胸椎間盤突出癥
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患者多為40歲左右的中年人，男女比例相近。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸椎間盤突出的病例有75%發(fā)生在胸8以下。有許多人雖有胸椎間盤突出卻無(wú)臨床表現(xiàn)，這主要是由于這些患者的胸椎椎管矢狀徑較大，以致突出的髓核組織尚不足以達(dá)到壓迫脊髓的程度之故。
目錄 |
胸椎間盤突出癥的病因
(一)發(fā)病原因
脊柱慢性勞損，損傷及姿勢(shì)不正，被迫體位，均可引發(fā)本病;胸椎椎節(jié)的退變也是本病的病因之一。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.慢性勞損或損傷 本病大多是由于慢性勞損或脊柱損傷所致，除姿勢(shì)不正、被迫體位持續(xù)過久及彎腰過度等因素外，各種外傷，例如從高處墜下、摔倒、多次反復(fù)的脊柱扭傷等，均可引發(fā)本病。病程短者突出物多為彈性柔軟的髓核組織;而病程長(zhǎng)者，則突出的髓核大多隨著成纖維細(xì)胞的包繞、收縮而變得堅(jiān)硬，亦可呈鈣化或骨化的硬結(jié)，并與后縱韌帶粘連，固定于椎節(jié)后緣，這常常是此病引起廣泛的脊髓節(jié)段性損害的原因之一。
2.胸椎退行性變 盡管胸椎退行性變與年齡有關(guān)，且多見于中年以后，但本病的發(fā)病率并不與年齡成正比，因此椎節(jié)的退變是構(gòu)成本病發(fā)病的病因之一。椎間盤退行性變時(shí)，髓核向后突，甚至破裂脫出，并在后期形成鈣化。胸椎間盤突出癥除自身的特點(diǎn)外，亦有與頸椎病或腰椎病相似的發(fā)病機(jī)制。脊柱椎間盤是人體器官中最早開始退行性變的一個(gè)，其退行性變從早期即表現(xiàn)為間盤變性、間隙變窄、節(jié)段不穩(wěn)、韌帶松弛、髓核突出或脫出、骨質(zhì)增生以及周圍軟組織鈣化等一系列的病理過程。在此種情況下，如果再遇外傷，甚至輕微的外傷即可誘發(fā)本病。因此，本病有時(shí)也可發(fā)生在年紀(jì)較輕、椎間盤退行性變并不十分明顯的患者。至于明顯外傷情況下所致發(fā)生的胸椎間盤破裂、髓核突出，亦與其本身退變有關(guān)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，胸椎間盤突出癥在下胸椎的發(fā)生率最高，亦表明椎節(jié)退變的作用。
3.脊柱姿勢(shì)的改變 統(tǒng)計(jì)資料表明，在先天性或后天的駝背病例，其后凸畸形頂點(diǎn)部位的髓核易突出。當(dāng)然，姿勢(shì)不正常是引起椎節(jié)退變的原因之一。
胸椎間盤突出癥的癥狀
1.癥狀學(xué)基礎(chǔ)及特點(diǎn) 胸椎間盤突出癥所引起的癥狀，主要來源于以下4種因素：
(1)機(jī)械性因素：由于椎間盤突出及椎間關(guān)節(jié)紊亂，直接造成具有典型力學(xué)特點(diǎn)的局限性背部疼痛，例如，臥床休息后疼痛減輕，活動(dòng)后則癥狀加劇。急性胸椎間盤突出時(shí)，可產(chǎn)生有胸膜炎癥狀特點(diǎn)的疼痛。
(2)根性因素：椎間盤突出可擠壓根管神經(jīng)出口處的脊神經(jīng)根，以致引起肋間肩胛帶疼痛;高位胸椎間盤突出可引起Horner綜合征。
(3)脊髓受壓：當(dāng)椎間盤組織直接壓迫脊髓本身時(shí)，將產(chǎn)生廣泛的癥狀，從輕微的疼痛和感覺異常到明顯的癱瘓，可出現(xiàn)尿失禁和下肢無(wú)力，且病情發(fā)展迅速。
