骨關節(jié)結核
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骨關節(jié)結核
bone and joint，tuberculosis of
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疾病病理
結核菌經(jīng)呼吸道或消化道侵入人體，形成原發(fā)灶，結核菌在原發(fā)灶進入淋巴血行播散到全身各臟器，特別是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)包括骨關節(jié)，多數(shù)播散灶被吞噬細胞所消滅，而極少數(shù)播散早潛伏下來，一旦人體抵抗力降低，潛伏感染灶中的結核菌繁殖，突破包圍的組織而發(fā)病?！ ?/p>
疾病描述
發(fā)病以青少年最多，一般為單發(fā)，常發(fā)生在脊椎，其次為膝、髖及肘關節(jié)等。發(fā)病緩慢，可有下午低熱，患處疼痛、壓痛、叩痛及肌肉痙攣，關節(jié)活動受限。稍晚期形成不紅、不熱膿腫，稱為寒性膿腫；破潰以后，形成竇道，繼發(fā)混合感染可出現(xiàn)關節(jié)強直。病變活動期血沉增快，白細胞分類中，淋巴球增高；膿液中可能找到結核桿菌，病理檢查有助于確診。X射線檢查可見骨質疏松及骨質破壞，椎間隙或關節(jié)間隙狹窄及膿腫陰影。治療的關鍵是早期診治，包括休息及局部制動，增加營養(yǎng)及應用抗結核藥物，膿腫穿刺排膿并注入抗結核藥物；必要時行病灶清除術、關節(jié)切除術、關節(jié)固定術及脊椎融合術?！ ?/p>
疾病檢查
結核菌素實驗、 X線攝影、 結合病史
影像特征
（一）骨質破壞
骨質破壞一旦形成時，須仔細觀察，有骨小梁模糊，似磨砂玻璃樣的感覺，繼之發(fā)展，呈現(xiàn)出骨質缺損。其缺損區(qū)為局限性，邊緣相對清晰，發(fā)展到一定程度，可有硬化，是為局限性結核病灶的特點，再繼續(xù)以彌散性破壞加劇，易向髓腔拓展而形成結核性骨髓炎。骨質破壞易發(fā)生于骨骺及干骺，可在骨質中央部分亦可在邊緣部分，形成缺損，往往骨骺及干骺同時破壞，形成不受骺板限制的統(tǒng)一破壞區(qū)。
關節(jié)骨質破壞，從兩側邊緣開始，中央的關節(jié)板面較輕，是結核的特點。但在膝關節(jié)、肩關節(jié)中央部分亦可破壞，因緊密相接的軟骨較少。關節(jié)骨質破壞上下相對應的關節(jié)板面同時受累。但這種接觸面骨質破壞也不一定是為結核所獨有。
邊緣性局限性破壞在有些部位具有典型的特異性，如肩關節(jié)結核的肱骨頭呈現(xiàn)類圓形穿鑿樣改變。膝關節(jié)結核在脛骨上端關節(jié)板面兩側呈現(xiàn)小的穿鑿樣改變，恥骨結核在恥骨聯(lián)合或恥骨板呈現(xiàn)類囊狀或不規(guī)則的破壞。
常在骨端內(nèi)或干骺端內(nèi)見到，中央性破壞可形成囊狀，它是破壞發(fā)展至一定階段的表現(xiàn)，亦可在短骨及塊狀骨見到，甚至在骶骨上顯示囊狀破壞區(qū)。
死骨的形成一般較多見的為細小的沙礫樣死骨，常在松骨破壞區(qū)發(fā)現(xiàn)，如骨骺內(nèi)，干骺內(nèi)。髕骨結核亦常出現(xiàn)死骨，血供豐富的地方不易見死骨，如骨干結核、髂骨結核。有時在上下相對應的關節(jié)面都有死骨，常稱之為接觸性死骨。在膝關節(jié)內(nèi)時有發(fā)生。如繼發(fā)其他菌感染時，形成的較大死骨不是結核本身的體現(xiàn)，這在臨床上具有一定的治療意義。
（二）骨形改變
管狀長骨的破壞可表現(xiàn)為不同程度的膨脹變形，脊椎的椎體結核、椎體坍塌可呈楔狀變形，椎體上下之間相互嵌入出現(xiàn)駝背或龜背畸形等。
（三）關節(jié)改變
關節(jié)軟骨被破壞可使關節(jié)間隙狹窄，軟骨破壞后不會再生，狹窄發(fā)生后會長期存在。脊椎椎間盤破壞不能再生，如破壞明顯，椎間隙永久性消失?！ ?/p>
骨與關節(jié)結核診斷要點
1.有結核病接觸史，或有結核病原發(fā)病灶。
2.脊柱結核多呈放射性疼痛，僵直，畸形，或出現(xiàn)脊柱壓迫征。局部壓痛或叩擊痛，拾物試驗陽性有診斷意義。髖、膝關節(jié)結核可見跛行，間歇性腿痛或關節(jié)腫脹，活動受限。
3.起病緩慢，可先有低熱，乏力，厭食，全身不適等結核中毒癥狀。
4.貧血，血白細胞輕度上升，血沉加快。PPD 或OT 試驗陽性。
