神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)/震顫

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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)

運(yùn)動(dòng)障礙
- 不自主運(yùn)動(dòng)
  - 不自主運(yùn)動(dòng)鑒別診斷

（一）靜止性震顫（static tremor）在肌肉完全松馳的情況下，即安靜狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫叫靜止性震顫。這種震顫于睡眠時(shí)消失，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失。震顫節(jié)律為4～6次/秒，比較有節(jié)律。靜止性震顫見于中腦被蓋近結(jié)合臂交叉部位病變。

1.震顫麻痹（paralysis agitans）:或稱帕金森氏綜合征（parkinson's syndrome）震顫麻痹患者的靜止性震顫常幅度較小，有節(jié)律（4～6次/秒）。一般情況下震顫發(fā)后的順序是先在一側(cè)，其次是同側(cè)下肢，再次是另一側(cè)上肢而波及到下肢。下頜、口唇、舌和頭部均最后受累。上肢震顫常比下肢重。手指的節(jié)律性震顫形成所謂：“搓丸樣動(dòng)作”、在本病早期，震顫僅于肢體的靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)，作隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失，情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)完全停止。伴有肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少。

靜止性震顫是本病的特征之一，但當(dāng)此病的進(jìn)展期，其無論靜止時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)震顫，則震顫往往在上午重，清晨輕，睡眠時(shí)消失。并有既往病史和相應(yīng)的狀態(tài)，如腦炎后Parkinsson綜合征過去有腦炎病史常見有動(dòng)眼危象，皮脂溢出及流涎增多。

2.老年性震顫（senile termor）:發(fā)生于老年人，震顫常見于靜止時(shí)。其頻率、幅度與Parkinson綜合征類同。震顫以頭、下頜與唇部多見，呈點(diǎn)頭狀或左右側(cè)向震顫。但無肌張力增強(qiáng)及運(yùn)動(dòng)減少。

3.主動(dòng)肌與拮抗肌交互性節(jié)律收縮，當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)或保持某種姿勢(shì)時(shí)震顫極為強(qiáng)烈，在極為嚴(yán)重的情況下肌張力增高與不隨意運(yùn)動(dòng)合并出現(xiàn)，呈一種復(fù)雜的異常運(yùn)動(dòng)。在靜止?fàn)顩r下兩側(cè)肢體呈現(xiàn)規(guī)則的節(jié)律性震顫，速度較快，振幅大小不等，甚至整個(gè)身體都在動(dòng)。除靜止震顫外，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)也出現(xiàn)震顫，而且在運(yùn)動(dòng)時(shí)震顫的速度、振幅都增加，波及全上肢。如在靜止時(shí)手即有震顫，速度快，可達(dá)140次/分，當(dāng)作指鼻試驗(yàn)時(shí)，引起手的劇烈震顫，甚至無法觸及鼻部。伴錐體外系癥狀和Kayser—Flelscher環(huán)。

（二）意向性震顫（intentional tremor）出現(xiàn)于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，故又稱動(dòng)作性震顫。常在肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)或開始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)?？爝_(dá)到目標(biāo)時(shí)為明顯。主要見于小腦及其傳出通路的病變，如小腦腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化、彌漫性軸周性腦炎、播散性腦脊髓炎等。與靜止性震顫相比，呈無節(jié)律、振幅大、受情緒影響而增強(qiáng)。

1.小腦疾患:小腦病變時(shí)主要為意向震顫，系齒狀核或發(fā)自齒狀核通路病變所致。靜止時(shí)不出現(xiàn)震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)震顫速度不快，但振幅粗大，不規(guī)則。如作鼻試驗(yàn)或舉杯時(shí)，震顫大為明顯。伴有運(yùn)動(dòng)障礙。

2.多發(fā)性硬化（multiple sclerosis）:本病以小腦性意向性震顫為多，常為意向性震顫和姿勢(shì)性震顫合并出現(xiàn)。患者在靜止時(shí)不出現(xiàn)震顫，而當(dāng)坐位或立位時(shí)頭現(xiàn)軀干前后搖動(dòng)，振幅開始小，以后逐漸增大，結(jié)合反復(fù)發(fā)作的腦、脊髓和視神經(jīng)受損的特征可考慮診斷。

（三）姿勢(shì)性震顫（postural trema）　為身體受累部分主動(dòng)的保持某種姿時(shí)出現(xiàn)的震顫。即在靜止?fàn)顟B(tài)下不出現(xiàn)，只有當(dāng)患者身體處于某種姿勢(shì)的情況下才出現(xiàn)震顫。臨床上常見疾病有：

1.特發(fā)性震顫（idiopathic trema）:起病早且常有震顫家族史。姿勢(shì)性震顫為本病的唯一癥狀。往往見于手部，影響精細(xì)動(dòng)作、書寫和用匙筷進(jìn)食。其次為頭部，表現(xiàn)為細(xì)小的點(diǎn)頭或搖頭動(dòng)作?；颊咂脚e上肢時(shí)，可見雙側(cè)指部和腕部的5～8次/秒震顫，振幅不定，在精神緊張時(shí)加劇。本病既無肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)減少，又無肌張力低下、共濟(jì)失調(diào)、眼震和醉漢步態(tài)等癥狀易與震顫麻痹和小腦疾患相鑒別。

2.撲翼震顫:主要特點(diǎn)產(chǎn)姿勢(shì)性震顫。在靜止與睡眠時(shí)消失，精神興奮時(shí)增強(qiáng)。當(dāng)患者兩上肢前伸，和腕部伸直維持一定姿位時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，而后腕關(guān)節(jié)可迅速伸直至原來的位置，這樣反復(fù)的腕關(guān)節(jié)屈曲及伸直，狀如撲翼。這種震顫以不規(guī)則、無節(jié)律、振幅經(jīng)常有變化為特征。主要見于全身性代謝疾病，如肝昏迷、尿毒癥、慢性肺功能不全、低血鉀、心力衰竭時(shí)的紅細(xì)胞增多癥、脂肪痢、Whipple病及低血鎂癥。系中樞神經(jīng)系統(tǒng)反復(fù)抑制和興奮肌張力所致。

3.中毒和感染性震顫:各種藥物和酒精、鋰、鉛、磷、鎂、汞、一氧化碳等中毒以及各種感染（如傷寒、水痘、天花）均可發(fā)生姿勢(shì)性震顫。如酒精中毒時(shí)的這種震顫于靜止時(shí)不明顯，當(dāng)上肢前伸手指分開并保持此姿勢(shì)時(shí)震顫明顯，以震動(dòng)性震顫為其特征。如發(fā)生于手指，進(jìn)而波及舌、面肌和鼻翼肌。在笑和說話時(shí)可以見到細(xì)小的震顫。汞中毒引起的震顫，呈中等節(jié)律震顫，靜止時(shí)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)更突出，越近目的地進(jìn)震顫越強(qiáng)。即靜止性震顫與姿勢(shì)性震顫混合出現(xiàn)，當(dāng)疲勞與精神興奮時(shí)增強(qiáng)。

（四）混合性震顫同時(shí)具有上述兩種或兩種以上的震顫稱混合性震顫，如小腦病變、肝豆?fàn)詈俗冃钥珊喜l(fā)生靜止性、姿勢(shì)性及意向性震顫。癔癥性震顫表現(xiàn)為多變不規(guī)則的震顫，震顫大小不一。靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)都存在。有明顯的精神因素，常伴有其他癔癥性癥狀，分散病人注意時(shí)震顫緩解，集中注意于病變部位時(shí)震顫增強(qiáng)。