(4)內(nèi)臟癥狀：胸椎間盤突出可有多種多樣的表現(xiàn)，易與心臟、肺或腹部疾病相混淆。同時(shí)，可有括約肌功能紊亂、大小便及性功能障礙;亦可出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，下肢常有久治不愈的慢性潰瘍等。有時(shí)，患者可被誤診為神經(jīng)官能癥或癔癥而長(zhǎng)期誤治。
2.胸椎局部的一般癥狀 患者主要表現(xiàn)為椎旁肌緊張，嚴(yán)重者呈強(qiáng)直狀;脊柱可有輕度側(cè)彎及椎節(jié)局限性疼痛、壓痛及叩痛。
3.體征的差異性較大 視椎間盤突出的程度及椎管矢狀徑的大小不同。胸椎間盤突出癥患者的體征存在很大差異。當(dāng)對(duì)軀體進(jìn)行仔細(xì)的淺感覺檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)與受壓節(jié)段相一致的明顯感覺障礙平面。肌無(wú)力通常呈雙側(cè)性，且可伴有直腸括約肌張力降低、脊髓長(zhǎng)束征(如陣攣或Babinski征陽(yáng)性等)。病程時(shí)間越短，上述體征越常見。胸椎間盤硬膜內(nèi)突出罕有發(fā)生，這些患者通常出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，包括截癱。脊髓后柱的功能(位置覺和振動(dòng)覺)受累較輕，大多能保留，這是因?yàn)榧顾璞粩D壓部位在脊髓前柱;但病變后期脊髓后柱亦可同時(shí)受壓而引起完全性癱瘓。
4.胸椎間盤突出癥的分型 本病有多種分型方式，但常用的有3類，現(xiàn)分述于后：
(1)依據(jù)發(fā)病急緩分型：
①急發(fā)型：指在數(shù)天甚至數(shù)小時(shí)以內(nèi)急驟發(fā)病并引起神經(jīng)癥狀者，其中病情嚴(yán)重的病例甚至可以出現(xiàn)癱瘓。其中半數(shù)患者有外傷史。
②緩發(fā)型：系慢性逐漸發(fā)病，大多因椎節(jié)退變所致，患者在不知不覺中出現(xiàn)癥狀，并逐漸加重，晚期亦可引起癱瘓。
(2)依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分型：
①輕型：指影像檢查顯示胸椎間盤突出，但臨床癥狀輕微，甚至僅有一般的局部癥狀者。
②中型：有明顯的臨床癥狀，除椎節(jié)局部疼痛及叩痛外，可有根性刺激癥狀或脊髓癥狀;磁共振(MRI)檢查可清晰地顯示陽(yáng)性所見。
③重型：主要表現(xiàn)為脊髓或圓錐受壓癥狀，甚至出現(xiàn)完全性癱瘓。其中半數(shù)發(fā)病較急，尤其是年輕患者。
(3)依據(jù)病理解剖分型：
①側(cè)型：因胸椎椎管狹小，因此髓核易向壓力較低的側(cè)后方突(脫)出，因此在臨床上以側(cè)型為多見。此型主要表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根受壓，患者出現(xiàn)根性癥狀而無(wú)明顯的脊髓癥狀。胸段的脊神經(jīng)根在椎管內(nèi)經(jīng)過的距離甚短，僅2～5mm，一旦受壓，可因感覺神經(jīng)支和交感神經(jīng)支的受累而引起劇烈的疼痛。
②中央型：此型是椎間盤向正后方突出，以脊髓受壓為主，并出現(xiàn)或輕或重的運(yùn)動(dòng)功能障礙以及疼痛和感覺異常，其產(chǎn)生機(jī)制主要是由于：
A.脊髓直接遭受壓迫：此是臨床上最為多見的原因。
