營養(yǎng)學/胃腸外營養(yǎng)的實施
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首先根據(jù)病情決定病人是否需要給予胃腸上營養(yǎng)支持，繼而初步計算營養(yǎng)素的需要量及估計可能需要營養(yǎng)支持的天數(shù)。在此基礎上考慮投予的方式。經(jīng)周圍靜脈途徑較為簡單，也更安全，應作為首選。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問題，而需改用中央靜脈途徑。以下的討論僅著重于中央靜脈營養(yǎng)的實施。
（1）置管 目前，絕大數(shù)學者主要張采用經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈作為入徑。這是因為上腔靜脈管徑粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高滲溶液，防止局部發(fā)并癥的發(fā)生。插管一般可根據(jù)解剖定位進行穿刺。具體方法如下：
無論采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈作為入徑，都必須嚴重遵循無菌技術(shù)的要求。任何不夠嚴密之處都可導致嚴重的感染，影響繼續(xù)治療，甚至對生命有直接的威脅。病人一般取平仰臥位，肩胛間可墊一薄枕使雙肩垂向背部，頭后仰，并將面部轉(zhuǎn)向穿刺點的對側(cè)。按正規(guī)手術(shù)要求對局部皮膚進行脫脂和消毒鋪巾。以后的操作根據(jù)不同的靜脈和不同的穿刺入徑略不同。
①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經(jīng)鎖骨后向內(nèi)下方向進針，進行試探性穿刺。一般進針3cm左右即進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的交界處?？孛鞔┐谭较蚝?，拔出細針，再用套針或密閉系統(tǒng)裝置按同一方向穿刺置管。進入靜脈時有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒（圖38-1）。
圖38-1 經(jīng)鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈
②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點的下緣或鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界處進行麻醉，繼而沿鎖骨后經(jīng)第一肋的前方，向內(nèi)和稍向上進針。一般需進針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同（圖38-2）。
圖38-2 經(jīng)鎖骨下入徑穿刺鎖骨下靜脈
③頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑 進針點選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構(gòu)成的三角的頂角，相當于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進針，即可進入頸內(nèi)靜脈（圖38-3）。
圖38-3 經(jīng)前路入么穿刺頸內(nèi)靜脈
④頸內(nèi)靜脈頸側(cè)后方入徑：進針點選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點進針。一般進針約7cm左右可進入頸內(nèi)靜脈（圖38-4）。
圖38-4 經(jīng)后上方入徑穿刺頸內(nèi)靜脈
不同的入徑具有不同的優(yōu)缺點。嬰幼兒一般以頸內(nèi)靜脈為首選，因鎖骨下靜脈較細小，穿刺不易成功。成人多采用鎖骨下靜脈，因導管固定比較方便。目前，無論采用那種入徑，都主張在皮下制造一隧道，使進皮點遠離靜脈穿刺點，以減少繼發(fā)感染的機會，并將導管妥善固定，以免脫出。有些導管甚至在進皮點的深面裝有一圈盤狀尼龍絲，以便與周圍的皮下組織融合，阻止外界的細菌沿導管壁向體內(nèi)蔓延。
導管妥善固定后，在正式輸入液體前，應明確導管確系在靜脈內(nèi)，即有暢通的回血。另外，若有條件，還應攝胸片以了解導管的位置是否正確和胸部有無異常。進皮點應再次消毒，并以無菌敷料覆蓋。每1～2日可局部重新脫脂進行消毒和更換敷料。輸液系統(tǒng)則應每日予以更換。
（2）液體配制 根據(jù)需要先擬訂各種營養(yǎng)素的需要量，再根據(jù)準備采用的方案加以配制，由制劑室或在病區(qū)用密閉的方法將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等進行混合。含氮物質(zhì)必須配有足夠的非蛋白熱量同時進入體內(nèi)，否則在缺乏能量的情況下，氨基酸進行分解以提供能量，而不參與蛋白質(zhì)的合成。
由于機體對葡萄糖的耐受需要經(jīng)歷一個適當?shù)倪^程，才能自0.5.kg-1.h-1的劑量提高。所以開始胃腸外營養(yǎng)時，供給的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能滿足所需要的量。在此期間，應監(jiān)測血糖和尿糖，并根據(jù)需要加用胰島素。血糖一般應控制在2g.L-1以內(nèi)，尿糖以不多于+為宜，超出上述范圍則應外加胰島素。當機體適應后，內(nèi)源胰島素分泌已增加的情況下，不需再給以外源胰島素，否則反而可能出現(xiàn)低血糖。
目前，認為單用葡萄糖作為非蛋白熱量具有不少的缺點，如易發(fā)生代謝紊亂，熱量的浪費可高達30%，還可出現(xiàn)必需脂肪酸的缺乏。為此，當前的趨勢是用糖和脂肪混合供能。一般認為脂肪乳劑不宜與其他溶液混合，以免破壞它的穩(wěn)定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳劑需緩慢地輸注，往往長達數(shù)小時。因此，它不宜占用主要的輸液“生命線”，否則難以完成當日的輸液計劃。為此，可另經(jīng)外周靜脈單獨同時輸注，或在靜脈穿刺有困難的情況下，用Y形管接在靠近主要輸液的“生命線”進入靜脈處，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳劑，而后者稍與前者接觸即可進入體內(nèi)。
然而，也有一些學者常規(guī)把脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等在體外事先混合好再進行輸注。這樣可節(jié)省輸注的時間，并對靜脈壁有一定的保護作用。根據(jù)多年的實踐，未發(fā)現(xiàn)脂肪乳劑的穩(wěn)定性受到影響，也無不良反應。
如僅為提供必需脂肪酸，則不必每日使用脂肪乳劑。脂肪乳劑的劑量一般以不超過出2g.kg-1為宜，必需脂肪酸亞油酸的熱量應占總熱量的2～4%。
在嬰兒中或加用0.22μm微孔濾器時，難以單靠重力滴注完成每日的輸液量和保持穩(wěn)定與恒定的輸液速率，必須使用微量輸液泵進行有控制的輸液。應注意由于脂肪乳劑的微粒大于微孔濾器的網(wǎng)孔，在輸注脂肪乳劑的線路中不宜有微孔濾器。
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