肺動(dòng)脈瓣狹窄切開術(shù)
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1.凡肺動(dòng)脈瓣狹窄病人，癥狀明顯，右心室與肺動(dòng)脈的收縮壓力階差在5.3kPa(40mmHg)以上者，都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)應(yīng)早做，以學(xué)齡前為適宜。
2.有些病人臨床癥狀不明顯，但心電圖示右心室肥厚及勞損者，應(yīng)考慮手術(shù)。
3.如壓力階差小于5.3kPa或右心室壓力低于6.6kPa(50mmHg)，臨床上無(wú)癥狀，心電圖及X線見右心室無(wú)明顯變化者，一般不需要手術(shù)，而應(yīng)定期隨診復(fù)查。鑒于本病的自然預(yù)后不良，加之近年手術(shù)已有較高的安全性，所以目前對(duì)于手術(shù)治療的指征有放寬的傾向。
4.嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄，病人末梢循環(huán)明顯紫紺，甚至昏迷者，經(jīng)吸氧及輸液等治療無(wú)效時(shí)，可緊急手術(shù)治療?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
重癥病人、如紫紺明顯或心功能較差，術(shù)前應(yīng)間斷給氧，限制活動(dòng)，少量輸極化液，心衰明顯者給予強(qiáng)心、利尿等藥物治療，待心功能及一般情況改善后，再擇期手術(shù)。
麻醉
氣管內(nèi)插管，吸入或靜脈麻醉，體表降溫，溫度降至30℃～32℃（食管溫度）。一般采用低溫麻醉心臟直視手術(shù)，但近來(lái)由于體外循環(huán)手術(shù)的進(jìn)步，很多作者采用一般低溫體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)，則可不必作體表降溫，而在人工心肺機(jī)轉(zhuǎn)流時(shí)機(jī)器降溫?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位、切口 平臥位，胸骨正中切口，縱行切開心包，顯露心臟。
2.心外探查 查明肺總動(dòng)脈及瓣環(huán)，右心室流出道，各房室大小及是否有合并畸形。單純肺動(dòng)脈瓣狹窄病人，顯示肺總動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，血管壁變薄，在肺動(dòng)脈根部前面可捫到一粗糙的收縮期震顫，輕按之可捫到魚口狀融合的瓣膜口和增厚的瓣膜。肺動(dòng)脈環(huán)多發(fā)育不良，比較狹小，漏斗部肌肉肥厚，右心室增大，且室壁肥厚，右心房亦增大。
3.手術(shù)方法
⑴低溫麻醉下肺動(dòng)脈瓣直視切開術(shù)：分別分離上、下腔靜脈，放置阻斷帶。在肺動(dòng)脈主干前壁用1-0絲線上、下、左、右各縫1根，作為牽引線。下端的牽引線縫于肺動(dòng)脈瓣環(huán)以上約0.5cm處，上、下兩縫線間距為3～4cm。用無(wú)損傷血管鉗在4根牽引線下方夾住肺動(dòng)脈前壁并切開。
過(guò)度換氣后，先阻斷下腔靜脈，后阻斷上腔靜脈，待右心室腔內(nèi)余血排空后，停止人工輔助呼吸。去掉無(wú)損傷血管鉗，吸盡肺動(dòng)脈內(nèi)血液，助手向心臟側(cè)牽開肺動(dòng)脈切口，使肺動(dòng)脈瓣口顯露清楚。
術(shù)者用利刃沿瓣膜交界融合分別準(zhǔn)確地切開或剪開，切開部分與瓣葉附著邊緣之間要保留1～2mm以防切開肺動(dòng)脈壁。瓣膜切開后，術(shù)者以示指通過(guò)瓣口探入右心室流出道，查明有無(wú)漏斗部狹窄。瓣環(huán)有狹窄時(shí)，可用手指或長(zhǎng)血管鉗擴(kuò)張。
心內(nèi)操作完畢后，術(shù)者和助手即將4根牽引線提起，開放上腔靜脈，待肺動(dòng)脈切口有血液溢出時(shí)，用無(wú)損傷動(dòng)脈鉗夾住切口兩邊緣，待心搏有力后，逐漸開放下腔靜脈。一般在3～5分鐘內(nèi)即可從容完成此項(xiàng)手術(shù)。用1-0絲線連續(xù)來(lái)回縫合肺動(dòng)脈切口。