B.脊髓血供障礙：主要是突出物直接壓迫脊髓前中央動(dòng)脈所致。因脊髓的血供屬終末式，側(cè)支循環(huán)甚少，所以一旦血供障礙，即可招致急性截癱。此時(shí)脊髓多呈橫貫性損害。
C.當(dāng)胸11～12椎間盤突出壓迫脊髓圓錐和馬尾時(shí)，患者除有胸椎疼痛及放射至下肢的疼痛外，括約肌功能亦同時(shí)紊亂，以致在表現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙的同時(shí)，大、小便功能及性功能均受累;抑或是僅僅表現(xiàn)為馬尾受壓的癥狀。此型在臨床上較為多見。
由于本病較為少見，且患者以局部一般癥狀或神經(jīng)癥狀為主來診，前者常被診斷為胸背部纖維織炎等一般性疾患而在神經(jīng)內(nèi)科診治。因本病的誤診率較高，所以為防止或減少這一現(xiàn)象發(fā)生，每位臨床醫(yī)師均應(yīng)對(duì)本病有一個(gè)較全面的認(rèn)識(shí)。
在臨床上，對(duì)本病的診斷主要依據(jù)以下3點(diǎn)：
1.病史 可急性發(fā)病，亦可緩慢發(fā)生，且癥狀輕重不一，應(yīng)全面了解，包括既往的檢查及治療概況等。
2.臨床表現(xiàn) 由于患者個(gè)體椎管矢狀徑大小不一，其癥狀差異亦較大，從一般局部隱痛到下肢完全癱瘓均可發(fā)生，因此對(duì)此類患者均應(yīng)注意認(rèn)真檢查，以求及早發(fā)現(xiàn)。
3.影像學(xué)檢查
(1)X線檢查：以胸椎常規(guī)的正位和側(cè)位X線平片為首選;據(jù)報(bào)道，20%～50%的胸椎間盤突出癥患者在椎管內(nèi)有鈣化的椎間盤。
(2)脊髓造影：用大劑量的水溶性造影劑行脊髓造影術(shù)的同時(shí)用CT掃描，是一種更準(zhǔn)確的優(yōu)良診斷方法。如不先行脊髓造影，而直接用CT檢查，將會(huì)弄錯(cuò)受損脊髓的準(zhǔn)確節(jié)段。但目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為此種損傷性檢查應(yīng)被MRI檢查取代，因?yàn)楹笳咭彩且环N縱向觀察估測(cè)整個(gè)胸椎椎管的方法。
(3)CT及MRI檢查：凡疑及本病者，均應(yīng)及早行MRI檢查。作者發(fā)現(xiàn)，MRI檢查是本病早期診斷及獲取及時(shí)治療最為有效的措施。此外，脊髓造影及CT檢查等雖對(duì)本病的診斷亦有一定幫助，但由于其確診率不如MRI檢查，因此，切勿作為首選檢查項(xiàng)目，目前已較少選用或僅作為參考。
4.其他檢查 包括肌電圖和體感誘發(fā)電位等，對(duì)診斷胸椎間盤突出癥多無(wú)幫助。
胸椎間盤突出癥的診斷
胸椎間盤突出癥的檢查化驗(yàn)
1.影像學(xué)檢查
(1)X線檢查：以胸椎常規(guī)的正位和側(cè)位X線平片為首選;據(jù)報(bào)道，20%～50%的胸椎間盤突出癥患者在椎管內(nèi)有鈣化的椎間盤。
(2)脊髓造影：用大劑量的水溶性造影劑行脊髓造影術(shù)的同時(shí)用CT掃描，是一種更準(zhǔn)確的優(yōu)良診斷方法。如不先行脊髓造影，而直接用CT檢查，將會(huì)弄錯(cuò)受損脊髓的準(zhǔn)確節(jié)段。但目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為此種損傷性檢查應(yīng)被MRI檢查取代，因?yàn)楹笳咭彩且环N縱向觀察估測(cè)整個(gè)胸椎椎管的方法。
