鼻成形術(shù)
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鼻外部缺損或損傷部分較大，需要用帶蒂皮瓣移植。手術(shù)常常要分?jǐn)?shù)期完成，需時較長?！ ?/p>
目錄 |
手術(shù)器械
一般外科用的手術(shù)器械?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
每次手術(shù)必須嚴(yán)密防止感染，保癥皮瓣有充分的血液供應(yīng)。如患者有急性感染或癤腫，應(yīng)積極控制，待痊愈后方可進(jìn)行手術(shù)。此外尤須注意影響血液供應(yīng)的因素，如氣候較冷、放射治療后、較新的疤痕等，術(shù)前均應(yīng)充分估計。
移植皮瓣的來源有前額部皮瓣和臂部皮瓣兩種。前者手術(shù)操作比較簡單，容易成功，但缺點是額部將遺留瘢痕，且額部皮膚有限，前額較小或缺損范圍較優(yōu)大，則可能皮膚不夠；臂部皮瓣取自上臂內(nèi)側(cè)，皮瓣可以較大，但必須先做成皮管，待血液供應(yīng)改善后，再截斷近端移植至鼻根部，再等鼻根部移植處血液供應(yīng)能使皮管存活后，再截斷遠(yuǎn)端，剖開皮管進(jìn)行皮形手術(shù)?！ ?/p>
麻醉
局麻?！ ?/p>
手術(shù)方法
（一）前額部皮瓣法 這是一塊整個大半側(cè)前額部的皮瓣，蒂部從對側(cè)眶上動脈保持血液供應(yīng)。如為全鼻成形，則眉梢處至發(fā)際的距離至少應(yīng)達(dá)7cm，如有8～9cm則可使鼻外形更理想。婦女鼻形較小者，有時5cm也可勉強(qiáng)夠用。一般應(yīng)估計到皮瓣可能縮小。
1.雙眼先涂以抗生素眼膏保護(hù)，面部0.1%硫柳汞酊消毒。
3.在前額部作上下兩條皮膚切口，下緣切口自眉內(nèi)端開始，橫過眉間沿對側(cè)眉弓上緣，直至顳側(cè)發(fā)際。上緣切口自眉弓上緣中點開始，先向上斜彎至前額發(fā)際中部，然后沿發(fā)際向外延至顳側(cè)發(fā)際（）。游離兩切口之間的皮下組織，在前額中部的深度宣恰好在骨膜的表面。在外側(cè)的深度則應(yīng)在顳筋膜的上面。游離時應(yīng)注意保持蒂部較厚。
4.在上下兩切口的外側(cè)端切斷皮層，形成皮瓣的遠(yuǎn)端。此時即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先觀察數(shù)分鐘，如皮膚色澤不變，有持續(xù)出血，則表示該皮瓣移植時可有足夠的血液供應(yīng)。用鹽水紗布覆蓋待用。
5.在面部、鼻缺損部的周圍，仔細(xì)確定鼻翼、鼻側(cè)及鼻根的邊緣，必要時用甲紫標(biāo)出。注意是否對稱，然后用小圓刀沿標(biāo)出的邊緣切開（）。
6.剝離切口至鼻缺損孔邊緣之間的皮膚，直至鼻缺損孔的周邊部，將剝離之皮膚翻向缺損處，皮膚的創(chuàng)面向外，將翻轉(zhuǎn)之皮瓣相互縫合，作為襯里（）。
7.將額部皮瓣轉(zhuǎn)至鼻部，先將皮瓣的遠(yuǎn)端向內(nèi)折起，再在中線折出一鼻小柱的形狀，用細(xì)線縫好，固定縫在鼻缺損處鼻小柱的部位，修整多余的皮膚，然后與襯里的皮膚邊緣縫合形成兩側(cè)鼻前庭。最后沿鼻翼向兩側(cè)縫合（）。初步形成外鼻。
8.額部創(chuàng)面可以在大腿內(nèi)側(cè)取斷層皮片覆蓋，縫合邊緣，加壓包扎。
9.約1周左右拆除縫線。
10.3～4周后在鼻根部切斷皮瓣，將鼻根部與皮瓣根部縫合。切斷皮瓣后，多余這皮膚仍應(yīng)鋪回原來額部縫合（）。1周后拆線。
（二）應(yīng)用臂部皮瓣法 臂部皮瓣一般多取用左上壁內(nèi)側(cè)的皮膚，需要先做成一皮管再移植至鼻部，以后再剖開進(jìn)行鼻成形術(shù)。皮管的長度應(yīng)不短于10～12cm，否則移植至鼻部時可因長度不夠，張力過大，有礙手術(shù)成功。皮管的寬度應(yīng)不小于長度的1/2，否則也可能因血液供應(yīng)不足而使移植失敗。
第一期手術(shù)：皮管成形術(shù)。
1.左上臂內(nèi)側(cè)以0.1%硫柳汞消毒兩遍。手術(shù)野周圍以消毒巾覆蓋，用消毒鋼尺量好所需皮瓣的長度和寬度，如能取到12cm×8cm則比較理想（上臂較瘦小或鼻型較小，則可稍狹），然后用甲紫劃出兩側(cè)長度線。
2.按甲紫標(biāo)志，作兩側(cè)直線皮膚切口，深達(dá)皮下脂肪。
3.分離兩切口間的皮下組織，在皮下保留部分脂肪。直至兩側(cè)切口間的皮膚完全游離（）。
