篩竇手術(shù)
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篩骨迷路由多個(gè)小氣房組成，變異較大，且位于各鼻竇的中心，與眼眶、顱前窩僅隔一薄骨板，緊密相鄰，它體積不大而位置較深，故施行篩竇手術(shù)，若不諳解剖，盲目粗魯，則有相當(dāng)?shù)睦щy和危險(xiǎn)性；但另一方面，由于慢性化膿性篩竇炎是一種常見(jiàn)、多發(fā)病，篩竇病變不徹底清除，常常成為妨礙其他鼻竇炎癥治愈及造成鼻息肉屢發(fā)的重要因素之一，因此篩竇開(kāi)放或切除手術(shù)又有其必要性，是耳鼻喉科臨床醫(yī)師應(yīng)該掌握的手術(shù)，如果做到認(rèn)真對(duì)待、謹(jǐn)慎小心、記住要領(lǐng)、隨機(jī)應(yīng)變，則也能達(dá)到熟能生巧、得心應(yīng)手。篩竇切除手術(shù)的途徑有鼻內(nèi)、鼻外及經(jīng)上頜竇三種，現(xiàn)分述如下：
一、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)
1.慢性篩竇炎或慢性全鼻竇炎，中鼻道引流不暢，經(jīng)非手術(shù)療法處理，癥狀不消，長(zhǎng)久不愈者。
2.多發(fā)性鼻息肉，手術(shù)摘除后多次復(fù)發(fā)者。
4.用來(lái)為額竇、蝶竇、垂體手術(shù)開(kāi)辟手術(shù)途徑。
5.用作提高某些原因不明的球后視神經(jīng)炎患者視力的治療手段。
手術(shù)器械
除一般性手術(shù)器械和鼻內(nèi)手術(shù)器械外，還需要一整套篩竇鉗和篩竇刮匙，鼻外篩竇手術(shù)尚需皮膚拉鉤、乳突拉鉤、甲狀腺拉鉤、小號(hào)剝離子、咬骨鉗、圓鑿等。
1.詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是既往手術(shù)情況，并作鼻竇X線攝片或CT檢查，了解篩竇發(fā)育及病變程度，供手術(shù)時(shí)參考，以減少盲目性。
2.修剪鼻毛。
3.做局部麻醉藥的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。
先用浸有1%丁卡因加1‰外用腎上腺素的棉片作鼻腔粘膜表面麻醉，置留時(shí)間15～20min。如鼻腔內(nèi)充滿息肉，可采取仰臥低頭位分次滴入適量藥液。在初步摘除鼻息肉后，取1%普魯卡因20ml（內(nèi)加注射用腎上腺素4滴），用7號(hào)長(zhǎng)針頭分別注射于鼻丘、中鼻道及中鼻甲后端，以提高麻醉效果，減少術(shù)中出血。注藥前勿忘抽回血。
手術(shù)方法
1.坐位或半臥位，頭部不可過(guò)于后仰（），手術(shù)范圍局限在雙側(cè)眼內(nèi)眥邊線以下、內(nèi)眥垂直線之內(nèi)，中鼻甲附著部之外。
2.如有鼻息肉，先按鼻息肉手術(shù)常規(guī)，將其大致摘盡。用浸有外用腎上腺素的棉片或紗條止血，并可使中鼻甲縮小，中鼻道充分暴露。
3.以直頭的篩竇咬鉗咬破篩泡壁，即進(jìn)入前組篩竇（）。因此處骨壁較薄，進(jìn)入相對(duì)容易。一般打開(kāi)篩房后會(huì)有粘膿性分泌物溢出，或串珠狀小息肉隨之拉出，深部可見(jiàn)開(kāi)放的篩竇小房，循此缺口向外、下、后方逐步擴(kuò)大，咬除后組篩竇小房及清除腔內(nèi)病變組織，直至蝶竇前壁（此時(shí)鉗子伸入深度為7.5～8cm）；換翹頭篩竇咬鉗，后前、上、外方繼續(xù)咬除前組篩竇小房。在篩竇切除基本完成后，用不同彎度的刮匙，將術(shù)腔內(nèi)殘留的粘膜及骨間隔刮去，使腔寬暢、光滑、平整。亦可先用刮匙自鼻丘部，刃口向外徐徐加壓，壓破骨壁進(jìn)入篩房，自前向后逐步刮除篩竇（），再配合用咬鉗修去殘留組織及骨片。如中鼻甲息肉變明顯，影響篩泡區(qū)暴露，可先適當(dāng)切除中鼻甲前端，以方便手術(shù)進(jìn)行。如果手術(shù)完成較徹底，充分止血后，應(yīng)在中鼻甲外側(cè)出現(xiàn)一尖端向前、底在后，扁狹的錐體形骨性空腔，骨壁光滑而呈乳白色。
