老年人預(yù)激綜合征
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預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome)是一種以異常房室傳導(dǎo)途徑為病理基礎(chǔ)，以異常心電生理表現(xiàn)、易合并多種快速心律失常為特征的臨床綜合征。1930年，由White、Parkison和Wolff首先報(bào)道，故稱為 (WPW綜合征)。1944年，Ohnell提出“預(yù)激”這一術(shù)語(yǔ)。
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老年人預(yù)激綜合征的病因
WPW綜合征患者大多數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病，少數(shù)有先天性或后天性心臟病。如三尖瓣下移，肥厚性心肌病，部分有家族性傾向。
發(fā)病機(jī)制：
預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為心房沖動(dòng)通過(guò)房室旁道部分或全部提前到達(dá)心室，并易伴發(fā)快速心律失常。
老年人預(yù)激綜合征的癥狀
1.癥狀
(1)無(wú)癥狀：預(yù)激綜合征本身不會(huì)引起癥狀，具有預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)者，易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。
(2)有癥狀：當(dāng)發(fā)生頻率過(guò)于快速的心動(dòng)過(guò)速(特別是心房纖顫持續(xù)發(fā)作)，可有體征，如心悸、心絞痛、低血壓、黑蒙、暈厥、甚至心力衰竭、休克、猝死等。
2.體征
(1)無(wú)體征火罐網(wǎng)：預(yù)激綜合征者，如不合并心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可以無(wú)體征。
(2)在老年患者，由于合并高血壓及冠心病鶒，而表現(xiàn)出基礎(chǔ)疾病的體征。
(3)有體征火罐網(wǎng)：當(dāng)預(yù)激綜合征合并心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，則可有相應(yīng)的體征火罐網(wǎng)，如心室率快，整齊或不齊，心音弱、血壓低等。
3.心電圖表現(xiàn)
(1)典型預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)：
①P-R間期縮短，小于0.12s，火罐網(wǎng)一般在0.08～0.10s。②QRS波群增寬大于或等于0.12s。③有預(yù)激波，即QRS波起始部頓挫或切跡，形態(tài)類似于希臘字母的“δ”(delta波)。可占時(shí)0.02～0.08s，方向多和QRS主波方向相同。④P-J間期鶒在正常范圍內(nèi)，一般小于0.27s。⑤典型預(yù)激竇性心律P波常與預(yù)激波融合火罐網(wǎng)，以致P-R段消失鶒。⑥繼發(fā)性ST-T改變，以R波為主鶒的導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波低平，雙向或倒置。⑦反映心室間隔激動(dòng)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ致V5、V6通常q波消失，預(yù)激波的存在為本綜合征健康搜索的心電圖主要特點(diǎn)。典型預(yù)激綜合征又分為兩種類型：A型為V1～V6導(dǎo)聯(lián)上的預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上健康搜索，P-R間期縮短。B型為V1、V2導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和QRS波群均向下，呈QS、QR或RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上的主波向上。
(2)隱匿型激綜合征：系由于隱匿性房室旁道所致，竇性心律下心電圖正常，無(wú)預(yù)激波或預(yù)激波不典型，或只在并發(fā)心律失常時(shí)顯示相應(yīng)的改變。
(3)間歇性預(yù)激綜合征：在心電圖上，有時(shí)出現(xiàn)典型預(yù)激綜合征的表現(xiàn)，有時(shí)這種表現(xiàn)消失。房室旁道前向傳導(dǎo)時(shí)心電圖在心室預(yù)激改變，但有時(shí)在一定條件下，房室旁道不顯示前傳能力，則心電圖完全正常健康搜索。
4.預(yù)激綜合征合并心律失常的心電圖表現(xiàn) 預(yù)激綜合征可合并各種類型的心律失常，最常見(jiàn)的為房室折返性心動(dòng)過(guò)速鶒、心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)，甚至心室顫動(dòng)而猝死健康搜索。
