精神外科
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精神外科(psychosurgery)，應(yīng)用外科技術(shù)處理精神病問(wèn)題的臨床科學(xué)，指導(dǎo)這個(gè)學(xué)科實(shí)踐的理論體系稱作精神病外科學(xué)，由葡萄牙神經(jīng)精神病專家A.埃加斯－莫尼茲及其同事神經(jīng)外科醫(yī)師A.利馬首創(chuàng)于1936年。然而，迄今為止，精神外科仍處在學(xué)科發(fā)展的幼稚時(shí)期，其原因首先是關(guān)于精神病的機(jī)理至今尚無(wú)充分的科學(xué)認(rèn)識(shí)；其次，精神病的外科治療不僅限于醫(yī)學(xué)生物技術(shù)，還涉及倫理、道德、法律等諸多社會(huì)問(wèn)題，可以說(shuō)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最為復(fù)雜的問(wèn)題之一。
精神外科的興起是受到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的啟發(fā)。1935年，人們切斷黑猩猩兩側(cè)大腦半球之間的前聯(lián)合，可使動(dòng)物變得情緒低落，術(shù)前曾表現(xiàn)的恐怖狀態(tài)亦隨之消失。人們由此設(shè)想：施行雙側(cè)額葉白質(zhì)切斷手術(shù)，有可能緩解精神病患者的激越狀態(tài)或情緒亢奮。臨床實(shí)踐的初步結(jié)果曾經(jīng)使人們感到滿意，為此A.埃加斯－莫尼茲被授予1949年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。但是此后不久人們便發(fā)現(xiàn)，所謂“標(biāo)準(zhǔn)”雙額葉白質(zhì)切斷手術(shù)存在不少缺點(diǎn)，副作用非常顯著，術(shù)后病人智能減退、意志消沉、人格改變，甚至完全喪失獨(dú)立生活能力。此外，由于最初的實(shí)踐缺乏經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥率都很高。再者，當(dāng)時(shí)手術(shù)指征過(guò)寬，一度曾被濫用，因此遭到社會(huì)的非議。20世紀(jì)50年代以后，氯丙嗪等療效顯著的抗精神藥物相繼問(wèn)世，雙額葉白質(zhì)切斷術(shù)漸被廢棄。因受當(dāng)時(shí)社會(huì)批判浪潮的影響，精神外科甚至一度被視為非人道和不合法的。1960年，奈特再度提倡精神外科療法，為減少手術(shù)合并癥，引進(jìn)了立體定向技術(shù)。其后精神外科才又在包括中國(guó)在內(nèi)的一些國(guó)家中逐步得到發(fā)展。
基本原理
精神病外科治療的基本原理是，毀損或切斷與癥狀產(chǎn)生有關(guān)的神經(jīng)聯(lián)系，亦即消除產(chǎn)生精神癥狀的神經(jīng)沖動(dòng)，因此首先需要了解神經(jīng)－精神的相關(guān)性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，大腦的邊緣系統(tǒng)和帕佩茲回路與情緒、記憶和行為等主要精神或心理活動(dòng)有關(guān)；對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌的研究，進(jìn)一步從臨床角度證明，上述的解剖結(jié)構(gòu)與精神現(xiàn)象的相關(guān)性。這已被視為精神病外科治療的理論依據(jù)。
治療手段
精神外科的主要治療手段是立體定位技術(shù)，這是一種閉合性手術(shù)體系，其特點(diǎn)是利用笛卡爾坐標(biāo)原理，設(shè)計(jì)一套能夠把手術(shù)器械送到腦內(nèi)指定部位進(jìn)行操作的導(dǎo)向系統(tǒng)，并需應(yīng)用電生理技術(shù)檢驗(yàn)靶點(diǎn)位置的準(zhǔn)確性，以便最大限度地提高療效，減少或避免對(duì)鄰近腦組織的損害。根據(jù)選擇靶點(diǎn)的不同，用于精神病治療的立體定向手術(shù)有以下幾種。
?、? 扣帶回毀損術(shù)。1962年福爾茨和懷特首先介紹，目的為阻斷或部分阻斷邊緣系統(tǒng)內(nèi)部，邊緣系統(tǒng)與布羅德曼氏3區(qū)、眶回后部、額葉相互間的纖維聯(lián)系，適用于治療抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性厭食、藥物依賴，以及有情感色彩的疼痛。中國(guó)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)對(duì)精神分裂癥的幻覺、情感和行為障礙有療效。
?、? 尾狀核下神經(jīng)束毀損術(shù)。奈特于1965年首先推薦，目的為阻斷或部分阻斷眶回－丘腦、眶回－顳葉之間的聯(lián)系，對(duì)抑郁癥和焦慮癥有療效。
