超聲在消化系統(tǒng)的應(yīng)用
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超聲在消化系統(tǒng)的應(yīng)用(ultrasonography in digestive system)，主要是利用超聲掃描 (B型超聲)顯示消化系統(tǒng)器官病變的影像診斷方法。超聲已廣泛用于肝臟、膽道系統(tǒng)、胰腺、胃腸等器官疾病的診斷，而且常作為臨床上首選的影像診斷方法和腫瘤的普查手段。胃腸超聲檢查易受氣體干擾，其應(yīng)用受一定限制，必要時可先飲水、飲料或淀粉糊等，或者采用保留灌腸，這些胃腸聲學(xué)造影方法的應(yīng)用，開拓了胃腸超聲的領(lǐng)域。超聲檢查對消化系統(tǒng)急癥有十分重要的診斷價值，如胃腸穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲病、急性胰腺炎及其合并癥、急性闌尾炎、早期和 X射線圖像不典型的腸梗阻、腸套疊、各種腹腔膿腫包括闌尾周圍膿腫、膈下膿腫、術(shù)后膿腫以及腹部多種閉合性損傷如肝、脾、胰腺頓挫傷、撕裂傷和內(nèi)臟破裂等。20世紀末，介入性超聲有許多重要進展，即利用超聲導(dǎo)向穿刺進行診斷和處理。超聲導(dǎo)向穿刺有手動活檢和自動活檢（細胞學(xué)和組織學(xué)檢查），抽吸液檢查（常規(guī)化驗、生物化學(xué)和細菌檢查），它們有助于對許多疾病作出進一步的診斷和鑒別診斷。借助于超聲導(dǎo)向穿刺，還可對囊腫、膿腫等進行抽吸和置管引流，注藥造影或注藥治療，進行經(jīng)皮肝膽管造影(PTC)和置管引流(PTCD)等。本文重點介紹肝、膽、胰疾病的超聲診斷。
目錄 |
消化系統(tǒng)疾病超聲檢查的適應(yīng)癥
主要用于下述器官的檢查。
肝臟
主要用于肝囊腫（單純性囊腫、多囊肝、包蟲囊腫）、膿腫、腫瘤、損傷（肝實質(zhì)血腫、肝包膜下血腫）、肝硬變和門脈高壓、脂肪肝、瘀血肝。
膽道系統(tǒng)
用于急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊腫瘤、膽囊息肉樣病變、膽管腫瘤、膽道出血、先天性膽管擴張癥、阻塞性黃疸的診斷和鑒別診斷。
胰腺
用于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺腫瘤、胰腺外傷血腫的診斷。
胃腸及其他
用于胃腸穿孔、胃腸腫瘤、腸梗阻、腸套疊、闌尾炎、腹腔膿腫、膈下膿腫、闌尾周圍膿腫等。
肝臟疾病的超聲檢查
超聲在顯示肝內(nèi)占位性病變?nèi)缒夷[、腫瘤、膿腫、血腫等方面效果很好，因為它們具有明顯的聲阻差（聲阻＝組織密度×聲速）和界面改變。超聲顯示肝實質(zhì)彌漫性病變（如肝炎）則不夠敏感，僅少數(shù)疾病如肝硬變、脂肪肝、瘀血肝等有某些特殊的有助于診斷的超聲征象。在聲像圖上，正常肝臟包膜整齊光滑，呈細線樣回聲。膈面常似弧形，肝邊緣銳利。肝實質(zhì)內(nèi)為均勻彌漫的點狀回聲，中等強度。肝內(nèi)血管（指肝靜脈、門脈在肝內(nèi)的分支）管壁回聲清晰，分布自然。
肝囊腫
肝內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形孤立的無回聲區(qū)，囊壁清晰、光滑，后壁回聲增強（透聲性）。這些特征對診斷囊性腫物十分有用，而且可借此與肝內(nèi)實性腫物如肝癌等鑒別。多囊肝以肝內(nèi)許多大小不等的囊泡樣結(jié)構(gòu)為特征，肝體積往往增大，表面不規(guī)則。包蟲囊腫可呈單房性和多房性囊性病變（后者有多數(shù)分隔或呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，代表子囊）。包蟲囊腫壁通常較厚，細看可分內(nèi)外兩層。變性的包蟲囊腫常表現(xiàn)為囊壁內(nèi)層塌陷、囊液混濁、“分隔變厚”、內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊不清，囊壁可有鈣化強回聲和聲影。
