缺血性多形性室性心動(dòng)過速
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缺血性多形性室性心動(dòng)過速(ischemia polymorphic ventricular tachycardia，IPVT)屬Q(mào)-T間期正常型多形性室性心動(dòng)過速中的一種類型。
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缺血性多形性室性心動(dòng)過速的病因
(一)發(fā)病原因
本型室性心動(dòng)過速大多見于冠心病，可伴或不伴發(fā)于急性心肌梗死、冠心病心肌損害，可有也可無急性心肌缺血?？砂榘l(fā)于變異性心絞痛患者。少數(shù)可因其他病因引起，如心肌病、心室肥厚、二尖瓣脫垂等。由于其病情多變、發(fā)作短暫且猝死率高，臨床少見，因此，對(duì)這類室性心動(dòng)過速的深入研究甚少，其真實(shí)發(fā)生率也不清楚。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)生機(jī)制尚不清楚，給程序期前刺激可引發(fā)出多形性室性心動(dòng)過速。在長(zhǎng)Q-T間期延長(zhǎng)綜合征患者中用程序期前刺激法很少能誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過速，這是兩者不同之處?？赡軐儆谡鄯禉C(jī)制，與局部傳導(dǎo)延遲有關(guān)。部分患者亦可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性單形性室性心動(dòng)過速。
缺血性多形性室性心動(dòng)過速的癥狀
室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，可有心悸、胸悶、頭暈，甚至暈厥、阿-斯綜合征、猝死。本型室性心動(dòng)過速發(fā)作不穩(wěn)定。發(fā)作短暫，常可迅速發(fā)展成為心室顫動(dòng)，暈厥、猝死發(fā)生率高。尚有原發(fā)疾病癥狀。如急性心肌梗死或變異型心絞痛，可伴劇烈的胸痛。
1.心電圖特點(diǎn) 室性心動(dòng)過速呈多形性，部分可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。QRS波增寬、畸形，時(shí)限>0.12s;心室率為150～300次/min，節(jié)律不齊發(fā)作間歇期 Q-T間期、T波、U波均正常，無長(zhǎng)-短周長(zhǎng)或極短聯(lián)律間期性室性期前收縮誘發(fā)現(xiàn)象，但可見R-on-T室性期前收縮。無緩慢性心律發(fā)生;可伴有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。
2.多有缺血性心臟病的病史。
缺血性多形性室性心動(dòng)過速的診斷
缺血性多形性室性心動(dòng)過速的檢查化驗(yàn)
目前尚無相關(guān)資料報(bào)道。
1.心電圖檢查特點(diǎn)
(1)室性心動(dòng)過速呈多形性：部分可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。QRS波增寬、畸形，時(shí)限>0.12s。
(2)心室率為150～300次/min：節(jié)律不齊。
(3)可呈反復(fù)發(fā)作：每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，短者1～2min后可恢復(fù)正常。
(4)發(fā)作間歇期 Q-T間期、T波、U波均正常：無長(zhǎng)-短周長(zhǎng)或極短聯(lián)律間期性室性期前收縮誘發(fā)現(xiàn)象，但可見R-on-T室性期前收縮。無緩慢性心律發(fā)生。
(5)程序期前刺激可誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過速。
(6)可伴有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。
缺血性多形性室性心動(dòng)過速的鑒別診斷
缺血性多形性室性心動(dòng)過速與其他多形性室速的鑒別較困難，常與下列心律失常鑒別：