(1)房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)：發(fā)生率最高，達(dá)70%～80%，其發(fā)生機(jī)制鶒是房室旁道的存在，為折返構(gòu)成了解剖學(xué)上的基礎(chǔ)。折返環(huán)涉及心房，ANV-HPS，心室和房室旁道。發(fā)作特點(diǎn)為突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時(shí)間從數(shù)秒數(shù)小時(shí)或數(shù)日不等。
AVRT分為兩類型：順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速鶒。
①順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速：這種心動(dòng)過(guò)速是從正常徑路下傳，從旁道房室結(jié)→希浦系統(tǒng)→心室→房室旁道。主要由隱匿型旁路所致。心電圖表現(xiàn)為：A.心率150～240次/minB.誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的心搏常無(wú)P-R間期延長(zhǎng)。C.約有25%的病人在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為功能性左或右束支阻滯，而呈寬QRS型心動(dòng)過(guò)速。D.可伴有QRS波電壓交替。E.Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的QRS波后面有逆行P波，P'-R>R-P'說(shuō)明室房傳導(dǎo)比房早傳導(dǎo)快。
②逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速：逆向型折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，其激動(dòng)方向：心房→房室旁道→心室→希氏束→房室結(jié)→心房，此類型比較少見(jiàn)。約占20%。心動(dòng)過(guò)速頻率140～250次/min，癥狀重，危險(xiǎn)性大。其心電圖上QRS波寬大畸形，預(yù)激波明顯，如能看清逆?zhèn)鞯腜波，則P'-R (2)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)：預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率多家報(bào)道不同，一般認(rèn)為在11.5%～30%之間，合并心房撲動(dòng)者較少見(jiàn)。其心電圖表現(xiàn)的特征是：①心房顫動(dòng)為陣發(fā)性健康搜索，反復(fù)發(fā)作，②發(fā)作時(shí)心室率在200次/min以上。③QRS波寬大畸形，可見(jiàn)S波且易變性較大，有時(shí)呈完全預(yù)激，有時(shí)呈不完全性預(yù)激。如隱匿性旁道合并心房顫動(dòng)則QRS波群窄，無(wú)預(yù)激波，房波幅大。
(3)期前收縮鶒：預(yù)激綜合征患者可發(fā)生期前收縮，房性、交界性、室性期前收縮均可見(jiàn)。室上性者多于室性。
(1)動(dòng)態(tài)心電圖：當(dāng)平靜心電圖不能發(fā)現(xiàn)時(shí)，可以做動(dòng)態(tài)心電圖明確如下問(wèn)題：①顯示間歇性和潛在性預(yù)激綜合征的典型心電圖特點(diǎn)。②可以明確房室折返性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)因素，回顧性分析，何種原因引起的心動(dòng)過(guò)速，如房性、室性期前收縮還是心率增快。③有助于觀察預(yù)激綜合征合并快速心律失常的演變過(guò)程。④動(dòng)態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)某些癥狀與預(yù)激綜合征的關(guān)系，如陣發(fā)性心慌、心悸、暈厥等是否由于預(yù)激綜合征并發(fā)快速型心律失常所致。
(2)運(yùn)動(dòng)心電圖健康搜索：觀察不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷對(duì)顯性預(yù)激綜合征病人的心率影響而發(fā)生的心電圖改變，可以評(píng)價(jià)房室旁道前向傳導(dǎo)的功能，同時(shí)病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中可誘發(fā)AVRT，可作為協(xié)助診斷方法之一，運(yùn)動(dòng)可加速正常房室傳導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)后心率加快預(yù)激波逐漸變小由典型預(yù)激波轉(zhuǎn)變成不典型健康搜索，有些患者運(yùn)動(dòng)后，當(dāng)心率達(dá)到一定的頻率預(yù)激波可消失。
(3)藥物試驗(yàn)：應(yīng)用藥物試驗(yàn)對(duì)顯性預(yù)激綜合征心電圖變化的影響，來(lái)評(píng)價(jià)房室旁道的前向傳導(dǎo)功能。同時(shí)擬制AVN-HPS前向傳導(dǎo)而顯示或增加房室旁路傳導(dǎo)使心室預(yù)激更為明顯。主要有普魯卡因胺試驗(yàn)及三磷腺苷試驗(yàn)。
(4)電生理檢查火罐網(wǎng)：包括食管電生理和心腔內(nèi)電生理檢查鶒前者為無(wú)創(chuàng)技術(shù)。