肝膿腫
表現(xiàn)與肝囊腫不完全一致：①肝內(nèi)出現(xiàn)無回聲或弱回聲病變；②病變的邊緣常不整齊或比較模糊；③后壁回聲可有不同程度的增強。此外，可能伴隨膈肌運動受限和右側(cè)胸腔積液征象。超聲檢查能顯示膿腫的數(shù)目、大小及其位置。超聲引導(dǎo)膿腫穿刺既準確又安全，還有助于膿腫的病因診斷、膿腔灌洗和置管引流。
肝外傷性血腫
有兩類不同的表現(xiàn)：①肝實質(zhì)內(nèi)血腫，在肝內(nèi)出現(xiàn)邊界不十分規(guī)則的無回聲區(qū)或低水平回聲區(qū)，充滿新鮮血塊的血腫回聲較強，病變周圍肝實質(zhì)回聲紊亂。②包膜下血腫，呈梭形低水平或無回聲區(qū)，位于肝臟表面，尤多見于膈面。值得注意的是超聲能夠顯示肝破裂引起的肝周圍血腫和腹腔游離積液（血液和膽汁）。破裂處的肝臟包膜回聲不規(guī)則，但肝臟裂口的大小及深度難以完全確定，也可能出現(xiàn)假陰性。所以，肝外傷的間接征象對于提示診斷有重要意義。
肝腫瘤
有原發(fā)性(良性、惡性)和轉(zhuǎn)移性兩類，它們的病理組織學(xué)類型多種多樣，不同病期及病理過程的相應(yīng)超聲表現(xiàn)亦各異。肝腫瘤結(jié)節(jié)有多種聲像圖表現(xiàn)。超聲診斷肝腫瘤主要依據(jù)為：①肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或團塊狀局部回聲異常（增強、減弱或回聲紊亂），其邊緣清晰或模糊、不規(guī)則，無增強的囊壁回聲，腫物后方回聲常減弱（聲衰減）。②腫瘤的邊緣征象，如無回聲暈和邊緣血管征（位于腫瘤表面的血管斷面）。在惡性腫瘤，其周圍血管壓迫、浸潤和繞行等間接征象顯著。③肝臟體積增大，形態(tài)失常，肝邊緣變鈍，出現(xiàn)局部隆起如駝峰征等。④彌漫浸潤型肝腫瘤除表現(xiàn)顯著肝大、形態(tài)失常外，同時伴有肝實質(zhì)回聲紊亂如蟲蝕樣、深部組織回聲減弱（聲衰減）、肝內(nèi)血管回聲減少和分布紊亂等。
原發(fā)性肝細胞癌可有腫塊型(包括巨塊型)、結(jié)節(jié)型、彌漫型等多種超聲表現(xiàn)。其中以腫塊型(>5cm)內(nèi)部回聲增強者居多數(shù)，這是因為患者就診時大多已屆中晚期。超聲檢查普遍應(yīng)用后，早期小肝癌的病例報告增多，它們的超聲表現(xiàn)多為弱回聲型結(jié)節(jié)，但也可以呈等回聲型、回聲增強型和靶型，少數(shù)有包膜回聲。典型的轉(zhuǎn)移性肝癌的聲像圖為肝內(nèi)多數(shù)大小相近的、孤立散在的結(jié)節(jié)，境界比較清楚。來自結(jié)腸粘液性腺癌的轉(zhuǎn)移性病變，常以回聲顯著增強為特征。然而，單純根據(jù)超聲表現(xiàn)區(qū)分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤有困難者，仍然占30～40％。超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)或細胞學(xué)檢查有助于鑒別。
由于彩色多普勒超聲顯像技術(shù)的發(fā)展，肝癌聲像圖上可同時顯示出腫瘤所致多種血管(血流)異常變化，從而提高了肝癌超聲診斷水平。但是，確定診斷仍需依靠上述組織學(xué)、細胞學(xué)檢查。