1.需與一般室速或心室顫動(dòng)相鑒別 一般室速表現(xiàn)為一系列形態(tài)幾乎固定的寬大QRS波，ST段與T波可以辨認(rèn)，發(fā)生往往不會(huì)自行停止;一般室速也可由RonT室早誘發(fā)，但室早配對(duì)間距較短。室顫時(shí)無法識(shí)別QRS波及ST段與T波，心室率大于300次/min，極不規(guī)則，一般不會(huì)自行終止，電擊復(fù)律有效，而缺血性多形性室性心動(dòng)過速呈多形性，部分可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。QRS波增寬、畸形，時(shí)限>0.12s;心室率為150～300次/min，節(jié)律不齊發(fā)作間歇期 Q-T間期、T波、U波均正常，無長(zhǎng)-短周長(zhǎng)或極短聯(lián)律間期性室性期前收縮誘發(fā)現(xiàn)象，但可見R-on-T室性期前收縮。無緩慢性心律發(fā)生;可伴有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。
2.需與其他多形性室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)相鑒別 下列兩點(diǎn)有助于鑒別診斷：①室性心動(dòng)過速發(fā)作之前或剛終止之后的心電圖上，如有Q-T間期延長(zhǎng)和U波的存在，相對(duì)長(zhǎng)的聯(lián)律間期，或典型的誘發(fā)順序(長(zhǎng)-短周長(zhǎng))等，則支持TDP; ②室性心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)的臨床情況對(duì)鑒別診斷有幫助。
3.本病應(yīng)與發(fā)作性暈厥和猝死的疾病鑒別 例如應(yīng)與間歇依賴性TDP、預(yù)激綜合征伴極速性心房顫動(dòng)、特發(fā)性心室顫動(dòng)、Brugada綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及癲癇等相鑒別。應(yīng)除外繼發(fā)性Q-T間期延長(zhǎng)。
缺血性多形性室性心動(dòng)過速的并發(fā)癥
缺血性多形性室性心動(dòng)過速常見的并發(fā)癥為暈厥、心絞痛、心臟性猝死、阿-斯綜合征及心力衰竭等。
缺血性多形性室性心動(dòng)過速的預(yù)防和治療方法
1.積極治療原發(fā)疾病是本類型心律失常預(yù)防的根本性措施。
2.對(duì)室速患者應(yīng)及時(shí)控制頻發(fā)的室性期前收縮，避免應(yīng)用已知能誘發(fā)室性心律失常的藥物，同時(shí)積極糾正某些危險(xiǎn)因素，如低鉀、低血鎂、心力衰竭。
3.對(duì)發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速要預(yù)防復(fù)發(fā)。
缺血性多形性室性心動(dòng)過速的西醫(yī)治療
(一)治療
由于本型室性心動(dòng)過速具有潛在的致命特點(diǎn)，必須給予積極的治療。
1.藥物治療 ⅠA、Ⅲ類抗心律失常藥治療有效。首選靜脈推注普羅帕酮(心律平)70mg或靜脈推注利多卡因50mg，有效后再以2mg/min利多卡因持續(xù)靜脈滴注。也可用25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈緩慢推注，有效后1次/d，可用7天。胺碘酮療效也好。普魯卡因胺也有明顯療效。
2.持續(xù)發(fā)作需進(jìn)行同步直流電擊復(fù)律，反復(fù)發(fā)作者需安置植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)。
3.PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及抗心肌缺血藥物，如硝酸甘油類、鈣拮抗藥等，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。
4.不宜做心內(nèi)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的外科手術(shù)治療。
5.起搏治療預(yù)防發(fā)作無效，交感神經(jīng)刺激、異丙腎上腺素等可使病情惡化，應(yīng)禁用。補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂對(duì)發(fā)作的預(yù)防和治療無效。
(二)預(yù)后
典型多形性室性心動(dòng)過速多見于冠心病，室速發(fā)作時(shí)可伴有或不伴有急性心肌梗死。發(fā)病機(jī)制多為折返激動(dòng)有關(guān)。其特征為：室速呈多形性，基礎(chǔ)心律時(shí)QT間期、T波或U波正常，起搏對(duì)以后發(fā)作無效，異丙腎上腺素不僅無效且可使病情惡化。多形性室速伴發(fā)極短的聯(lián)律間期，臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、暈厥，反復(fù)發(fā)作可致死亡。
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