4.對(duì)伴有慢性額竇炎、額竇引流不暢，經(jīng)常出現(xiàn)前額部脹痛癥狀者，在篩竇切除后，為同時(shí)改善額竇引流，可用刮匙刃緣向前下方沿鼻額管將其刮大，或用額竇銼緊貼前壁銼大之（）。
5.如合并慢性蝶竇炎，必要時(shí)可以用蝶竇咬骨鉗擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口（），以利引流；如見(jiàn)蝶竇內(nèi)存在病變組織，則予以清除。
6.術(shù)腔用金霉素油膏紗條或碘仿紗條堵塞，以防術(shù)后出血；但對(duì)切除較徹底、術(shù)中出血不多，且手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)腔光滑、未見(jiàn)活動(dòng)性出血者，也可不加堵塞，或僅填以明膠海綿，一般也不會(huì)發(fā)生出血，而病人術(shù)后感覺(jué)要舒服得多。
注意事項(xiàng)
⑴熟諳解剖。對(duì)篩竇的“危險(xiǎn)區(qū)”、手術(shù)保持范圍以及從前鼻孔到篩竇各部位的測(cè)量數(shù)據(jù)等都要牢記在心，陫注意咬鉗或刮匙伸入的深度，尤其對(duì)多次接受手術(shù)的患者，往往中鼻甲已被切除，鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)欠清，此時(shí)注意器械深度、頭位、篩竇外部定位標(biāo)志等更顯得重要，鉗子不得貿(mào)然深入。但是對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)也不能看得太死，還須按照個(gè)體差異及實(shí)際情況靈活掌握，使手術(shù)既安全又徹底。
⑵切忌盲目。整個(gè)手術(shù)應(yīng)在充足的光線下明視操作，術(shù)野不清、結(jié)構(gòu)不明時(shí)，不要任意進(jìn)行刮、咬。當(dāng)術(shù)中因出血較多影響視野時(shí)，可用吸引器隨時(shí)將血液吸去，也可用浸有外用腎上腺素的棉片或紗條置留片刻，待出血止后繼續(xù)手術(shù)。為節(jié)省時(shí)間，可雙側(cè)交替進(jìn)行操作。
⑶注意手法。無(wú)論是用篩竇咬鉗還是刮匙，動(dòng)作都要輕巧，宜順勢(shì)而行，不可用力過(guò)猛。鉗咬時(shí)鉗子頭部勿用力頂壓，而是采取像刮匙取樣的動(dòng)作。當(dāng)刮匙刮到篩竇紙板時(shí)，細(xì)心體會(huì)能感到器械壓在一片有彈性的硬薄板上的感覺(jué)，這時(shí)若用力過(guò)度，紙板就會(huì)被捅破。鉗子或刮匙放入的方向應(yīng)和中鼻甲保持平行，刮匙用力的方向應(yīng)向下、向前、向內(nèi)，避免向上、向外。擴(kuò)大鼻額管時(shí)，刮匙或銼的用力方向只能向前、下方，切勿向后、上方。處理蝶竇前外上角時(shí)，要特別小心。
⑷觀察反應(yīng)。當(dāng)器械伸入已有相當(dāng)深度，而操作時(shí)病人主訴術(shù)側(cè)眼球有輕微疼痛或頭前部疼痛，這往往是手術(shù)接近紙板或篩板的信號(hào)；若影響到視力、眼球活動(dòng)，或鉗取出脂肪組織時(shí)，更須立刻中止手術(shù)，作眼部檢查，進(jìn)一步確定原因，及時(shí)采取必要措施。
⑸適可而止。當(dāng)打開(kāi)篩房，見(jiàn)竇內(nèi)粘膜光滑，無(wú)明顯水腫、息肉或積膿，則沒(méi)有必要將篩竇全部徹底切除；如遇因出血難以控制，術(shù)野不清楚，一時(shí)不能確定是篩房，或病人合作差等情況，寧可分次手術(shù)，而不要勉強(qiáng)冒進(jìn)。
2.術(shù)中盡量保留中鼻甲，作為手術(shù)時(shí)的標(biāo)志，又可起到保護(hù)篩板的作用。如不影響引流，則完成篩竇切除后，也不必將其切除；如息肉肥大明顯，妨礙引流，可放在最后作部分切除，但一般仍宜保留其附著部約0.5cm寬度，以作再次手術(shù)時(shí)的標(biāo)志。去除中鼻甲可用中甲剪刀、圈套器，殘留的粘膜或骨片用篩竇咬鉗或咬骨鉗，不要用息肉鉗強(qiáng)行撕下。
術(shù)后處理