肝血管瘤
屬良性腫瘤，無惡性變傾向。在常規(guī)肝臟超聲檢查和健康人超聲普查中常能遇到，應(yīng)與惡性腫瘤區(qū)別。血管瘤的瘤體可以很小，呈回聲增強的結(jié)節(jié);也可以很大，呈巨塊狀。體積愈大，瘤體內(nèi)部回聲愈趨減少而且強弱不均，常伴多個不規(guī)則的無回聲區(qū)，個別腫瘤似囊性腫物。血管瘤的邊緣一般較清晰，回聲較強，多數(shù)有可壓縮性。本病與肝臟惡性腫瘤在聲像圖上有許多差別，但確診仍有賴于選擇性肝動脈造影或其他無創(chuàng)性影像檢查如CT、放射性核素血池掃描等，彩色多普勒超聲也有助于鑒別診斷。
肝硬變早期
聲像圖改變不太明顯，晚期可能出現(xiàn)體積縮小，包膜似細波紋狀不規(guī)則，實質(zhì)回聲普遍性紊亂，肝靜脈變細。血吸蟲病性肝損害的特征表現(xiàn)為：肝實質(zhì)內(nèi)呈網(wǎng)眼狀回聲異常(粗網(wǎng)眼和細網(wǎng)眼兩型)，點狀、紊條狀回聲增多。此外，超聲檢查還能發(fā)現(xiàn)一系列門脈高壓征象如脾腫大、脾靜脈和門靜脈增寬、門脈側(cè)枝循環(huán)（開放臍靜脈、胃冠狀靜脈曲張、胃左靜脈擴張）和腹水征等。
脂肪肝
肝體積普遍性增大，包膜光滑，肝內(nèi)出現(xiàn)彌漫性細點狀回聲，其強度隨肝臟厚度遞減（聲衰減），肝內(nèi)血管壁回聲減弱。脂肪肝病變不一定呈均勻彌漫性分布，脂肪浸潤部位回聲增強。本病應(yīng)與肝腫瘤鑒別。脂肪肝無占位病變的聲像圖特點如繼發(fā)性血管改變。確診有賴于超聲引導(dǎo)下肝臟活組織檢查，CT（可見病變部位呈低密度區(qū)）也有助于診斷。
膽道系統(tǒng)疾病
空腹情況下膽囊縱斷圖呈梨形或長茄形，囊壁薄而光滑，囊腔內(nèi)為無回聲區(qū)，后壁回聲增強。超聲還能夠顯示肝外膽管，包括肝門附近的左、右肝管，肝總管和膽總管，并可分別進行管徑測量。超聲脂餐試驗有助于判斷膽囊收縮功能和決定有無膽道阻塞。
膽石癥
囊腔出現(xiàn)單個或多個點狀或團塊狀強回聲，其后伴有聲影，可隨體位變動而移位。根據(jù)這三項標準，能夠準確地診斷膽囊結(jié)石。超聲可以發(fā)現(xiàn)小至2～3mm的結(jié)石，準確率高達96％以上，它優(yōu)于X射線膽囊造影。超聲對于肝內(nèi)外膽管內(nèi)結(jié)石的診斷也有不同程度的幫助，它們往往伴有膽管擴張表現(xiàn)。由于腸氣影響，膽總管下段結(jié)石較難發(fā)現(xiàn)，故陽性率較低（約50～80％）。飲水后或脂餐后復(fù)查，可以提高陽性率。
急性膽囊炎
膽囊表現(xiàn)腫脹，徑線異常增加（長徑>8.5cm，前后徑>3.5cm）。膽囊壁可以增厚并出現(xiàn)雙邊現(xiàn)象，雙邊中間的弱回聲代表炎性水腫。膽囊探區(qū)局部壓痛，亦稱超聲墨菲氏征。膽囊腔內(nèi)可以是無回聲區(qū)，也可因炎性滲出呈現(xiàn)彌漫性弱回聲或右膽囊低位部分有沉淀樣分層的不規(guī)則回聲。膽囊周圍的局限性無回聲區(qū)，代表局部積液或積膿，還應(yīng)警惕膽囊穿孔的可能性。
慢性膽囊炎
伴有囊壁增厚時，超聲檢查有相應(yīng)的表現(xiàn)（厚度>3mm）。超聲還能發(fā)現(xiàn)囊腔縮小和囊腔內(nèi)結(jié)石（單個、多個或充滿結(jié)石）征象。超聲脂餐試驗（脂餐前后進行超聲測量并比較其徑線或縱斷面積改變）常顯示收縮功能減退。
膽囊腫瘤
以腺癌最多見。其超聲表現(xiàn)有實塊型、厚壁型、蕈塊型、阻塞型等多種類型。早期膽囊癌可呈單發(fā)性息肉樣或小隆起病變，這些征象可能被伴有厚壁和結(jié)石的慢性膽囊炎征象所掩蓋（隱匿型癌），故值得警惕。
膽囊息肉樣病變