5.膿腫液或關節(jié)腔穿刺液涂片、培養(yǎng)，PPD-IgG、PCR-TB-DNA 陽性有助于診斷。
6.X 線檢查可見關節(jié)間隙變窄，以及骨質疏松、破壞等病變?！ ?/p>
疾病治療
關鍵是早期診斷和早期治療。治療的目的是要求增加全身抵抗力﹐消除局部病灶﹐縮短療程﹐減少殘疾﹐防止并發(fā)癥﹐爭取早日康復。在方法上﹐要求全身療法與局部療法相結合﹐非手術療法與手術療法相結合。
全身療法
包括休息營養(yǎng)療法及抗結核藥物。充足的營養(yǎng)是增加抵抗力的基本條件。合宜的營養(yǎng)在于良好的食欲及膳食的配調(diào)得當。最好選擇多種食品﹐注意烹調(diào)﹐多換花樣﹐以刺激食欲。常用的抗結核藥物有異煙肼﹑鏈霉素﹑對氨基水楊酸﹑乙胺丁醇﹑卡那霉素﹑利福平﹑及比嗪酰胺等。為了避免耐藥菌株產(chǎn)生﹐通常聯(lián)合應用2種或3種藥物﹐以3個月為一療程﹐各種藥物可交替使用。一般應用藥一年以上?！ ?/p>
局部治療
包括局部制動﹐膿腫穿刺﹑局部注射藥物﹑病灶清除術﹑關節(jié)融合術﹑截骨術及關節(jié)成形術等。
1、局部制動。包括牽引療法﹑夾板或石膏繃帶制動。制動可減少病區(qū)活動﹐免除負重﹐緩解疼痛﹐有利于修復。牽引還可以糾正攣縮畸形及緩解痙攣。有的攣縮畸形也可以用石膏管型加楔矯正。制動的肢體位置最好保持在功能位。所謂功能位就是肢體應用最好及最多的體位﹐通常上肢保持在舉杯欲飲水位。下肢保持在站立時“稍息”位。
2、膿腫的處理。小的膿腫可以自然吸收或鈣化而沉著于結締組織中﹐但需相當長的期間﹐甚至十幾年以上﹐抗結核藥物往往對膿腫內(nèi)的結核菌不起作用。因此﹐較大的膿腫應及早行排膿術。排膿的方法有穿刺排膿及切開排膿2種方式。穿刺排膿時應當從膿腫范圍以外的健康皮膚進針﹐在皮下斜行一段﹐然后刺入膿腫﹐這樣可防止穿刺后形成竇道。切開排膿往往與病灶清除術同時進行。
3、病灶清除術。在抗結核藥物配合下﹐通過不同的手術途徑顯露病灶﹐徹底清除膿液﹑干酪樣物質﹑死骨﹑肉芽組織及壞死的組織﹐這種手術適用于任何部位有明顯死骨﹐較大的膿腫或經(jīng)久不愈的竇道。也用于非手術治療未能控制的單純骨結核或滑膜結核﹐以及脊椎結核合并截癱者。這種手術不適于全身衰弱及全身廣泛的多發(fā)性結核﹐以及伴有心臟﹑腎臟疾患的病人。也不適于急性活動期的骨關節(jié)結核。此外﹐老年及幼兒也應慎重使用。
4、關節(jié)融合術﹑脊椎融合術﹑關節(jié)切除術或關節(jié)成形術﹐以及截骨術。關節(jié)融合術用于全關節(jié)結核破壞嚴重者﹐方法是切除病灶并將關節(jié)的兩端骨組織固定在一起。形成骨性強直愈合﹐這種手術常用于成人的全關節(jié)結核﹐脊椎融合術可在病灶清除術時﹐同時行病椎間植骨術﹔也可在病變靜止期﹐從后方將病椎及上下相鄰的一兩節(jié)脊椎的棘突及椎板間融合在一起﹐關節(jié)切除術是切除患病的關節(jié)﹐常用于肘關節(jié)﹐可保留屈伸功能﹐但是不十分穩(wěn)定。關節(jié)成形術僅用于病變靜止期﹐很少應用?！ ?/p>
飲食禁忌
維生素和無機鹽對結核病康復促進作用很大。其中維生素 A ，有增強身體抗病能力的作用；維生素 B 和 C 可提高體內(nèi)各代謝過程，增進食欲，健全肺和血管等組織功能；如有反復咯血的病人，還應增加鐵質供應，多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧，可補充多種維生素和礦物質。
骨關節(jié)結核病人還可多吃海產(chǎn)品，如紫菜，深海魚，對蝦等。海洋生物的營養(yǎng)價值很高。檢測發(fā)現(xiàn)，每百克蝦肉含蛋白質20.6克，還含有脂肪、灰分和鈣、磷、鐵、維生素及核黃素等成分，肌體亦含原肌球蛋白和副肌球蛋白，故它是名貴佳肴外還具有補腎壯陽、滋陰健骨和鎮(zhèn)靜等功能，用它可治療手足抽搐、皮膚潰瘍、水痘、筋骨疼痛、骨結核等多種疾病。
骨關節(jié)結核病人的食欲特別不好，為增加食欲，可在烹調(diào)上下功夫，做到品種多樣化，色、香、味、形好。有條件的除每日三次正餐外，可另加兩次點心。應忌食刺激性食物及辛燥生痰之食物。因結核病是一種消耗性疾病，在藥治和飲食調(diào)治并用的同時，還應注意充分休息及適當?shù)膽敉饣顒印?/p>
參考
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