⑵體外循環(huán)下肺動(dòng)脈瓣切開術(shù)：建立體外循環(huán)?？v行切開肺動(dòng)脈主干，見魚口狀狹窄之肺動(dòng)脈口，沿融合交界分別切開。如瓣環(huán)較小，可用手指或血管鉗擴(kuò)大瓣環(huán)。肺動(dòng)脈切口內(nèi)注入生理鹽水，排出右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)空氣，連續(xù)來(lái)回縫合肺動(dòng)脈切口。結(jié)束體外循環(huán)。
4.關(guān)胸 沖洗心包腔，縫合心包，放置縱隔及心包腔引流，逐層關(guān)胸?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.心室纖顫的預(yù)防和處理 多見于低溫直視肺動(dòng)脈瓣切開術(shù)中體溫下降過(guò)低（28℃以下），心肌損傷，肺氣體交換量不足，心肌缺氧，低血壓及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓，心內(nèi)注射腎上腺素，加強(qiáng)供氧，加速輸血，提高血壓，如體溫過(guò)低，心包腔內(nèi)注入38℃溫鹽水復(fù)溫。待心室纖顫有力時(shí)，電擊除顫即可成功。預(yù)防的辦法是體表降溫時(shí)不要降得過(guò)低，一般溫度降至33℃～31℃時(shí)阻斷循環(huán)，不易發(fā)生室顫。阻斷血流之前注意提高血壓，過(guò)度換氣，使心肌有一個(gè)良好的貯備功能，以耐受暫時(shí)的心肌缺氧。應(yīng)盡量縮短血流阻斷時(shí)間。下腔靜脈開放時(shí)間不宜過(guò)早，以免心臟突然膨脹引起室顫。
2.阻斷循環(huán)時(shí)間 體外循環(huán)下手術(shù)，阻斷循環(huán)時(shí)間不受限制，有充裕時(shí)間完成手術(shù)。而低溫麻醉直視手術(shù)時(shí)，阻斷循環(huán)時(shí)間一般不能超過(guò)8分鐘，如遇特殊困難需要延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，可先提起各牽引線，暫時(shí)鉗閉肺動(dòng)脈切口，開放上、下腔靜脈阻斷帶，待心臟恢復(fù)良好狀態(tài)時(shí)，再次阻斷循環(huán)，完成手術(shù)。但應(yīng)盡量縮短阻斷循環(huán)時(shí)間。
3.瓣膜口剪開程度 按瓣膜交界切開至瓣膜基部，成人順利通過(guò)術(shù)者示指，小兒通過(guò)小指即認(rèn)為滿意。切斷瓣嵴附著于動(dòng)脈壁處1～2mm，可擴(kuò)大瓣膜口面積。注意避免切破肺動(dòng)脈壁，如切破應(yīng)用3-0線縫合。
4.合并畸形的處理 肺動(dòng)脈瓣狹窄常合并右心室漏斗部狹窄，可用小拉鉤拉開肺動(dòng)脈瓣顯露狹窄的部位，將其肥大肌束切除。如果漏斗部狹窄嚴(yán)重，尚可切開右心室，切除肥大肌束，亦可將右室流出道用補(bǔ)片加寬。上述情況如果在低溫直視手術(shù)時(shí)則很難處理，而在體外循環(huán)手術(shù)時(shí)多無(wú)顧忌，所以目前肺動(dòng)脈瓣狹窄多數(shù)采用體外循環(huán)下手術(shù)?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.術(shù)前有心力衰竭者，術(shù)后應(yīng)強(qiáng)心、利尿治療。
2.低溫直視手術(shù)時(shí)術(shù)中發(fā)生心室纖顫者，術(shù)后除加強(qiáng)心臟的治療與護(hù)理外，注意預(yù)防腦缺氧、水腫等并發(fā)癥的治療。
3.充分給氧，避免缺氧。
4.注意呼吸道濕化，鼓勵(lì)咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥。
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