4.將皮瓣兩側(cè)切口向內(nèi)翻轉(zhuǎn)對合，用絲線間斷縫合，直至兩端不能合攏之處（）。
5.臂部創(chuàng)面如較松，可將兩側(cè)皮下松弛后對端縫合，否則按大小自大腿內(nèi)側(cè)取斷層皮片移植覆蓋。然后上面覆以凡士林紗布再用紗布加壓包扎。
6.約7～10d解除包扎，拆除縫線。
第二期手術(shù)：第一期手術(shù)3周后，如創(chuàng)面已完全愈合，即可在上臂已做成皮管之近端，試用橡皮筋結(jié)扎到一定的緊度，觀察10min，皮管是否變色，如無色澤改變，次日可延長結(jié)扎時間。如此每日結(jié)扎觀察，如能結(jié)扎1h左右，色澤仍無改變，說明血液供應(yīng)充足，可以進(jìn)行第二期手術(shù)。
1.面部及上臂皮管及其周圍皮膚用硫柳汞酊消毒。周圍以消毒巾覆蓋。
2.切斷皮管近端。
3.將切斷皮管處之臂部創(chuàng)面縫合，包扎。
4.在鼻根部準(zhǔn)備移植皮管之部位做一弧形切口，分離皮下組織，并向下翻，使其創(chuàng)面與皮管截斷面之大小相等。
5.將左臂向上彎起，使手掌可貼于頭頂，皮管之近端能接到鼻根部創(chuàng)面，然后用絲線將皮管斷端縫合于鼻根部，外加包扎。
6.用石膏繃帶將左手臂與頭部固定，使皮管不致有張力，10d后拆除縫線（）。
第三期手術(shù)：第二期手術(shù)3周后，鼻根部與皮管間已建立血液供應(yīng)，此時仍有橡皮筋試行扣緊皮管上臂端，與第二期手術(shù)前一樣，試驗皮管血液供應(yīng)是否充裕，如扣緊1小時以上色澤不變，即可進(jìn)行第三期手術(shù)。術(shù)前先拆除固定之石膏。
1.消毒同前，局部用1%普魯卡因注射麻醉。
2.切斷皮管臂端，縫合臂部創(chuàng)口，包扎后將上臂輕輕放下。該手臂的活動以后可逐漸自行恢復(fù)。
3.沿原縫合線剖開皮管，剪除皮下脂肪，支除邊緣瘢痕。
4.以下操作程序，與用額部皮瓣進(jìn)行鼻成形手術(shù)相同?！ ?/p>
注意事項
1.如鼻部缺損較大，無多余皮膚可以剝離作為襯里，則手術(shù)可分三期進(jìn)行。第一期先作額部皮瓣，取大腿斷層皮片移植于額部皮瓣創(chuàng)面上的2/3，然后仍將皮瓣縫回額部，待斷層皮片移植長好后再進(jìn)行第二期手術(shù)。按照上述方法再切開額部皮瓣轉(zhuǎn)移縫合于鼻部，再待3～4周，移植至鼻部的皮瓣試用橡皮筋結(jié)扎蒂部，觀察如無明顯色澤改變，說明皮瓣已可不需蒂部血供，此時可行第三期手術(shù)，將蒂在鼻根部切斷縫合，并將多余之蒂部皮膚鋪開縫回額部。
2.半年前，鼻部外形及收縮情況已比較穩(wěn)定，如鼻外形較下塌，可進(jìn)行鼻支架重建，用自身軟骨或骨質(zhì)重建鼻梁及鼻小柱。手術(shù)方法見鞍鼻整形術(shù)。
3.鼻部分缺損或全部缺損的修補或成形，由于組織缺損、瘢痕攣縮、原來存在的畸形，以及手術(shù)中皮膚的收縮變形、瘢痕、皮瓣的厚薄不能適合缺損的情況等多方面的原因，手術(shù)的效果很難達(dá)到理想的要求。因此術(shù)前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作，盡可能精確地估計缺損的面積、形狀和可能收縮的程度，計劃取皮大小，擬定好手術(shù)計劃（包括各種可能遇到的情況），務(wù)使手術(shù)的后果接近術(shù)前的估計。
4.由于手術(shù)需分多期進(jìn)行，時間往往較長。為了保癥有較充分的血液供應(yīng)，避免皮瓣傷口愈合不良，需要等待較長時間后才能進(jìn)行下一期手術(shù)。而整個手術(shù)中任何一個環(huán)節(jié)的失敗，都將影響最后的效果，因此每期手術(shù)前必須嚴(yán)密觀察血供情況。
5.每期手術(shù)必須在嚴(yán)格的消毒情況下進(jìn)行，術(shù)后用抗生素防止可能的感染。
6.由于鼻部缺損包括多種組織，手術(shù)主要用皮瓣成形，因此不能完全恢復(fù)原來鼻型，移植皮膚的色澤與面部原有的皮膚顏色也不一致。如需移植軟骨組織，應(yīng)待1/2～1年后，以免因供血不足而引起壞死或感染。
7.術(shù)前、術(shù)后最好有照片或石膏模型做對照?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。
2.經(jīng)常檢查皮膚顏色，防止受壓影響血供。
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