(3)CT及MRI檢查：凡疑及本病者，均應(yīng)及早行MRI檢查。作者發(fā)現(xiàn)，MRI檢查是本病早期診斷及獲取及時(shí)治療最為有效的措施。此外，脊髓造影及CT檢查等雖對(duì)本病的診斷亦有一定幫助，但由于其確診率不如MRI檢查，因此，切勿作為首選檢查項(xiàng)目，目前已較少選用或僅作為參考。
2.其他檢查 包括肌電圖和體感誘發(fā)電位等，對(duì)診斷胸椎間盤突出癥多無(wú)幫助。
胸椎間盤突出癥的鑒別診斷
本病早期，在MRI影像結(jié)果顯示之前，除需要與胸、腰椎各種疾患進(jìn)行鑒別外，主要應(yīng)與神經(jīng)內(nèi)科許多涉及胸段脊髓或脊神經(jīng)根的疾患加以區(qū)別。為此，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：全面認(rèn)識(shí)本病，及早行MRI檢查，不僅是為了診斷，而且其也是對(duì)本病進(jìn)行鑒別診斷的最佳手段。
胸椎間盤突出癥的并發(fā)癥
當(dāng)脊髓受壓嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)下肢癱瘓。當(dāng)脊髓血供障礙時(shí)，可并發(fā)急性癱瘓。亦可有括約肌功能紊亂，大、小便及性功能障礙。
胸椎間盤突出癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.胸椎間盤突出癥的非手術(shù)療法 主要用于輕型病例，尤其是年邁體弱、髓核已經(jīng)鈣化或骨化無(wú)再移位發(fā)展可能者，其主要措施包括以下內(nèi)容：
(1)休息：視病情而選擇絕對(duì)臥床休息、一般休息或限制活動(dòng)量等。前者主要用于急性期患者，或是病情突然加劇者。
(2)胸部制動(dòng)：因胸廓的作用，胸椎本身活動(dòng)度甚微，但為安全起見，對(duì)活動(dòng)型病例可輔加胸背支架予以固定，此對(duì)病情逆轉(zhuǎn)或防止惡化將具有積極意義。
(3)對(duì)癥處理：包括口服鎮(zhèn)靜藥、外敷鎮(zhèn)痛消炎藥膏、理療、活血化淤類藥物及其他有效的治療措施等，均可酌情選用。
2.胸椎間盤突出癥的手術(shù)療法 由于本病后果嚴(yán)重，因此，一經(jīng)確診，尤其是對(duì)中年前后的活動(dòng)型病例，應(yīng)考慮選擇積極的手術(shù)療法，以防具有“定時(shí)炸彈”危險(xiǎn)的髓核進(jìn)一步后突而引起胸髓橫斷性損害。一旦如此，則悔之晚矣!當(dāng)然，對(duì)無(wú)手術(shù)適應(yīng)證者，亦不可任意施術(shù)，以防引起誤傷而反使病情加劇。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：主要選擇以下病例：
①診斷明確伴有神經(jīng)癥狀者：為首選病例，凡身體狀態(tài)無(wú)手術(shù)禁忌者均應(yīng)考慮手術(shù)，即使是脊髓嚴(yán)重被壓，只要仍保留少許感覺，甚至僅僅肛門周圍有感覺即可施術(shù)。作者曾有多個(gè)在此種條件下使患者恢復(fù)正常生活的病例。
②病情進(jìn)行性加重者：應(yīng)按急診手術(shù)。由于胸椎椎管矢狀徑明顯小于腰椎和頸椎，因此，當(dāng)髓核后突時(shí)，實(shí)質(zhì)性的胸髓幾乎無(wú)任何退縮的余地。此種質(zhì)地柔軟的脊髓實(shí)質(zhì)一旦被硬度大于其本身的髓核擠壓致?lián)p，可以立即形成橫切性損害，以致失去手術(shù)時(shí)機(jī)。