位于膽囊壁上的結(jié)節(jié)狀或小隆起病變，由多種病因（非腫瘤和腫瘤）引起，超聲表現(xiàn)也多種多樣。多發(fā)性細顆粒狀（直徑僅數(shù)毫米）小結(jié)節(jié)為局限性膽固醇沉著癥的特點，常與慢性膽囊炎合并存在。單發(fā)性息肉樣病變，除炎性息肉、腺肌瘤樣增生、突入膽囊的小淋巴結(jié)外，尚有新生物（腺瘤、早期腺癌）的可能性。
膽道蛔蟲病
典型超聲表現(xiàn)為輕度膽管擴張，并有“內(nèi)管征”（亦稱空心面征，代表蛔蟲蟲體）。實時超聲能顯示蛔蟲及其數(shù)目，判斷其死活，準確的超聲定位有助于確定治療方法。超聲檢查還可協(xié)助診斷蛔蟲引起的合并癥如膽道梗阻（由蛔蟲殘體、膽泥、結(jié)石引起）、肝膿腫等。
超聲診斷對阻塞性黃疸的診斷和鑒別診斷有廣泛應(yīng)用價值，準確率達95％以上。超聲對確定阻塞性黃疸的梗阻水平和提示梗阻的病因，亦有不同程度的幫助。超聲還用于某些先天性膽道畸形如先天性膽管擴張癥（先天性膽總管囊腫和先天性肝內(nèi)膽管擴張）、雙膽囊等診斷。
胰腺疾病
超聲檢查的適應(yīng)范圍包括胰腺炎、胰腺囊腫、腫瘤和外傷等。檢查需在空腹條件下進行，通常在上腹部作橫斷掃描（可稍傾斜與胰腺長軸一致）和縱斷掃描。胰腺長軸斷面表現(xiàn)為一略彎曲的條帶狀結(jié)構(gòu)，位于脊柱前大血管的腹側(cè)、肝和胃的深方。正常胰腺邊緣清晰，可分辨其頭體尾各部，其內(nèi)部回聲在成人較肝實質(zhì)稍強或相似（兒童胰腺回聲較弱，老年人則增強）。
胰腺炎
急性水腫性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺普遍性增大，呈臘腸樣，內(nèi)部回聲減弱，并可伴有鄰近血管受壓。出血性胰腺炎時胰腺腫脹表現(xiàn)更為突出，內(nèi)部回聲不均甚至出現(xiàn)小片無回聲區(qū)。超聲能發(fā)現(xiàn)胰腺周圍、鄰近血管周圍、網(wǎng)膜囊和腹腔的滲出和積液。超聲檢查對血清或尿淀粉酶未見增高而臨床表現(xiàn)又不典型的胰腺炎診斷價值較高。慢性胰腺炎超聲診斷的敏感性較差。只當出現(xiàn)胰腺實質(zhì)萎縮變薄、其表面不規(guī)則、內(nèi)部有強回聲或伴有聲影以及胰管不規(guī)則性擴張、胰管結(jié)石等典型征象時，方能作出比較肯定的診斷。
胰腺囊腫
胰腺的真性囊腫比較少見，超聲診斷無困難。假性囊腫或膿腫多位于胰腺附近，呈無回聲性或弱回聲性腫物，其中可有不規(guī)則的沉渣樣回聲，包膜可以不太光滑，但邊界清楚，超聲引導(dǎo)下穿刺準確、可靠，有助于抽液引流，常規(guī)實驗室檢驗和酶學(xué)、細菌學(xué)檢查，對本病診斷和處理極有幫助。
胰腺腫瘤
胰腺癌多數(shù)呈局限性胰腺腫大，邊緣不規(guī)則，常有偽足狀突起；腫物內(nèi)部回聲一般較弱而不均勻，常引起鄰近血管或其他結(jié)構(gòu)壓迫性移位。胰頭癌還常伴有胰管擴張或胰管－膽總管雙管擴張。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胰腺癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水等晚期征象。胰腺的良性腫瘤如胰島 B細胞瘤多呈限局性的圓形腫塊，境界清楚，邊緣整齊，內(nèi)部回聲較弱而均勻，與胰腺惡性腫瘤有所區(qū)別。胰腺腫瘤超聲檢查易受胃腸氣體和腹壁肥厚因素影響，采取坐位、飲水同時變更體位、用適當聚焦的凸陣或扇掃式超聲可能使圖像清晰度得到改善。少數(shù)檢查仍有困難者，有賴于逆行胰膽管造影和X射線、CT等其他檢查。
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