1.鼻腔堵塞紗條者，術(shù)后第2d開(kāi)始鼻內(nèi)滴石蠟油，24～28h抽紗條，如較易出血者，可分次抽除。未填紗條者，鼻孔口塞以消毒干棉球，如棉球被滲血污染，應(yīng)隨時(shí)更換；以呋喃西林麻黃素滴鼻，并注意出血情況，如出血量較多，應(yīng)及時(shí)處理。
2.禁止用力擤鼻，注意有無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生的征象。
3.常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。
4.去凈堵塞物后，1～2周內(nèi)每日清理術(shù)腔，可用浸有地塞米松、林可霉素、新福林混合液的棉片貼敷、收斂，如有水腫樣肉芽或血塊、干痂凝結(jié)，隨時(shí)去除之。出院后仍應(yīng)門診隨訪，予以清理，并配合中、西藥物積極控制鼻竇炎，可減少?gòu)?fù)發(fā)。
5.如鼻腔干燥、多干痂，可用復(fù)方薄荷油滴鼻，或用抗生素藥物、溶菌酶等噴霧或蒸汽吸入。
二、鼻外篩竇切除術(shù)
適應(yīng)癥
1.慢性篩竇炎急性發(fā)作，引起眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥，或向外潰破形成瘺管。
3.篩竇異物。
術(shù)前準(zhǔn)備
同鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)。
麻醉
局部以1%普魯卡因加適量腎上腺素作切口、皮下及骨膜下浸潤(rùn)麻醉，針頭沿骨壁適當(dāng)向眶內(nèi)深入。鼻粘膜表面麻醉同鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)，并輔以基礎(chǔ)麻醉；亦可采用全麻。
手術(shù)方法
1.患者仰臥，眼內(nèi)涂以抗生素軟膏保護(hù)角膜，局部妥善消毒后，將術(shù)側(cè)上下眼瞼縫合一針。
2.自眉端下方距內(nèi)眥約0.5cm開(kāi)始，向下作長(zhǎng)約3cm的弧形切口（），深達(dá)骨質(zhì)。
3.用小號(hào)剝離器沿骨膜下分離淚囊，內(nèi)眥韌帶及上斜肌滑車，使淚囊游離。置拉鉤或自動(dòng)張開(kāi)器，將內(nèi)眥韌帶等連同眼球一起牽向外側(cè)，暴露鼻骨、上頜骨額突、淚骨及篩骨紙板，遇篩動(dòng)脈結(jié)扎之，如結(jié)扎困難，可用雙極電凝器燒傷。
4.用小號(hào)骨鑿自淚囊窩后方鑿入篩竇（）。用咬骨鉗擴(kuò)大手術(shù)野，可包括部分上頜骨額突，額骨鼻部及篩骨紙板前部，則前篩房大部可獲暴露，如篩骨紙板已有穿破，可用小咬骨鉗或刮匙將瘺口擴(kuò)大，再使用咬骨鉗。
5.用刮匙或篩竇咬鉗自前向后清除病變篩房（），直至全部篩竇切除呈一空腔。術(shù)中以吸引器隨時(shí)吸去血液，以保持本野清晰。根據(jù)情況，決定中鼻甲切除或保留；中鼻道粘膜可切開(kāi)后翻入篩竇腔或切除，使術(shù)腔與鼻腔相通。檢查無(wú)活動(dòng)出血及骨片、異物殘留后，竇腔及鼻腔內(nèi)填入抗生素軟膏紗條壓迫止血，紗條一端自前鼻孔引出。如出血不多，止血較徹底，亦可僅填明膠海綿。
6.分兩層縫合切口，拆去眼瞼縫線，適當(dāng)加壓包扎。
注意事項(xiàng)
剝離時(shí)應(yīng)多加小心，不要?jiǎng)兤?a href="/w/%E7%9C%B6%E9%AA%A8%E8%86%9C" title="眶骨膜">眶骨膜，以免術(shù)后繼發(fā)眶內(nèi)感染。也不要?jiǎng)兤茰I囊，及離斷內(nèi)眥韌帶和上斜肌滑車。向后分離勿太深（篩后孔離視神經(jīng)距離僅0.6～1cm），牽拉眼球力量要適當(dāng)，注意保護(hù)眼球和視神經(jīng)。篩竇紙板宜盡量保留。
術(shù)后處理術(shù)后次日更換包扎敷料，注意切口及眼部情況。5～6d拆線。余與鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)相同。
三、經(jīng)上頜竇篩竇切除術(shù)
見(jiàn)“鼻顯微手術(shù)”。
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