性假性肥大型肌營養(yǎng)不良(貝克爾氏型)
1957年由貝克爾首先報告,也是性連隱性遺傳,其病態(tài)基因位點與迪謝納氏型相同。發(fā)病率約占全部性連隱性遺傳肌營養(yǎng)不良癥的1/10。除發(fā)病年齡較晚、進展較慢之外,其臨床表現(xiàn)均與迪謝納氏型相似。起病常在5~25歲,平均11歲左右。早期即出現(xiàn)腓腸肌假性肥大,癥狀緩慢進展,多不伴有心肌受累,或僅有輕度心臟病征,血清CpK、LDH等也呈異常增高。病程可達25年以上,患者的壽命接近正常人。
面、肩、肱型肌營養(yǎng)不良(朗杜齊-德熱林二氏型肌營養(yǎng)不良)
是常染色體顯性遺傳性肌病中最常見的類型,發(fā)病率約為3~10/10萬,男女均可發(fā)病。起病年齡多在6~20歲,早期癥狀為面部表情肌無力,如閉眼不全,無額紋,不能鼓腮,閉嘴不緊,喝水時從口角漏水等。因口輪匝肌假性肥大而嘴唇顯得增厚而微噘。同時可出現(xiàn)肩胛帶肌肉無力和萎縮,表現(xiàn)為上臂抬舉無力,檢查時可見“翼狀肩胛”。四肢遠端肌肉一般不受侵犯。病情進展緩慢,有時似乎完全穩(wěn)定。長時間后,軀干及骨盆肌肉也可受累,偶爾可見腓腸肌和三角肌假性肥大。一般不伴心肌損害。血清肌酶正?;蜉p度升高,肌電圖顯示肌原性損害。預(yù)后好,病程數(shù)十年后多數(shù)仍能堅持步行或進行部分工作,其生命年限接近正常水平。
肢帶型肌營養(yǎng)不良(厄爾布氏型肌營養(yǎng)不良)
屬常染色體隱性遺傳,兩性均可發(fā)病,散發(fā)病例并不少見。發(fā)病率為6.5/10萬。起病年齡多在10~20歲之間,首發(fā)癥狀常常是骨盆帶肌肉萎縮,表現(xiàn)為步履緩慢,步態(tài)呈鴨步,腰椎前凸,下肢近端無力,上樓及蹲起困難。也有部分病人以肩胛帶肌肉無力和萎縮為首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為上臂抬舉困難,有“翼狀肩胛”。開始時兩側(cè)癥狀常不對稱,3~4年后則差別不大。面肌一般不受侵,有時可伴有腓腸肌假性肥大。血清肌酶常顯著升高,心電圖多正常,肌電圖呈肌原性損害。本病進展緩慢,平均于發(fā)病后20年左右喪失行動能力。
遠端型肌營養(yǎng)不良(高爾斯氏型肌營養(yǎng)不良)
屬常染色體顯性遺傳。男性多于女性。也有散發(fā)病例。常在40~60歲起病,故又稱為晚發(fā)型遠端肌病,以區(qū)別于先天性遠端肌病和嬰兒型遠端肌病。首先表現(xiàn)為手的小肌肉萎縮,精細動作笨拙;也有以雙足下垂,下肢遠端肌萎縮為首發(fā)病狀者。少數(shù)病例可發(fā)展到四肢近端肌萎縮和無力。血清肌酶多正常。本病進展緩慢,常不影響生命年限。
眼肌型肌營養(yǎng)不良(基洛-內(nèi)文二氏型)
常染色體顯性遺傳,或為散發(fā),罕見。起病年齡為20歲左右,首先表現(xiàn)兩側(cè)上瞼下垂,以后眼球活動受限以至雙側(cè)眼球完全固定于正中位,因此不再有復(fù)視。但瞳孔括約肌功能正常。此時很容易誤診為重癥肌無力,可用電生理檢查和藥物試驗進行鑒別。少數(shù)病人伴有雙側(cè)眼輪匝肌力弱和萎縮,表現(xiàn)為雙眼閉合不全。有時出現(xiàn)頸肌和肩帶肌無力,但不出現(xiàn)萎縮。血清肌酶正常或輕度升高。本病進展緩慢,一般不危及生命。
眼-咽型肌營養(yǎng)不良
屬常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例。男女均可發(fā)病。起病年齡多在40歲左右,首先出現(xiàn)眼球運動障礙和上瞼下垂,逐步出現(xiàn)輕度面肌無力、咬肌無力和萎縮。多數(shù)在眼外肌癱瘓后出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音不清,數(shù)月甚至數(shù)年后易出現(xiàn)眼外肌癱瘓。
先天性肌營養(yǎng)不良
患兒在出生時即表現(xiàn)肌無力和肌張力減低,以四肢肌肉和軀干肌受累明顯,甚至影響呼吸。一般不見假性肥大,但可伴關(guān)節(jié)攣縮畸形。病情多不進展。血清肌酶正?;蜉p度升高,肌電圖和肌活檢均呈現(xiàn)肌原性損害。
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