?、? 杏仁核毀損術(shù)。靶點(diǎn)設(shè)在杏仁核復(fù)合體的皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核與基底外側(cè)核之間為好，目的是阻斷或部分阻斷杏仁核－海馬－邊緣系統(tǒng)、杏仁核－下丘腦側(cè)纖維－下丘腦之間的聯(lián)系。1958年納拉蒂亞斯用這種方法處理難治性爆發(fā)性攻擊行為、破壞行為及精神發(fā)育不全。雙側(cè)杏仁核毀損術(shù)后，病人可能表現(xiàn)為無(wú)饑餓感、性欲減退及創(chuàng)造能力下降等。
④ 內(nèi)囊前肢毀損術(shù)。目的在于阻斷丘腦背內(nèi)、外側(cè)核至額葉皮質(zhì)，以及尾狀核至皮質(zhì)的纖維聯(lián)系，對(duì)焦慮癥和強(qiáng)迫癥有效。
?、? 下丘腦后部毀損術(shù)。靶點(diǎn)主要選擇在下丘腦后的內(nèi)側(cè)部分，對(duì)攻擊綜合征有顯效;靶點(diǎn)選擇在下丘腦腹內(nèi)側(cè)核和乳頭體，能治療性變態(tài)和慢性酒精中毒，此外對(duì)性變態(tài)特別是同性戀和性功能亢進(jìn)者療效顯著，但有可能導(dǎo)致性功能減退。
⑥ 其他。丘腦背內(nèi)側(cè)核毀損術(shù)對(duì)多發(fā)性抽搐、穢語(yǔ)綜合征(吉爾.德.拉.圖雷特氏綜合征，兒童期起病，表現(xiàn)為慢性、肢動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌快速抽動(dòng)，不自主的發(fā)聲、言語(yǔ)障礙)的療效令人滿意，但有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。胼胝體膝部毀損術(shù)旨在阻斷雙側(cè)額葉之間纖維聯(lián)系，對(duì)以焦慮和緊張為主的精神分裂癥有良好療效。雙側(cè)額葉基底內(nèi)側(cè)毀損術(shù)的指征與胼胝體毀損術(shù)近似?！?/p>
討論
精神外科系以犧牲正常腦組織為代價(jià)換取治療效果，故曾被指責(zé)為非人道。其實(shí)通過(guò)毀損正常組織治療其他疾病不無(wú)先例，卻并未被認(rèn)為與人道主義相悖。可見造成對(duì)精神病外科治療意見分歧的真正原因在于缺乏統(tǒng)一的對(duì)療效評(píng)價(jià)的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以及它有被用于非醫(yī)療目的潛在可能性。往往出現(xiàn)以下情況：神經(jīng)外科醫(yī)生報(bào)告的結(jié)果比較樂(lè)觀，精神科醫(yī)生則持懷疑態(tài)度，甚至拒絕承認(rèn)。因此，現(xiàn)階段開展精神外科治療，需強(qiáng)調(diào)精神病醫(yī)師與神經(jīng)外科醫(yī)師密切合作，以便建立共同語(yǔ)言，制定統(tǒng)一的科學(xué)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在提倡的術(shù)前和術(shù)后的癥狀評(píng)價(jià)，均采用簡(jiǎn)明精神癥狀量表定標(biāo)(BPRS-A)及克拉維卡量表，應(yīng)用量表測(cè)評(píng)癥狀的工作亦需由精神病醫(yī)師或臨床心理學(xué)家進(jìn)行。此外，對(duì)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)需要?jiǎng)討B(tài)觀察，亦即需經(jīng)過(guò)時(shí)間的考驗(yàn)，通常至少需在術(shù)后一年以上方可進(jìn)行。
關(guān)于精神病手術(shù)治療適應(yīng)癥的選擇，1989年中國(guó)全國(guó)首屆精神外科研討會(huì)議曾作如下規(guī)定：手術(shù)對(duì)象必須是其他常用的精神病療法如心理、藥物、電休克等醫(yī)治無(wú)效的病例，或靶癥狀患者。如精神分裂癥病期5年以上，曾接受過(guò)多于三種的抗精神病藥物治療，尚無(wú)明顯精神衰退和腦萎縮的患者;經(jīng)治3年以上的慢性抑郁癥和反復(fù)發(fā)作的快速循環(huán)型躁狂抑郁癥;癥狀持續(xù)3年以上的強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥，經(jīng)各種治療未見好轉(zhuǎn)，因病情嚴(yán)重而影響工作和生活者；以及癲癇合并嚴(yán)重的精神和行為障礙者。
總之，現(xiàn)階段精神病的外科治療尚處在科學(xué)探索時(shí)期，必須審慎對(duì)待，且忌盲目使用。為發(fā)展精神外科，必須由精神病學(xué)與神經(jīng)外科的緊密配合。對(duì)待這個(gè)學(xué)科的偏見和濫用兩種態(tài)度均不可取。
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