①可能明確顯性房室旁道和部分隱性房室旁道的存在。
②同時(shí)評(píng)價(jià)這些旁道的前向傳導(dǎo)功能。
③判斷房室旁道的大致部位。
④可鑒別房室折返性心動(dòng)過(guò)速。心臟電生理檢查的基本方法是心臟程序與心內(nèi)電圖(包括希氏束圖)描記其目的：
A.對(duì)預(yù)激波不明顯的病人確定診斷。
B.房室旁道和其他類型旁道的鑒別。
C.房室旁道的定位。
D.觀察WPW環(huán)行運(yùn)動(dòng)心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與終止機(jī)制。
E.測(cè)定旁道健康搜索的不應(yīng)期。
F.評(píng)價(jià)藥物及手術(shù)治療效果。
G.為起搏器治療準(zhǔn)備條件。
H.主要用于指導(dǎo)房室旁道健康搜索的導(dǎo)管射頻消融治療
老年人預(yù)激綜合征的診斷
老年人預(yù)激綜合征的檢查化驗(yàn)
血常規(guī)正常。
其它輔助檢查：
平靜心電圖有典型WPW綜合征心電圖特征，其次動(dòng)態(tài)心電圖有利于心律失常定性、心內(nèi)電圖可鑒別房室折返性心動(dòng)過(guò)速。
老年人預(yù)激綜合征的鑒別診斷
大約5%的患者為逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，QRS波群寬大畸形，應(yīng)注意與室性心動(dòng)過(guò)速加以鑒別。
老年人預(yù)激綜合征的并發(fā)癥
WPW綜合征80%以上的為心動(dòng)過(guò)速發(fā)作如持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可導(dǎo)致心衰、低血壓、暈厥。同時(shí)并發(fā)房顫、房撲者甚至心臟猝死。
老年人預(yù)激綜合征的預(yù)防和治療方法
為有效預(yù)防心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)，應(yīng)選用2種藥物，同時(shí)抑制折返環(huán)路的前向與逆向傳導(dǎo)，如奎尼丁與普萘洛爾或普魯卡因胺與維拉帕米。應(yīng)用ⅠC類和Ⅲ類抗心律失常藥(胺碘酮、索他洛爾)也有效。
老年人預(yù)激綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
預(yù)激綜合征無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)生者，無(wú)須特殊治療。有心動(dòng)過(guò)速但無(wú)癥狀的中青年患者，一般無(wú)須治療。若由期前收縮所致的心悸，可應(yīng)用普萘洛爾、維拉帕米等，不需長(zhǎng)期維持用藥。有心動(dòng)過(guò)速及嚴(yán)重癥狀的中青年患者，應(yīng)積極治療，控制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作(應(yīng)用藥物，臨時(shí)心臟起搏，直流電復(fù)律)，并按期進(jìn)行射頻消融治療。老年預(yù)激綜合征患者，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，有其特點(diǎn)。老年人多合并有器質(zhì)性心臟病或心臟儲(chǔ)備功能較差，心動(dòng)過(guò)速的耐受性差，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯。老年病人可存在竇房結(jié)退行性病變，多種藥物對(duì)正常竇房結(jié)的功能無(wú)不利影響，但對(duì)有病變的竇房結(jié)或有功能減退者，有明顯的抑制作用。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療老年并發(fā)心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速終止后，易出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏。另外，老年病人的肝、腎功能相對(duì)較差，對(duì)藥物的清除能力也較弱，易出現(xiàn)藥物積累所致的副作用。因此，老年人用藥治療時(shí)應(yīng)：①在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行藥物治療。②劑量宜小。③靜脈用藥時(shí)注射速度要慢。
1.藥物治療
(1)普羅帕酮：對(duì)QRS波正常的室上速，或旁道所致的快速性房顫均有良好的效果，靜注后可立即起作用，口服后2～3h達(dá)作用高峰。靜脈應(yīng)用劑量為70～140mg，緩慢推注。
(2)胺碘酮：是控制和預(yù)防室上速的最有效藥物，可使旁道所致快速性房顫的心室率減慢。應(yīng)用后旁道的前向或逆行傳導(dǎo)不應(yīng)期均可明顯延長(zhǎng)。靜注100～150mg/次，但在國(guó)內(nèi)各地均極少應(yīng)用。口服預(yù)防為200mg/d，部分患者可能需較大劑量，或先從較大劑量開(kāi)始(200mg， 3次/d，服7～10天)，減少到200mg，2次/d，最后以100～200mg，1次/d維持。
(3)利多卡因：適用于旁道所致的快速房顫。靜注100mg，繼以靜滴1～3mg/min。