③輕型病例：可酌情選擇是否施術(shù)。對(duì)一般輕型病例可采取非手術(shù)療法，但對(duì)年輕、活動(dòng)量大、外勤較多或?qū)儆谖捏w工作性質(zhì)者，亦應(yīng)向患者說明情況，讓其能夠理解病情有發(fā)生意外的可能。如果患者自己無(wú)法避免加大活動(dòng)量而要求手術(shù)，亦應(yīng)予以手術(shù)，包括簡(jiǎn)單的椎節(jié)融合術(shù)或難度較大的髓核摘除+內(nèi)固定術(shù)等。
(2)術(shù)式選擇：用于胸椎椎間盤切除及融合術(shù)的術(shù)式主要有以下3類：
①前路手術(shù)：即通過胸腔或胸腹聯(lián)合切口抵達(dá)胸椎椎節(jié)前方，施術(shù)切除后突(脫)的髓核并同時(shí)予以內(nèi)固定(融合)術(shù)。此種術(shù)式較為安全、有效，且可在使椎管取得理想減壓的同時(shí)，也獲得一個(gè)良好的、能夠恢復(fù)椎節(jié)高度的內(nèi)固定。
②后路手術(shù)：此種傳統(tǒng)的術(shù)式已沿用多年，大多數(shù)骨科或神經(jīng)外科醫(yī)師都熟悉這一手術(shù)途徑，操作上也較容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核則相當(dāng)困難，尤其是在中央型病例，術(shù)者常常難以繞過嬌嫩的胸髓達(dá)到滿意切除髓核或骨化物的目的，甚至在術(shù)中可能對(duì)胸髓引起誤傷。且術(shù)中出血較多，主要是由于兩側(cè)根靜脈叢處出血較多及止血困難之故。因此，大多數(shù)學(xué)者反對(duì)這一手術(shù)途徑。
③側(cè)后方手術(shù)：有兩條途徑可供選擇。
A.胸、腰椎椎管次全環(huán)狀減壓術(shù)途徑：此種手術(shù)入路較易切除椎管前方的致壓物，且損傷小，基本上不影響椎節(jié)穩(wěn)定性。但本術(shù)式難度較大，要求一定的手術(shù)技巧。
B.胸椎結(jié)核的手術(shù)途徑：即通過切除1或2根肋骨、沿肋骨頭抵達(dá)胸椎椎體側(cè)方的入路。此種途徑不僅顯露與操作上難度較大，且損傷亦大。但對(duì)具有豐富的胸椎結(jié)核手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者，這也許是最佳選擇。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后差別較大，其后果主要取決于以下因素。
1.病情嚴(yán)重程度 病情屬輕、中度者，預(yù)后多較好;但在病情嚴(yán)重的患者，尤其是已引起完全性癱瘓的病例，則預(yù)后差。
2.發(fā)病速度 緩慢發(fā)病者，大多因單純性退變所致，預(yù)后較好;反之，如患者發(fā)病急驟，則表明椎節(jié)不穩(wěn)定，易因外傷等因素而加劇病情，因此預(yù)后較差。
3.椎管矢狀徑 凡胸椎椎管矢狀徑狹小者，因其無(wú)緩沖余地，易因外傷或其他因素而發(fā)生意外;而椎管寬大者則因其代償間隙寬暢，預(yù)后一般較佳。
4.治療恰當(dāng)及時(shí)否 治療是否及時(shí)有效與本病的預(yù)后直接相關(guān)，應(yīng)加以重視。千萬(wàn)不可因經(jīng)治醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，延誤治療時(shí)機(jī)而加重患者病情。
此外，利用胸腔鏡亦可行胸椎間盤切除術(shù)，且兼具椎節(jié)融合的功效。
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