靜脈血栓栓塞癥
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靜脈血栓通常指各種病因導致的深靜脈血栓形成，好發(fā)于下肢，血栓脫落可導致肺動脈栓塞，因此常將深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）實際是同一疾病，不同部位病變而已。
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流行病學
在發(fā)展中國家每年大約有3~6千萬人患病。美國單純深靜脈血栓形成年發(fā)生率為145/10萬人口，肺栓塞伴有或不伴深靜脈血栓高達69/10萬人口，每年因深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)約20萬。住院患者中的肺栓塞發(fā)生率比一般人群高10倍，未進行血栓預防的住院患者在普通外科、大型婦科、泌尿外科手術中發(fā)生靜脈血栓栓塞的比例可達15%~40%，因此VTE的防治已成為現(xiàn)代醫(yī)學的一個重要課題。
病因
VTE的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性危險因素包括各種遺傳變異性因素，如抗凝血酶缺乏、凝血酶原20210A基因變異、高同型半胱氨酸血癥、V因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗)、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等。繼發(fā)性危險因素有大型普通外科手術、骨科手術、脊柱損傷、骨盆髖關節(jié)骨折、嚴重多處損傷、年齡大于40歲，制動/臥床、靜脈功能不全、懷孕和產褥期、惡性腫瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、腦卒中等。其中較強的危險因素有脊髓損傷、髖部骨折、髖膝關節(jié)置換、大型普通外科手術等；中等強度的危險因素有惡性腫瘤、中心靜脈插管、充血性心力衰竭或肺功能衰竭、口服避孕藥、化療、激素治療、腦卒中癱瘓、有靜脈血栓栓塞史等；較弱的危險因素有長途乘車或飛機旅行、臥床大于3 d、年齡小于40歲、肥胖、懷孕等。除了考慮危險因素的強度，各種危險因素的綜合分析更為重要。
術后預防
大量的臨床隨機對照試驗已證實抗凝藥能有效預防肺栓塞的發(fā)生，降低病死率。在臨床隨機對照試驗和薈萃分析中采用低劑量肝素和低分子肝素至少可以使普通外科手術VTE的發(fā)生減少60%。因此，應用抗凝藥物已成為外科大手術后血栓預防的主要方法。國外血栓預防指南均推薦對于較大的外科手術常規(guī)應用抗凝藥。在歐洲和北美的血栓預防指南中對手術后抗凝藥的使用主要有:
- 輕度風險的患者鼓勵早期下床活動或采用機械性預防措施；
- 中度風險的患者給予低劑量肝素5 000U, 2次/d,或每天小于3 400U的低分子肝素；
- 高度風險的患者給予5 000 U, 3次/d的低劑量肝素或每天大于3 400 U的低分子肝素；
- 極高度風險的患者給予每天大于3 400 U的低分子肝素,3次/d的低劑量肝素5 000 U并穿戴彈力襪和使用間歇性充氣壓迫裝置。
住院患者預防性抗凝時間大多在術后7~10 d或直至患者能下地活動,對于惡性腫瘤或髖關節(jié)術后等極高度風險患者可延長到術后4周。臨床隨機對照試驗證實可以有效減少遲發(fā)性VTE的發(fā)生。目前關于阿司匹林能否有效預防術后深靜脈血栓形成以及是否常規(guī)應用具有爭議。
臨床表現(xiàn)
由于深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥稱為靜脈血栓栓塞癥。所以靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)就是深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)總和。包括肺栓塞癥狀（咳嗽、呼吸困難、咯血等）和深靜脈血栓形成（如果為下肢深靜脈血栓，則可有局部水腫、疼痛等）。
輔助檢查
主要檢查包括D-二聚體、動脈血氣分析、心電圖、胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 等。其中D-二聚體敏感性高而特異性低，診斷意義不大，但若是陰性，則基本可排除靜脈血栓栓塞癥的診斷。胸部CT可確診是否有肺血栓栓塞癥。深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，可明確是否存在深靜脈血栓形成（DVT） 及栓子的來源。
治療
基于目前醫(yī)療臨床實踐，VTE的外科治療原則主要有預防血栓蔓延，減少肺栓塞的發(fā)生；恢復血液回流，降低下肢靜脈和肺動脈高壓；保護靜脈瓣膜功能；預防深靜脈血栓形成后綜合征；維護肺功能，減少慢性肺動脈高壓的發(fā)生；預防VTE復發(fā)。
參看
參考文獻
- 《內科學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.陸再英、鐘南山主編
- 靜脈血栓栓塞癥的防治.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科.吳慶華
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