(4)維拉帕米：對(duì)前向型折返性心動(dòng)過(guò)速很有效，但用于逆行型折返性心動(dòng)過(guò)速則可能有害，心室率反而加快。房顫時(shí)應(yīng)用本藥可有同樣的結(jié)果，后兩種結(jié)果均應(yīng)列為禁忌。
(5)普萘洛爾：有人認(rèn)為，普萘洛爾是本征伴正常QRS波心動(dòng)過(guò)速的首選藥物，效果明顯優(yōu)于洋地黃類?？刂瓢l(fā)作時(shí)多采用靜脈注射，歐美國(guó)家常用，但在我國(guó)一般并不將其列為首選，靜注更應(yīng)慎重。
(6)洋地黃類：洋地黃類可抑制房室交界區(qū)的傳導(dǎo)，但對(duì)旁道速度可能具促進(jìn)作用，故只能用于前向型折返性心動(dòng)過(guò)速，QRS波正常的心動(dòng)過(guò)速，如合并器質(zhì)性心臟病并伴心功能不全者尤其適用?？刂瓢l(fā)作可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg，緩慢靜注;地高辛0.25mg，1次/d，可用于預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。
2.體外直流電復(fù)律
適應(yīng)證：①藥物治療無(wú)效的快速性心律失常;②室上速伴極其快速心率，特別是房顫或房撲伴QRS波增寬的快速心率;③快速性心律失常伴顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，如低血壓或休克、急性左心衰竭、嚴(yán)重心絞痛等;④心室顫動(dòng)。
3.外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)
適?χぃ孩儺畝俜⒆髕搗?、药午U茨薌右鑰刂普?;②心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路通道快速傳導(dǎo)，心室率極快者;③藥物治療無(wú)法顯著減慢心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心室率者;④心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時(shí)，旁路通道的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms，藥物治療通常無(wú)效，亦應(yīng)考慮手術(shù)或消融治療。
4.老年心律失常的康復(fù)治療：由于心律失常可以引起血流動(dòng)力學(xué)異常，而且心臟性猝死的直接原因大多為心律失常，因此針對(duì)心律失常的預(yù)防康復(fù)治療意義重大。老年人心律失常癥狀明顯者影響正常生活，使生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐量下降，致殘率高。廣義的康復(fù)治療應(yīng)從疾病發(fā)生開(kāi)始，包括合理膳食、戒煙、少飲酒、控制體重、適當(dāng)體育鍛煉等。減少或去除可能引起的心律失常的危險(xiǎn)因素。
(1)應(yīng)正確、認(rèn)真對(duì)待心律失常。因?yàn)榧词故抢夏耆?，發(fā)生心律失常也不完全都是惡性心律失常，應(yīng)正確分析其性質(zhì)，發(fā)生的可能原因，并給予正確的解釋說(shuō)明，消除病人心理的緊張與恐懼，使病人保持良好的心態(tài)，從某種意義上講，心律失常的臨床癥狀可以減輕。
(2)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食。應(yīng)低鹽、低脂飲食，適當(dāng)控制體重，戒煙戒酒。減少易患因素。
(3)合理安排日常生活和工作，適當(dāng)參加有益身心健康的活動(dòng)，保持良好的心情，適當(dāng)參加體育鍛煉，如散步、打太極拳、氣功，起床或睡前按摩等，對(duì)于有慢性肺源性心臟病者要提高呼吸道局部防御能力，并應(yīng)長(zhǎng)期重視氧療，減少發(fā)病機(jī)會(huì)。
(4)藥物或非藥物治療。對(duì)于嚴(yán)重的惡性心律失常，尤其持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)，必須采取有效積極治療，防止猝死的發(fā)生。這類病人可以長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物或采用非藥物治療手段，如射頻消融技術(shù)、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的應(yīng)用等。
(5)對(duì)于無(wú)癥狀心律失常的老年人應(yīng)定期進(jìn)行體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)并給予預(yù)防治療，防止發(fā)展致惡性心律失常。對(duì)于缺血性心律失常，應(yīng)著眼于從根本上糾正心肌缺血，改善心肌代謝，適當(dāng)配合抗心律失常藥物，并做好長(zhǎng)期隨訪工作。
(二)預(yù)后
單純預(yù)激并無(wú)癥狀，不伴心臟病者，預(yù)后大多良好。并發(fā)房顫和房撲者，有潛在危險(xiǎn)性，甚至猝死。
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